1.6 La double disqualification du malade alcoolique

UNIVERSITE DE NANTES
U.F.R. LETTRES ET SCIENCES HUMAINES
Mémoire présenté pour l’obtention de la
Maîtrise de Sciences et Techniques
Intervention et Développement Social
et le
Diplôme Supérieur en Travail Social
Par Thierry JOLY
Entre sanitaire et social : L’intégration du malade alcoolique
inscrit dans un processus de soins.
Tuteur du Mémoire :
M. André N Dobo
Session d’octobre
2004
1
Sigles utilisés
ANPA : Association nationale de prévention de l’alcoolisme
API : Accompagnement Personnalisé vers l’Emploi
CHAA : Centres d’Hygiène Alimentaire et d’Alcoologie
CHRS : Centre d’hébergement et de réinsertion sociale
CIM 10 : Classification Internationale des Maladies
CMU : Couverture médicale universelle
DSM-IV : Manuel Diagnostique et Statistiques des troubles mentaux
HDJ : Hospitalisation De Jour
OMS : l’Organisation Mondiale de la Santé
PDAS : Plan Départemental d’Accès à la Prévention et aux Soins
PDAPS : Plan Départemental d’Accès à la Prévention et aux Soins des personnes les plus démunies
PRAPS : Plan Régional d’accès à la prévention et aux soins
RMI : Revenu minimum d’insertion
2
SOMMAIRE
INTRODUCTION............................................................................................. 6
PREMIERE PARTIE : MALADIE ALCOOLIQUE ET EXCLUSION SOCIALE
........................................................................................................................ 9
CHAPITRE I - ALCOOL ET ALCOOLISME.............................................................................10
1.1 Alcoolisme et alcoolo-dépendance...........................................................................................10
1.1.1 Le modèle bidimensionnel des conduites alcooliques.......................................................11
1.2 De l’alcoolisme au concept d’addiction ...................................................................................12
1.3 les facteurs de vulnérabilité......................................................................................................14
1.4 Les représentations sociales .....................................................................................................15
1.4.1 Le concept de représentation sociale ................................................................................16
1.5 l’alcool un produit culturel.......................................................................................................18
1.6 La double disqualification du malade alcoolique....................................................................20
CHAPITRE II - LA PRECARITE, UN PROCESSUS VERS L’EXCLUSION ........................22
introduction ....................................................................................................................................22
2.1 Pauvreté et Précarité.................................................................................................................23
2.2 La précarité, un processus .......................................................................................................24
2.3 L’exclusion...............................................................................................................................26
2.4 Réseau social et support social................................................................................................26
2.4.1 Le concept de support social.............................................................................................27
2.4.2 Le support social, mode d’action ......................................................................................28
2.4.3 Identité sociale et sentiment d’appartenance....................................................................29
CHAPITRE - III - DU SANITAIRE AU SOCIAL ; UN PROCESSUS DE SOINS POUR LE
MALADE ALCOOLIQUE..............................................................................................................31
3.1- Du sanitaire au social, le parcours des personnes en difficulté avec l’alcool .........................31
3.1.1 Le sanitaire........................................................................................................................33
3.1.2 Le social ............................................................................................................................33
3.1.3 Le parcours de soins .........................................................................................................34
3.2 La réadaptation sociale en alcoologie ......................................................................................35
3.2.1 Les centres de soins de suite et de réadaptation en alcoologie ........................................37
3.3 Hypothèse : alcoolisme et précarité, la disqualification du malade alcoolique inscrit dans un
processus de soins ..........................................................................................................................40
DEUXIEME PARTIE : L’ENQUÊTE............................................................. 42
introduction ....................................................................................................................................43
CHAPITRE I - LA PRECARITE D’UNE POPULATION EN SOINS D’ALCOOLOGIE.....44
1.1 Présentation de l’établissement de référence ...........................................................................44
1.2 Méthodologie et Références théoriques ...................................................................................46
3
1.2.1 Les indicateurs : ...............................................................................................................47
1.2.2 Le registre des entrées et des sorties.................................................................................49
1.2.3 Les questionnaires de suivi ...............................................................................................49
1.3 Les données statistiques de précarités......................................................................................50
1.3.1 La situation professionnelle des hommes et des femmes...................................................51
1.3.2 La situation familiale hommes et femmes .........................................................................52
1.3.3 Score de précarités............................................................................................................53
1.3.4 Conclusion.........................................................................................................................54
CHAPITRE II - UNE ETUDE STATISTIQUE COMPARATIVE ENTRE PRECAIRES ET
NON-PRECAIRES...........................................................................................................................55
2.1 Introduction ..............................................................................................................................55
