Traumatismes des doigts longs

Conférence d’Enseignement :
Traumatismes des doigts longs en
pratique sportive
Didier FONTES (Paris), Bruno LUSSIEZ (Nice)
Préambule
n 
Reste-t-il des problèmes
dans le diagnostic et le
traitement des lésions
digitales en pratique
sportive en 2006 ?
OUI
Exemple : Brett Backwell
(Glenelg club de football australien)
ayant préféré une amputation de
son 4ème doigt à une
arthrodèse (séquelle de fracture
phalangienne)
Épidémiologie : sports de compétition
Centre de préparation olympique de
Colorado Spring
8311 traumatismes sur 35 sports
Doigts = 8,77%
Boxe 31,3% Hand Ball 18,2%
Volley 11,2% Luttes 11,2%
Fractures Hand 15% Boxe 14% Hockey 13%
Luxations Volley 27% Hand 19% Basket 18%
Entorses Judo 18% Luttes 15% Volley 14%
Épidémiologie : sports de loisir
n 
n 
n 
n 
n 
En France 382 000 accidents par an sont liés au sport
Membre supérieur = atteint dans > 40% des accidents
du sport
25% des traumatismes de la main surviennent lors des
loisirs
Le sport représente 15% des traumatismes de la main
Judo : 10% des traumatismes concernent les doigts
Rugby : localisation lésionnelle
60%
52%
50%
Lower limb
Head
Upper limb
Neck
Trunk
Back
40%
30%
20%
10%
0%
22%
15%
6%
5%
3%
Traumatismes du Membre
supérieur au Rugby
60%
54%
50%
40%
30%
20%
18%
15%
7%
6%
10%
ng
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s
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H
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W
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bo
El
Fi
Sh
ou
ld
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0%
Lésions selon leur gravité
n 
Lésions mineures :
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Lésions de gravité moyenne :
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n 
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n 
n 
Fractures diaphysaires des phalanges
Entorses IPP
Mallet fingers
Boutonnières post-traumatiques
Entorses et Luxations MP
Luxations IPP
Rupture des poulies ou dossière
Jersey fingers
Lésions majeures :
n 
n 
Luxations-fractures IPP
Ring fingers
Fractures diaphysaires des phalanges
n 
n 
Non déplacées : immobilisation en
position intrinsèque plus pendant 3
semaines puis par syndactylie 3
semaines supplémentaires
Déplacées :
n 
Réduction + ostéosynthèse (plaque
latérale vissée: meilleure rigidité en
flexion et torsion)
n 
n 
Immobilisation complémentaire 3
semaines, rééducation
Problèmes séquellaires :
n 
n 
Anomalies rotationnelles
Enraidissement
Entorses des articulations IPP
n 
n 
Fréquentes dans les sports
de contact ou de ballon ( judo,
volley, rugby, basket, hand
ball, lutte…)
Attention : toujours rechercher
une instabilité latérale ou
palmaire (anesthésie locale si
besoin)
Entorses des articulations IPP
n 
Traitement orthopédique :
n 
n 
n 
n 
PP isolée = attelle « IPP
stop »
PP + ligt collatéral = attelle
IPP en extension quelques
jours puis syndactylie (du côté
du LC atteint) / 3 semaines
Si instabilité majeure ou
incarcération: réparation
chirurgicale
Prophylaxie : syndactylie dans
les sports de contact
Doigts en maillet
n 
n 
n 
Mécanisme = hyper-extension
contrariée sur IPD en flexion ou
impaction axiale
Diagnostic clinique
Radiographie systématique :
n 
n 
Arrachement osseux
Subluxation palmaire
Épidémiologie du mallet finger
n 
n 
n 
n 
2 Hommes / 1 Femme
Main dominante (50-60%)
Fractures chez le jeune
(moyenne 23 ans)
Ruptures tendineuses
majoritaires au delà de 40 ans
Majeur: 33,4%
Index: 8,3%
Annulaire: 27,5%
Pouce: 1,8%
Auriculaire: 28,8%
Revue biblio C. Dumontier
Mallet-finger : lésions osseuses
n 
n 
Avulsion phalangienne
ostéo-tendineuse (6-30%)
Fracture articulaire
emportant l’insertion
tendineuse (30-40%)
Evolution naturelle du mallet finger
n 
n 
n 
Gêne esthétique et
fonctionnelle (prise du
ballon, doigt qui
accroche)
Enraidissement de l’IPD
Déformation du doigt en
col de cygne
=> Nécessité d’un
traitement adapté
Quel traitement ?
