demande expresse

DEMANDE EXPRESSE
Utilisation d’un nom d’usage
No 12046*01
à adresser à chaque organisme concerné (branches maladie, vieillesse, famille et recouvrement)
Circulaires du Premier Ministre du 26-6-86 et 4-11-87
SÉCURITÉ
SOCIALE
DEMANDEUR
NOM PATRONYMIQUE :
PRÉNOM(S) :
(nom de naissance)
NOM DU CONJOINT :
(s’il y a lieu)
No D’IMMATRICULATION :
No Sécurité sociale, No allocataire ou autre No, par ex. No SIRET pour les employeurs et travailleurs indépendants).
ADRESSE
code postal
SITUATION DE FAMILLE
CÉLIBATAIRE
MARIÉ(E)
DIVORCÉ(E)
VEUF(VE)
Je déclare choisir, à titre d’usage, le nom suivant :
NOM D’USAGE RETENU PAR LE DEMANDEUR :
Je demande que toute correspondance me soit adressée à ce nom.
GRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 -
FOC00900471 - page1
Fait à :
le :
Signature du Demandeur :
La loi No 78-17 du 6 janvier 1978, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification,
pour les données vous concernant, auprès de notre organisme.
La loi punit de peines sévères quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations.
S. 9104a
NOTICE D’INFORMATION
No 50559#02
Le nom de tout citoyen français est le nom de naissance ou nom patronymique. Ce nom DOIT OBLIGATOIREMENT
figurer dans tous les documents administratifs.
Cependant, conformément aux dispositions contenues dans les circulaires du Premier Ministre du 26 juin 1986
et 4 novembre 1987, vous avez la possibilité de demander aux services administratifs de vous adresser les
correspondances sous le nom d’usage choisi.
IMPORTANT : Vous devez choisir un seul et même nom d’usage pour toutes les administrations et services
dont vous dépendez.
COMMENT ÉTABLIR ET OU ADRESSER V OTRE DEMANDE ?
Établissez une seule demande par organisme de Sécurité sociale concerné. Adressez-la à chaque organisme
accompagnée des pièces justificatives énumérées ci-dessous:
NATURE DU NOM D’USAGE CHOISI PAR LE DEMANDEUR
Demandeur :
Nom du conjoint
Nom du conjoint décédé
Nom d’usage du conjoint
Nom d’usage du conjoint
décédé
EXTRAIT
D’ACTE
DE
NAISSANCE portant mention de tous les mariages
ou copie lisible du livret de
famille régulièrement tenu
à jour.
UN
DES
DOCUMENTS
CI-CONTRE + EXTRAIT
D’ACTE DE NAISSANCE
du conjoint, indiquant la
filiation ou copie
lisible du livret de famille
régulièrement tenu à
jour.
Nom
de l’ex-conjoint
Nom du parent :
Personne majeure
ou
mineure
Personne mariée
ou
veuve
régulièrement tenu
à jour.
GRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 -
FOC00900471 - PAGE2
Femme divorcée
Autorisation ÉCRITE de
l’ex-mari ou DÉCISION
prononçant le divorce
pour rupture de la vie
commune à la demande
du mari, ou DÉCISION
ayant accordé à la femme
le droit d’user du NOM de
son EX-MARI.
EXTRAIT D’ACTE
DE NAISSANCE
avec
indication de la
FILIATION
ou
copie lisible du livret
de famille
S 9104a