2.2 Méthodologie ...........................................................................................................................56
2.3 Analyse des statistiques hommes .............................................................................................57
2.3.1 La situation familiale ........................................................................................................57
2.3.2 La situation professionnelle des hommes..........................................................................58
2.4 Analyse des statistiques femmes ..............................................................................................59
2.5 Conclusion................................................................................................................................60
CHAPITRE III - LES ENTRETIENS INDIVIDUELS................................................................62
3.1 Contexte et choix des personnes interrogées............................................................................62
3.2 Guide des entretiens individuels ..............................................................................................63
3.3 Constitution de l’échantillon ....................................................................................................64
3.4 Méthodologie ...........................................................................................................................64
3.4 Présentation de l’échantillon ....................................................................................................65
TROISIEME PARTIE : ANALYSE DES DONNEES ISSUES DES
ENTRETIENS................................................................................................ 69
CHAPITRE I – L’ACTIVITE PROFESSIONNELLE ................................................................70
1.1 Les hommes précaires ..............................................................................................................70
1.1.1 A l’origine de l’alcoolisme ?.............................................................................................70
1.1.2 Le travail un facteur d’intégration et de lien social..........................................................71
1.1.3 L’absence d’activité professionnelle : un facteur à risque !.............................................72
1.1.4 Activité professionnelle et Activité thérapeutique : être occupé… ...................................73
1.2 l’activité professionnelle pour les hommes non-précaires .......................................................74
1.2.1 L’activité professionnelle : des relations sociales pour un soutien possible ...................75
1.3 Les femmes et le support social issu de l’activité professionnelle...........................................76
CHAPITRE II – FAMILLE ET AMIS, LA DIMENSION AFFECTIVE DU SUPPORT
SOCIAL.............................................................................................................................................79
2.1 Rupture affective et isolement ; un support social en déficit ...................................................79
2.3 La famille et les amis, un soutien garanti ? ..............................................................................80
2.4 Les amis et les faux amis..........................................................................................................82
2.4.1 Les patients non-précaires ................................................................................................82
2.4.2 Les patients précaires........................................................................................................83
CHAPITRE III - SUPPORTS SOCIAUX ET ALCOOLISME...................................................85
3.1 Une représentation négative, une entrave au développement d’un réseau social. ...................85
3.3 Les mouvements d’anciens buveurs, un soutien controversé ! ................................................86
3.3.1 Les patients précaires........................................................................................................87
3.3.1 les patients non-précaires .................................................................................................89
4
3.3 les lieux de soin, un soutien instrumental ................................................................................90
3.3.1 les patients précaires.........................................................................................................90
3.3.2 les patients non-précaires .................................................................................................92
CONCLUSION ..............................................................................................................................93
CHAPITRE IV - PRECONISATIONS ..........................................................................................96
4.1 ANALYSE DE L’EXISTANT.................................................................................................97
4.1.1 Le centre de réadaptation en alcoologie La Baronnais....................................................97
4.1.2 Le cadre législatif..............................................................................................................97
4.1.3 Thérapie et insertion sociale .............................................................................................98
4.1.4 L’internat, un mode d’accueil privilégié...........................................................................99
4.1.5 Données d’activité 1998 ...................................................................................................99
4.1.6 La population sans activité professionnelle et l’Hospitalisation de jour........................100
4.1.7 Le centre Baronnais et les réseaux .................................................................................102
4.1.9 Les structures d’insertion sociale ...................................................................................104
4.1.10 Les mouvements d’anciens buveurs ..............................................................................104
4.2 PROPOSITIONS D’ACTIONS .............................................................................................105
4.2.1 Objectifs : ........................................................................................................................105
4.2.2 Un réseau santé et précarité ouvert aux partenaires sociaux.........................................106
4.2.3 Réinsertion sociale et partenariat ...................................................................................106
BIBLIOGRAPHIE .........................................................................................................................108
5
INTRODUCTION
« L’exclusion est à l’ordre du jour et nul ne peut l’ignorer, à elle seule, elle peut conduire à
la misère et à la maladie, même si la misère et la maladie en font souvent le lit »1.