Lésions tendineuses
pures vues avant 2
mois :
=> Attelle en extension
conservée jour et nuit
6 semaines puis la nuit
1 mois supplémentaire
n 
Quel traitement en cas de fracture ?
n 
n 
n 
Le même le plus souvent
induisant un remodelé osseux
surprenant
Éviter l’hyper-extension
source de subluxation
antérieure et de souffrance
cutanée (Rx contrôle dans attelle)
Brochages si subluxation,
écart > 2 mm ou fragment >
1/3 de la surface articulaire
Quels résultats ?
n 
50 à 80 % de bons résultats
seulement
n 
n 
n 
Par manque de compliance des
patients
Abandon précoce des orthèses
(macération)
Extension complète : chez
seulement 40-70% des patients (pas
de rééducation)
n 
Gain de 10-15° d’extension
entre le 4ème et le 6ème mois
Boutonnière post-traumatique
n 
n 
n 
n 
n 
Désinsertion du tendon
médian sur P2
Extension IPP contrariée
Luxation palmaire IPP
Diagnostic clinique
Rx systématique
Insertion de la
bandelette
médiane
de l’ECD sur P2
bandelettes
Union
latérales ECD
=> insertion distale
ECD sur P3
cf. Netter
Boutonnière post-traumatique :
traitement
n 
n 
Orthèse d’extension IPP
(IPD libre) 6 semaine + 2
semaines la nuit
Traitement chirurgical en
cas d’incarcération ou si
lésions associées
(luxation) + orthèse 6
semaines
Entorses MP doigts longs
n 
Atteinte de l’index et
auriculaire (équitation,
escrime, haltérophilie …)
Traitement aigu =
immobilisation 21 j puis
strapping 21 j
ou réinsertion en cas
d’incarcération
n  Instabilité chronique =
ligamentoplastie
n 
Luxations MP doigts longs
n 
n 
n 
Mécanisme = hyper-extension
forcée (rugby, gymnastique, lutte)
Type = luxation dorsale +/latérale
Réduction difficile (risque
d’interpositions)
=> Ne pas tirer mais repousser
la base de P1
Echec : réduction chirurgicale
Luxations IPP des doigts longs
n 
Diagnostic clinique sur
le terrain :
n  Doigt déformé au
niveau de l’IPP
n  Rechercher une plaie
associée (luxation
exposée)
n  Analyser la
déformation avant
toute manipulation
n  Troubles vasculaires
Attitude pratique sur le terrain
n 
n 
n 
n 
n 
« Photographier » la
déformation initiale
Réduire la Luxation à
chaud (pousser / base)
Si difficilement réductible
=> structure spécialisée si
possible ou réduction
sous AL
Vérifier la stabilité
Radio systématique
Diagnostic lésionnel
n 
n 
Anatomie IPP :
n  Plaque palmaire
n  Ligaments collatéraux
n  Extenseur médian
Position de P2 // P1
n  En AR = luxation
dorsale
n  En AV = luxation
palmaire
n  Latéralement = luxation
irrégulière latérale
Luxations dorsales
n 
n 
n 
n 
Les plus fréquentes et les
plus bénignes
Mécanisme
d’hyperextension +
contrainte axiale +/rotationnelle
Rupture distale de la plaque
palmaire +/- fracture de la
base de P2
Lésions collatérales
fréquemment associées
Luxations dorsales
n 
n 
n 
Réduction par pression sur la
base de P2 + traction axiale
Tester la stabilité
réductionnelle
Vérifier l’absence
d’interposition justifiant une
intervention chirurgicale
Bilan radiographique
systématique
Luxations dorsales
n 
n 
n 
n 
n 
Immobilisation de courte
durée
n  En extension de l’IPP
n  Relayée par une
syndactylisation
Reprise précoce selon
stabilité et douleur
Rééducation
Grosse IPP résiduelle
Rare instabilité chronique
Luxations palmaires
n 
3 types de Luxation :
n 
n 
n 
n 
Palmaire pure
Palmo-latérale
Rotationnelle
Mécanisme :
n 
n 
Varus ou valgus
Poussée palmaire
Luxations palmaires
n 
Anatomie lésionnelle
