Spring Rally 2015 - Porsche Club CMS

Spring Rally
03/05/2015
Bulletin d’inscription - Inschrijvingsformulier:
Porsche Club of Belgium
Fax : 02/37.17.917
A REMPLIR EN LETTRES MAJUSCULES S.V.P.
IN HOOFDLETTERS INVULLEN A.U.B
Nom & Prénom :
……………………………………………………………………………………………
Naam & Voornaam :
Nom & Prén. accompagnant :
……………………………………………………………………………………………
Naam & Voorn. 2de pers. :
Adresse/Adres
…………………………………….……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
Téléphone / Telefoon :
…………………………………………………………………………………………….
Téléfax / Telefax :
…………………………………………………………………………………………….
GSM :
E-mail :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Porsche modèle / Porsche model :
……………………………………………………………………………………………..
Année / Jaar :
……………………………………………………………………………………………..
Je fais donc un virement de ……. X 185 €€/voiture (2pers.) ou 135€€/voiture (1 pers) avant le 20
mars 2015 au compte 433-7019051-59 du PCB avec communication : NOM + Spring Rally 2015. Pour
non membres + 45 €€ par voiture
Ik stort …… X 185 €€ /wagen (2 pers.) of 135 €€/wagen (1 pers.)vóór 20 maart 2015 op rekening
433-7019051-59 van de PCB met mededeling : NAAM + Spring Rally 2015. Voor niet-leden : + 45€€
per wagen.
Date & Signature / Datum & handtekening : ……………………………………………………………..
Porsche Club of Belgium : Grote Baan 395 Grand Route - 1620 DROGENBOS Tel : 02/37.17.910 - Fax
: 02/37.17.917 - email : [email protected]