La consommation excessive d’alcool demeure en France un des principaux déterminants de
santé : le haut comité de la santé publique évalue à cinq millions le nombre de personnes exposées
par leur consommation à des difficultés d’ordre médical, psychologique et social et
millions les personnes alcoolo-dépendantes. Alors que
à deux
dans notre société, la consommation
d’alcool est admise et valorisée, son utilisation sur un mode toxicomaniaque, apparaît bien souvent
incompréhensible. En effet, le manque de volonté, la faiblesse sont bien souvent désignés comme
les éléments explicatifs d’un comportement jugé répréhensible.
Toutefois, la compréhension de l’installation de la dépendance alcoolique ainsi que les
thérapies
proposées pour le traitement de l’alcoolo dépendance se sont
considérablement
développées ces dernières années. Du relèvement des buveurs qui était l’affaire des mouvements
antialcooliques au siècle dernier et de quelques médecins militants, la médecine propose désormais,
par le biais de l’alcoologie et depuis peu par le concept d’addictions, des réponses nouvelles pour
comprendre et soigner la dépendance. Cette prise en considération par le milieu médical de
l’alcoolisme s’est traduite par un développement de moyens spécifiques
inscrits au cœur du
dispositif hospitalier. La création de structures spécialisées en alcoologie ou la médicalisation
6
d’anciens établissements de post-cure qui, il y a encore peu de temps développaient l’essentiel de
leurs activités à des fins de réinsertions sociales, en sont les exemples concrets. Désormais,
l’approche de la problématique de l’alcoolisme au sein de ces institutions
a une dimension
médicale et psychologique qui intéresse des malades d’origines et de conditions sociales diverses.
En effet, l’alcoolisme ne rime pas nécessairement avec la désinsertion sociale et de nombreux
malades en soins ont conservé une insertion professionnelle et familiale. Néanmoins, les malades
isolés et sans activité professionnelle demeurent plus que jamais présents dans les établissements
de soins. Ces situations invitent à une réflexion sur la relation qui unie la précarité sociale et
alcoolisme.
En effet, le travail a constitué dans nos sociétés l’un des principaux vecteurs de lien social,
mais depuis les années 70, les crises économiques se succèdent et engendrent des bouleversements
qui sont à l’origine de la montée du chômage. La précarité sociale, le manque de travail, entraîne
parfois l’individu vers une exclusion sociale qui s’accompagne de ruptures avec la famille et
l’entourage, en ce sens toutes les relations sociales qui procurent de la reconnaissance et de l’aide.
La privation d’emploi, les ruptures affectives signent alors l’isolement d’une population en
souffrance au sein des dispositifs de soin en alcoologie.
La
relation entre l’alcoolisme et l’exclusion est complexe et elle ne peut se définir uniquement
comme une relation de cause à effet. Ainsi, le constat effectué par Maisondieu (1992) 2« on ne sait
plus si c’est l’abus de boisson qui génère l’exclusion ou si c’est l’exclusion qui fait boire
excessivement » peut-être formulé sous la forme d’un questionnement utile pour la compréhension
des facteurs impliqués dans la problématique de l’alcoolisme. Celui-ci
propose d’interroger
l’influence de la précarité sociale sur l’alcoolisme. Celle-ci, comme le souligne La rosa (1998),
semblent avoir un rôle déterminant dans la réactivation des symptômes de la dépendance
alcoolique.
Cependant,
les pratiques thérapeutiques appréhendent avec difficulté la problématique
sociale de l’alcoolisme. Si les difficultés sociales, notamment de logements, peuvent être abordées,
voir partiellement traitées, la thérapie n’a pas pour objectif la réduction d’une précarité sociale, elle
vise la stabilisation du malade par la restauration physique, psychologique et le maintien de
l’abstinence d’alcool. Le malade est soigné afin qu’il récupère ses capacités altérées par sa
1
J. Maisondieu, Misère, exclusion, maladie : un tierce perdant, une souffrance peut en cacher une autre, intervention OCHS de
Loire Atlantique 1998
2
J. Maisondieu « cité par » E. La Rosa Santé, précarité et exclusion, paris, PUF, 1998 p 127
7
dépendance et bénéficie des moyens nécessaires à son intégration et sa réadaptation sociale ; une
thérapie permettant dans cette logique de sortir de la précarité.
Cette recherche sur la relation entre la précarité et l’alcoolisme est centrée sur les acteurs de
l’exclusion. Elle est
guidée par une approche psychosociale et s’appuie sur la théorie des
représentations sociales. A l’instar de Abric (1996), nous nous intéresserons au sujet luimême « nous entendons par sujet aussi bien les cibles des actions de prévention que des exclus.