n 
n 
n 
n 
Ligament collatéral
Tendon extenseur
médian
Prolongement lésionnel
à la plaque palmaire
Fréquentes
incarcérations
Luxations palmaires
n 
n 
n 
n 
Tentative de réduction
fermée immédiate
Testing de la stabilité
post-réductionnelle
Résistance à l’extension
active IPP (boutonnière)
Incarcérations fréquentes
Luxations palmaires
n 
Traitement chirurgical :
Systématique en cas
d’incarcération
n  Préféré chez le sportif de
Haut Niveau
Modalités :
n  Suture LC et bandelette
médiane
n  Immobilisation stricte en
extension 3 semaines puis
relais + 3 sem
Rééducation, orthèses
Reprise différée du sport
n 
n 
n 
n 
Ruptures des poulies digitales
n 
n 
n 
Sports de grimpe
Poulie atteinte = A2
Répétition de gestes identiques
(Pathologie micro-traumatique et de
surcharge)
n 
n 
Niveau de plus en plus élevé (9+)
Prises spécifiques
Tendu
Crochet
Arqué
Position arquée
P
2
F. MOUTET
A4
A2
P
1
M
F
!
Diagnostic clinique et
radiographique
n 
n 
n 
n 
Douleur palmaire au niveau
de P1 (70% des cas)
+/- irradiations latérales
Claquement (75% des cas)
souvent audible à plusieurs
mètres !
Palpation d’une « corde
d’arc » en position arquée
Bilan paraclinique :
n  Echographie
n  IRM
n  Scanner dynamique
La choix thérapeutique
F. Moutet (Grenoble)
Corde d ’arc ?
Oui
Doute
Non
Scanner-IRM
(échographie)
Oui
Chirurgie
Non
Orthèse
Le traitement conservateur
n 
n 
Repos complet 45 jours !
Avec bague rigide de protection
Le traitement chirurgical
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n 
n 
n 
n 
n 
n 
Reconnaissance de la lésion et
de son étendue (A2 +/- A3)
Excision de la zone cicatricielle
Reconstruction (avec le LADC)
Protection (45 jours)
Rééducation (45 jours)
Bague de protection
Reprise (progressive)
Total = 3 mois !!!
Rupture des dossières
n 
n 
n 
n 
Appareil de stabilisation de
l’appareil extenseur au dos de la
MP
Dossière externe de l’index et du
médius, interne de l’annulaire et de
l’auriculaire
Luxation tendineuse
Traitement chirurgical
Jersey - Finger
n 
n 
n 
n 
Rugby, judo, voile …(3ème, 4éme doigts)
= arrachement FCP sur P3
Clinique évocatrice, Rx, IRM
3 types :
n 
n 
n 
n 
n 
Type 1
rétraction FCP sur FCS
rétraction FCP à la paume
avec fragment osseux P3
Traitement = Chirurgie
Pronostic fonction du délai de
prise en charge et de la
rétraction
Type 2
Type 3
Luxations / fractures de l’IPP
n 
n 
n 
Comminution fracturaire
Luxation souvent associée
Lourdes séquelles :
Instabilité, désaxations
n  Raideur
n 
n 
2 impératifs :
Chirurgie
n  Rééducation
n 
Traitement chirurgical en Urgence
n 
Fixation externe
dynamique en distraction
n 
Principe du
ligamentotaxis (3 broches, 2
élastiques)
Dissection minime
n  Stabilisation efficace
n  Mobilisation précoce
n 
=> Remodelage articulaire
Traitement chirurgical secondaire
n 
Problème des
reconstructions
articulaires :
Ostéotomies
n  Volar plate arthroplasty
n  Plasties ostéochondrales
n  Prothèses
n 
Ring fingers
n 
n 
n 
Chaque jour la
France compte un
doigt de moins en
raison d’une bague
coincée
IVème doigt pouce
Les replantations
sont efficaces dans
1 cas sur 2
=> Interdire le port de bague en pratique sportive
Conclusion
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n 
n 
n 
Anatomie complexe de la
Main
Intervient dans
symbolique et de
nombreux gestes sportifs
Nécessité d’une
connaissance
pathologique précise
Prise en charge
spécialisée