If^fCL A Institution de Gestion Sociale des Armées

If^f CL A
Institution de Gestion Sociale des Armées
Antenne régionale Ile France Nord Est
24 av.
iv. Prieur de la Côte d'Or 94117 ARCUEIL CEI
CEDEX
Tel 01 79 86 66 50 - Télécopie 01 79 86 66 81
Centre de loisirs IGeSA Jean Allély
Route des docks 78000 VERSAILLES
Tel 01 39 67 22 98
Accueil de Loisirs Sans Hébergement de Versailles Satory
AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE
Autorisation n° 1*
LE DROIT A L'IMAGE
Je soussigné M ou Mme
responsable légal de l'enfant
Dans le cadre de la loi sur le droit à l'image, j'autorise la publication de l'image de mon enfant pour : la
brochure et le portail internet IGESA. L'IGESA s'interdisant toute utilisation commerciale de ces images.
Autorisation n° 2*
DECHARGE DE RESPONSABILITE N° 1 :
Je soussigné M ou Mme
L'autorise à quitter l'ALSH
responsable légal de l'enfant
non accompagné et décharge de toutes responsabilités l'IGESA
Autorisation n° 3*
DECHARGE DE RESPONSABILITE N° 2 :
Autorise la ou les personnes désignées ci-dessous à venir chercher mon enfant :
NOM
NOM
NOM
NOM
NOM
Fait à ..
PRENOM
DATE DE NAISSANCE :
N° TEL :
PRENOM
DATE DE NAISSANCE :
N° TEL :
PRENOM
DATE DE NAISSANCE :
N° TEL :
PRENOM
DATE DE NAISSANCE :
N° TEL :
PRENOM
DATE DE NAISSANCE :
N° TEL :
Les personnes habilitées à venir chercher l'enfant devront présenter
une pièce d'identité avec photo.
...le...
Signature du responsable légal
(faire précéder de la mention « lu et approuvé»)
RAYER LA OU LES AUTORISATIONS INUTILES
Siège social : adresse postale : 24 av. Prieur de la Côte d'Or 94117 ARCUEIL CEDEX
Accès visiteurs : 16bis av. Prieur de la Côte d'Or 94110 ARCUEIL
www.igesa.fr
INSEE : 989 75 107 0 576 / SIRET : 180 090 060 02506 / APE : 8899B