L’action en direction de ces populations supposerait-pour être efficace-que soit étudiée et pris en
compte la représentation de la situation par les sujets eux-mêmes.3 » L’exclusion sociale et les
supports sociaux sont les concepts clés de cette recherche. Le support social apparaît être un
élément à interroger dans la relation qui unit précarité et maladie alcoolique. Cette recherche est
délimitée par la position occupée par l’individu ; position que nous définissons comme relative à
l’inscription de celui-ci dans un processus de soins. Aussi nous a-t-il semblé nécessaire de décrire
le dispositif de soins mais en limitant notre approche aux soins hospitaliers. En effet, pour les
malades alcooliques en précarité sociale, le recours à l’hospitalisation est la réponse actuellement
conseillée. Les malades désinsérés sont souvent orientés vers le secteur hospitalier général ou
psychiatrique. « Il s’agit généralement de sujets en phase terminale d’alcoolisation, présentant des
complications majeures, psychiques, désocialisés et souvent détériorés. »4
Dans la première partie
nous exposerons
les éléments théoriques utilisés pour cette
recherche puis, nous examinerons le dispositif hospitalier en alcoologie. Dans la seconde partie,
nous présenterons l’enquête ; celle-ci est constituée d’une étude statistique construite sur l’analyse
de questionnaires et des entretiens. L’analyse des données et des préconisations sont développées
dans la troisième partie.
3
J.-C. Abric, Exclusion sociale, insertion et prévention, st Agne, Edition érès, 1996, p.14
4
M. Reynaud et P.-J. Parquet, Les personnes en difficulté avec l’alcool, Dossiers techniques, éditions CFES,1999 p.122
8
PREMIERE PARTIE :
MALADIE ALCOOLIQUE ET EXCLUSION
SOCIALE
9
CHAPITRE I - ALCOOL ET ALCOOLISME
1.1 Alcoolisme et alcoolo-dépendance
Tout le XIXe siècle est marqué par une approche purement morale de l’alcoolisme. En
Europe comme aux Etats unis les descriptions de l’alcoolisme sont limitées aux conséquences
neuropsychiques de l’ivresse et de « l’ivrognerie ». Considéré par Esquirol (1845) comme une
monomanie « un trouble du caractère et un dépérissement général des encouragements ou des
stimulants des actions et du sens moral »5 le concept d’alcoolisme apparaît en 1848. Il est attribué
à Magnus-Huss(1849) qui proposa après avoir constaté les dégâts provoqués par l’intoxication à
l’alcool en Suède, une première approche scientifique de l’alcoolisme par une description des
conséquences de l’alcoolisme. Le fondateur de la société française d’alcoologie, Pierre Fouquet
donne en 1951 la définition suivante de l’alcoolisme « il y a alcoolisme lorsqu’un individu a, en
fait, perdu la liberté de s’abstenir d’alcool » 6
En France, dans le cadre du développement des connaissances scientifiques, les substances
psychoactives dont l’alcool au même titre que le tabac ont été longtemps comme seules à l’origine
de la dépendance, une conception reposant sur la théorie de l’intoxication : l’approche produit.
Cette conception tend à affirmer implicitement que la rupture avec le produit et le maintien de
l’abstinence suffisent à réinscrire les personnes dans une démarche de santé. La dépendance
alcoolique recouvre donc une intoxication progressive atteignant à un certain moment de sa courbe
un point de non-retour dont la seule issue semble être la cure de désintoxication et le maintien
d’une abstinence d’alcool.
5
Esquirol « cité par », J.Ades et M. Lejoyeux, alcoolisme et psychiatrie, données actuelles et perspectives, Paris, collection
médecine et psychiatrie, édition Masson, 1997, p.68
6
ibid., p.69
10
Pour Adès et Lejoyeux (1997) l’alcoolisme est une conduite pathologique dont la définition
ne peut comporter que l’explication des sens divers de ce terme. Il recouvre l’ensemble des
mésusages des boissons alcooliques, c’est à dire l’abus ou usage nocif d’alcool et la toxicomanie à
l’alcool ou l’alcoolo dépendance, mais aussi la totalité des conséquences psychiques, somatiques et
sociales de cette consommation. Les conduites alcooliques représentent un ensemble hétérogène de
comportements dont le trait commun est l’usage excessif de boissons alcooliques. Les
classifications nosographiques de l’alcoolisme sont nombreuses et reposent sur des principes
différents. Deux types d’approches sont identifiés :
Le mode bidimensionnel sera développé dans le paragraphe suivant
L’approche typologique dont la complexité et l’hétérogénéité des modèles existants
intéressent en priorité des travaux thérapeutiques pour lesquels les typologies cherchent à
caractériser, à partir de données cliniques, biologiques et psycho-comportementales des
sous-groupes d’alcoolismes.
