AFC TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE DU RGO Frank Zerbib

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE DU RGO
Frank Zerbib
Fédération Médico-chirurgicale d'Hépato-gastroentérologie – Hôpital Saint André – Bordeaux
Le traitement endoscopique du reflux gastro -oesophagien s'est beaucoup développé ces dernières années. Ce concept
thérapeutique doit beaucoup au développement technologique de la chirurgie laparoscopique. Le nombre de méthodes
actuellement en évaluation clinique ou au stade expérimental est de l'ordre d'une dizaine.
Quelle que soit la technique, le but et les indications sont actuellement les mêmes : Il s'agit de réduire voire d'arrêter la
prise d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) chez des patients présentant un reflux gastro-oesophagien dépendant des
IPP mais sans dyskinésie œsophagienne, sans hernie hiatale et en l'absence de muqueuse de Barrett. Le traitement
endoscopique est donc positionné comme une alternative au traitement chirurgical correcteur du reflux, un peu moins
efficace mais de réalisation plus simple avec moins d'effets secondaires. Les différentes techniques peuvent être classées
en 3 catégories : la suture, l'injection ou l'implantation de matière synthétique, l'hyperthermie.
La suture endoscopique est la technique la plus populaire actuellement et sur le papier la plus séduisante. Elle vise à
reproduire à minima le traitement chirurgical : il s'agit de créer une valve muqueuse par des points réalisés à partir de la
lumière digestive, le tout sous contrôle endoscopique.
Parmi les techniques d'injection, le produit Enteryx° est un polymère biocompatible qui se présente sous forme de
poudre dissoute dans du diméthyl sulfoxide (DMSO). Après injection, ce DMSO diffuse rapidement dans les tissus et le sang
entraînant la précipitation du polymère en une masse molle spongieuse. Du tantale micronisé est ajouté au polymère pour
le rendre radio-opaque.
Le principe du système Gatekeeper ° est différent de celui du produit Enteryx°. Il ne s'agit pas véritablement d'une injection
mais plutôt d'une implantation : le produit se présente sous la forme d'un cylindre de gel capable de s'expandre par
hydratation. La technique consiste d'abord à faire une ouverture dans la muqueuse œsophagienne un peu au dessus de la
ligne Z. Puis en utilisant un dispositif positionné autour de l'endoscope, le cylindre est introduit dans cette ouverture dans la
couche sous -muqueuse de façon longitudinale. Trois à quatre cylindres sont ainsi disposés en parallèle à la hauteur de la
ligne Z. Le produit semble agir plutôt par effet d'obstacle au reflux.
L'hyperthermie (radiofréquence) est la procédure qui suscite le plus de discussions et d'interrogations. La sonde
(Stretta) comporte une extrémité type bougie, un assemblage fait d'un ballon, d'un panier et de 4 électrodes positionnées
de façon radiale autour du ballon. Le ballon est placé à 2 cm au dessous de la ligne Z et est gonflé. Les 4 électrodes sont
alors déployées dans la couche musculaire de la paroi. Les électrodes sont activées et la température est contrôlée pour
atteindre 85°C pendant que la muqueuse est refroidie à 30°C par un circuit d'eau. En tournant et en déplaçant la sonde, 12
à 15 lésions sont créées chez le patient sur une hauteur de 4cm. L'hyperthermie par radiofréquence induit l'apparition d'une
fibrose extensive de la paroi, qui réduirait la souplesse du sphincter et pourrait aussi détruire les réseaux nerveuses à
l'origine des relaxations transitoires du SIO. L'hyperthermie a l'avantage de sa simplicité mais la fibrose inquiète : ne va -telle pas gêner la chirurgie et ne pourrait-elle pas à long terme générer une pseudoachalasie ? Si la morbidité se révèle
négligeable, cette technique a de bonnes chances d'avoir du succès en raison de sa simplicité d'utilisation.
De nombreux résultats ont été rapportés chez des patients en situation de reflux chronique « IPP-dépendant », le plus
souvent sous forme de résumés, beaucoup plus rarement sous forme d'article originaux. D'une manière générale, ces
études montrent que les procédures endoscopiques permettent d'interrompre ou de diminuer de manière significative la
prise d'IPP. Toutefois, ces études ont des faiblesses méthodologiques qui en limitent la portée : l'évaluation symptomatique
est mal définie, aucune étude n'est contrôlée, le nombre des malades inclus est généralement faible et le suivi évolutif est
le plus souvent inférieur à 1 an en dehors de rapports anecdotiques. De plus, les résultats objectifs en termes d'exposition
acide sont médiocres et éloignés de ceux obtenus avec le traitement médical par les IPP. On peut d'ailleurs être
relativement surpris par la discordance entre le sevrage en IPP rapporté dans ces études et l'exposition acide qui reste
pathologique chez la majorité des patients. Enfin, l'existence d'une hernie hiatale de plus de 2 cm est un critère d'exclusion
pour la majorité des auteurs.
La durée de l'efficacité de ces traitements constitue une autre préoccupation importante, car il est probable qu'avec le
temps, on assistera, comme pour la chirurgie anti-reflux, à une dégradation des résultats et à la récidive des symptômes
ou des lésions d' œsophagite. Toutefois, du fait de son caractère non invasif, le traitement pourrait être renouvelé, mais il
restera alors à démontrer que son efficacité persiste et, dans le cas contraire, qu'il ne complique pas les autres alternatives
thérapeutiques, en particulier si un geste chirurgical apparaît alors nécessaire.
D'autres paramètres sont à prendre en compte comme le devenir et la tolérance des matériels implantés ou des lésions
induites par la radiofréquence. Les complications rapportées sont habituellement rares et facilement contrôlées (quelques
perforations traitées le plus souvent médicalement), mais l'incidence des complications risque de s'accroître en même
temps que la diffusion de ces techniques. La survenue de ces complications dépend vraisemblablement, comme pour la
chirurgie c œlioscopique, d'une courbe d'apprentissage, encore mal maîtrisée, mais qui nécessite sans doute une pratique
importante.
Au total, les résultats obtenus à ce jour démontrent que l'endoscopie interventionnelle pourrait représenter une autre
alternative au traitement médical que la chirurgie c œlioscopique. Il est probable que des progrès technologiques seront
réalisés dans les années à venir qui permettront de simplifier les procédures de traitement endoscopique, en particulier
pour les sutures. Pour l'instant, ces techniques endoscopiques doivent être mieux évaluées avant leur diffusion, en réalisant
ces traitements uniquement chez des malades inclus dans des essais thérapeutiques. Il convient aussi de définir des
critères de jugement stricts, à la fois cliniques et physiopathologiques. Finalement, le recul du temps et la comparaison
médico-économique avec les autres modalités de prise en charge du RGO à long terme, médicale ou chirurgicale,
représenteront les éléments essentiels de choix dans les indications thérapeutiques. Ainsi, la comparaison des résultats de
ces techniques interventionnelles doit être faite avec les traitements modernes par les IPP, incluant les nouvelles stratégies
très « coût-efficaces » de traitements intermittents, voire de traitements à la demande.
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