1.1.1 Le modèle bidimensionnel des conduites alcooliques
Ce modèle prédominant au niveau international est une approche purement clinique et
comportementale de la toxicomanie, il est celui adopté par les classifications de portée
internationale : Le DSM-IV, classification Nord américaine des troubles mentaux en 1994 et le CIM
10, classification de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)en 1992. Ce modèle consiste à
différencier l’abus d’alcool, l’usage nocif pour la santé et le syndrome de dépendance inspiré des
travaux de Edwards et Gross (1978). Les critères du syndrome de dépendance se manifestent par
des symptômes de manque. Les complications somatiques s’installent au fur et à mesure que la
dépendance s'établit et affecte la personne dans sa globalité. Cette description affinée en 1978 par
un groupe d’expert de l’OMS insiste sur le vécu de la personne tant sur le plan de ses pensées, de
ses comportements que sur le plan physique.
Le sujet ne peut plus moduler et adapter sa
consommation d’alcool en fonction des circonstances sociales. Les pensées de la personne subissent
des modifications, les pensées d’alcool deviennent obsédantes. L’alcoolisation est quotidienne,
ritualisée et stéréotypée, les comportements de recherche et de consommation d’alcool sont au
centre de ses préoccupations, aux dépens de toutes autres activités qu’elles soient professionnelles
ou familiales.
11
La combinaison des deux principaux systèmes de classification (DSM IV et CIM 10) permet
d’établir une liste de onze items dont cinq leurs sont communs :
-
Une altération de la capacité de contrôler les consommations
-
Un syndrome physiologique de sevrage
-
Une tolérance (nécessité d’augmenter les doses pour ressentir les effets)
-
La poursuite de la consommation malgré les conséquences négatives
-
Une consommation de la substance pour supprimer les syndromes de sevrage
L’évolution de la description du syndrome de dépendance à l’alcool tend vers une
description commune à toutes les substances psychoactives. Celle-ci est caractérisée par un groupe
de symptômes cognitifs, comportementaux et physiologiques qui indique une diminution du
contrôle de l’utilisation d’une substance psychoactive et le maintien de l’usage de celle-ci malgré
des conséquences dommageables. Cette conception unitaire de la dépendance s’appuie sur la
convergence de données cliniques et épidémiologiques pour laquelle les spécificités de l’alcoolodépendance tiennent plus a des facteurs sociaux que biologiques.
1.2 De l’alcoolisme au concept d’addiction
Les critères de dépendance tels qu’ils apparaissent dans les classifications du DSM IV et du
CIM 10 représentent un modèle clinique de l’addiction. Goodman (1990) le définit comme un
processus « par lequel un comportement, pouvant permettre à la fois une production de plaisir et
d’écarter ou d’atténuer une sensation de malaise interne, est employé d’une façon caractérisée par
l’impossibilité répété de contrôler ce comportement et sa poursuite en dépit de la connaissance de
ses conséquences négatives. » 7
Le terme d’addiction trouve ses origines dans le droit romain et correspond à un arrêt du
juge donnant au plaignant le droit de disposer à son profit de la personne; il s’agissait d’une
véritable contrainte par corps. C’est dans les pays anglo-saxons qu’apparaît le terme addiction pour
désigner en psychiatrie les toxicomanies. Peele (2000) va étendre son utilisation à d’autres
catégories cliniques présentant des similitudes, notamment au niveau comportemental. Elle
7
Goodman « cité par », M. Reynaud, P.J. Parquet, G. Lagrue, Les pratiques addictives, Paris, Edition Odile Jacob, 2000, p15
12
recouvre l’ensemble des comportements d’utilisation pathologique de substances telles que les
drogues, les médicaments, l’alcool mais aussi les addictions sans drogue comme le jeu ou
l’anorexie. Le rassemblement sous le terme de pratiques addictives permet un abord commun, plus
objectif, plus comparatif des troubles liés à l’abus et à la dépendance. Ce centrage sur les
comportements de dépendance permet selon Reynaud, Parquet, Lagrue (2000) de se dégager d’un
point de vue essentiellement médical. Ainsi, ce qui définit l’addiction, ce n’est pas le produit en luimême mais son mode d’utilisation.
Un article résumant les travaux de Peele insiste sur le fait que l’addiction « n’existe
pleinement qu’à un niveau culturel, social, psychologique et expérientiel et qu’elle ne peut être
réduite au rapport étroit entre un individu et son addiction, sur la base des seuls processus
biochimiques cérébraux » 8 Cet éclairage souligne la prise en compte du social et du culturel dans
le concept d’addiction. Celui-ci est complété par Reynaud, et al. . Ils soulignent la relation entre
des déterminants de vulnérabilité individuelle, d’ordre psychologique et biologique et le produit
alcool en interaction avec des situations déclenchantes. Celles-ci paraissent être des situations de
vides affectifs marquées par une absence d’options positives comme par exemple dans les groupes
sociaux désavantagés et ne bénéficiant pas de soutien social. Cette interaction entre vulnérabilité et
une situation déclenchante permet d’engager une recherche sur l’importance des déterminants
sociaux à l’œuvre dans la problématique de l’alcoolisme. Toutefois, cette approche sociale de
l’alcoolisme fondée à rechercher des éléments participant à l’inscription d’un individu dans une
conduite addictive ne peut s’exercer sans rendre compte des facteurs de vulnérabilité. En effet, audelà de la mise en évidence d’une fragilité individuelle dont les contours seraient définis par les
spécialistes qui contribueraient au développement de la maladie alcoolique, il s’agit de préciser les
éléments psychologiques et biologiques participant au maintien de l’individu dans sa conduite. Le
triangle du biologique, du psychique et du social organise ce modèle. Dans cette version médicale
de l’alcoolisme les notions de déficit et le bien être singularisent cette approche. L’homme
déficitaire est l’objet de sa maladie.
8
S. Peele et E. Léonis, une approche psychosociale des addictions toujours d’actualité, Bulletin de psychologie 2001 n° 446 p.215
13
1.3 les facteurs de vulnérabilité
Il s’agit des différents facteurs à l’origine de la fragilisation de l’individu. Ils regroupent des
facteurs physiologiques, psychologiques, et génétiques. Outre le poids, la taille et le sexe qui pour
ce dernier marque une plus grande vulnérabilité chez les femmes, des facteurs de tolérance, liées à
des processus biochimiques et relevant de l’adaptation cellulaire sont mise en cause dans
l’installation de la dépendance.
Au plan psychologique, les traits de personnalité le plus souvent évoqués sont une forte
émotivité, la passivité, la difficulté de faire face aux frustrations et le manque de confiance en soi.
Mais nombreux sont ceux qui n’ont pas ce profil pour évoquer une personnalité pré-alcoolique.
Finalement ce n’est qu’a l’issue d’une intoxication inscrite dans la durée que ces traits de
personnalité apparaissent partagés par les malades. Alonso-Fernandez(1981) ajoute un état de
désespoir ressenti au travers de trois sentiments : la solitude, la réduction des activités créatrices et
planificatrices et l’exaltation de tensions élémentaires.
« le sujet alcoolique ressent sa solitude comme insupportable car il ne dispose pas de support
individuel procuré par l’espoir, ni par les projets bien organisés qui habituellement dérivent de
celui-ci »9
En psychiatrie, le consensus sur les liens qui unissent d’une manière ou d’une autre les
comportements addictifs et la dépression, est avéré. La clinique retrouve
souvent chez ces
personnes l’existence d’une souffrance qu’il s’agit de la douleur d’être, du sentiment de vide
intérieur, de perte du sens de l’existence. Ces indicateurs tendent à démontrer la relation entre
alcoolisme et dépression décrit par Ehrenberg(1998) : « La dépression est analysée comme un état
commun à de nombreux problèmes psychopathologiques : alcoolisme, violences, toxicomanies ou
suicides »
10
Bien que la fréquence des troubles dépressifs chez le malade alcoolique soit évaluée
diversement puisqu’elle varie selon les méthodes utilisées, il semble que 50% des alcooliques non
abstinents relèvent du diagnostic de troubles dépressifs.
La principale difficulté énoncée par les chercheurs en alcoologie est de distinguer
l’influence de l’environnement de celle de la transmission génétique. Mais cette transmission
n’exclut pas le rôle déterminant que peut jouer l’environnement. Il semble que dans les familles très
tolérantes vis-à-vis de l’alcool, les enfants issus de ces familles seront enclins plus que les autres à
9
F. Alonso Fernandez, la dépendance alcoolique, Paris, PUF, 1981, p.76
14
développer un alcoolisme. La concentration familiale de cas d’alcoolisme a été remarquée depuis
plusieurs siècles tel Plutarque énonçant : « l’alcoolique engendre l’alcoolique » Les études
cliniques ont permis de mettre en évidence la probabilité plus importante chez les alcooliques
d’avoir une histoire familiale d’alcoolisme. Mais force est de constater que de nombreux
alcooliques n’ont pas de parents alcooliques ce qui a fait évoquer une dichotomie entre un
alcoolisme environnemental et un alcoolisme génétique.
En ce qui concerne certains aspects biologiques, génétiques fixant les caractéristiques
individuelles qui œuvrent dans l’installation de la dépendance nous reprendrons les propos de
Reynaud, et al. : « Le déterminisme des troubles addictifs est très vraisemblablement polygénique et
toujours en interaction avec des facteurs environnementaux. »
11
Ainsi et comme le souligne
Craplet (2000)il convient de considérer les facteurs environnementaux, notamment ceux liés à
l’exposition à l’alcool en France : « il ne faut pas oublier les fondements économiques, sociaux et
culturels de la consommation d’alcool » 12. A ces déterminants il faut associer les représentations
sociales de la consommation d’alcool, celles-ci auraient un impact essentiel dans le développement
de l’alcoolisme.
1.4 Les représentations sociales
Une représentation peut-être envisagée comme une manière d’appréhender la connaissance
de la
réalité. Cette connaissance se construit à partir de nos codes d’interprétations et sont
culturellement marqués. Notre histoire et le contexte social dans lequel nous nous développons
participent à l’élaboration de cette connaissance. En 1961, Moscovici renouvelle le concept de
représentation collective développé par Durkheim (1898) et pose les fondements théoriques de la
représentation sociale. Le concept de représentation sociale désigne une forme de connaissance
courante, dite de sens commun, étudiée aux niveaux individuels et collectifs par une approche de
caractère psychosociologique. A l’inverse des représentations collectives efficaces dans les sociétés
traditionnelles pour lesquelles la collectivité, les groupes sociaux larges ont un rôle déterminant,
les représentations sociales se développent dans un milieu plus restreint. Elles sont donc plus
nombreuses et diversifiées mais aussi plus limitées et soumises aux influences sociales, aux
changements rapides. Elles sont dynamiques et évolutives et sont en quelque sorte le reflet de nos
10
A. Ehrenberg, la fatigue d’être soi, Paris, Odile Jacob, 1998 p.197
11 M. Reynaud., P.J. Parquet, G. Lagrue, Les pratiques addictives, Paris, Odile Jacob, 2000, p.87
12
M. Craplet, Eloge de l’alcoologie et naissance de l’addictologie, revue alcoologie et addictologie, T22 n°2 juin 2000 p.187
15
sociétés modernes. Ce nouvel objet d’étude occupe désormais une place importante et déborde du
champ psychosociologique pour intéresser la quasi-totalité des sciences humaines.
1.4.1 Le concept de représentation sociale
Les représentations font référence à notre manière d’interpréter et de penser notre réalité
quotidienne. Cela concerne donc la manière dont les sujets appréhendent les événements de la vie.
Abric donne la définition suivante :
« Une représentation sociale est l ‘ensemble organisé et hiérarchisé des jugements, des attitudes et
des informations qu’un groupe social donné élabore à propos d’un objet. Les représentations
résultent d’un processus d’appropriation de la réalité, de reconstruction de cette réalité dans un
système symbolique. Elles sont intériorisées par les membres d’un groupe social, et donc
collectivement engendrées et partagées. Elles sont les visions du monde que développent les
groupes sociaux, visions du monde qui dépendent de leur histoire, du contexte social dans lequel ils
baignent et des valeurs auxquelles ils se réfèrent. »13
Le concept de représentation sociale désigne une forme de connaissance et correspond au
sens commun « à ce que les gens pensent connaître et sont persuadés de savoir à propos d’objets,
de situations, de groupes donnés »14. La représentation sociale est une reconstruction du réel, une
élaboration mentale et sociale d’une réalité fabriquée par l’individu qui devient à ses yeux la réalité
même. En tant que processus, la représentation sociale remodèle la réalité et incorpore de la
nouveauté dans un système d’informations préexistantes. Cette transformation sociale d’une réalité
en un objet de connaissance partagée s’effectue en accord avec les modèles culturels et les
idéologies dominantes en œuvre dans la société. Cette forme de connaissance se constitue à partir
de nos expériences, des informations, des savoirs, des modèles de pensées transmises par
l’éducation, la tradition et la communication sociale. Elle se construit à l’intérieur d’un système
relationnel dans lequel la représentation sociale s’élabore selon la situation d’un individu, d’un
groupe par rapport à un autre individu ou un autre groupe.
13
op. cit. p.8 ( p.11)
14
Ibid.
16
A partir des résultats de son enquête ayant pour objet la psychanalyse, Moscovici va mettre
en évidence deux processus qui interviennent dans la constitution des représentations sociales.
L’objectivation est le premier mécanisme d’un processus qui rend concret ce qui est abstrait. Les
notions abstraites sont ainsi mises en images et les significations, les idées sont matérialisées afin de
faire correspondre des choses aux mots. L’objectivation comporte trois phases :
L’individu va, dans une première phase, choisir et privilégier concrètement certaines informations.
Cette étape est la phase de construction sélective. Les informations qui circulent sur l’objet sont
décomposées et décontextualisées pour être sélectionnées. Elles sont triées suivant les critères
culturels(les groupes ont un accès inégal aux informations) et normatifs ( n’est retenu que ce qui est
en accord avec le système de valeurs ambiant)
Dans une deuxième phase de schématisation structurante, les informations les plus significatives
sont retenues par l’individu et forment un noyau figuratif. Il constitue une structure imageante, un
ensemble imagé et cohérent reproduisant de manière concrète un schéma de l’objet. L’individu
dispose d’une structure hiérarchisée d’éléments.
Dans la troisième, la phase de naturalisation, ce schéma se généralise dans le corps social. L’objet
devient naturel et intègre le sens commun.
L’ancrage est le second principe, cet aspect de l’élaboration des représentations sociales a
trait à l’intégration de l’objet dans le système de pensée. Il ne s’agit plus, comme dans le processus
d’objectivation, de constituer une connaissance, mais d’intégrer de la nouveauté. Le processus
d’ancrage répond au besoin de rendre familier ce qui est nouveau, de rendre rassurant ce qui fait
peur et compréhensible ce qui, a priori, ne l’est pas. Cependant, cette insertion de nouveauté peut
être ressentie comme un danger bouleversant l’ordre établi du système préexistant. Il en résulte des
visions nouvelles où les cadres de pensées anciennes et nouvelles se trouvent remodelés. Mais du
contact entre l’ancien et le nouveau va prévaloir des cadres de pensées anciennes. Ceux là
permettront de classer ce nouvel objet dans le familier. Cette modalité de pensée met en œuvre des
mécanismes généraux comme le classement, la catégorisation et permet de qualifier, hiérarchiser
l’environnement social. Il assure l’enracinement social de la représentation. L’objet « ancré »
intégrera le réseau de catégorie qui nous sont familiers, le rendant ainsi disponible pour son usage
dans le groupe. Le système représentationnel préexistant diffère d’un groupe à l’autre et
l’intégration d’un élément nouveau donne lieu à des élaborations et des interprétations de l’objet
différentes selon les groupes sociaux auxquels appartient l’individu. Le système d’interprétation de
l’objet et l’assignation des significations y afférant, correspondent aux valeurs du groupe. La
représentation sociale donne au groupe un système d’anticipation qui favorise le décodage de la
17
réalité et prédétermine ses relations aux autres groupes. Les représentations sociales permettent
aux individus et aux groupes de disposer d’outils essentiels à la maîtrise de leur environnement et à
la détermination de leurs actions. « Elle a une visée pratique d’organisation orientée vers la
communication, la compréhension et la maîtrise de l’environnement(matériel, social, idéal)et
d’orientation des conduites et communications »15
1.5 l’alcool un produit culturel
Depuis des siècles l’humanité nous montre son attrait pour les boissons alcoolisées et leurs
propriétés toniques et euphorisantes. D’ordre mythique dans les pays latins et saxons, l’alcool
participe encore au sacré en tant que breuvage divin, associé à la fête, les valeurs symboliques de
l’alcool se retrouvent dans les coutumes et les histoires populaires. Il est source de joie, de force et
de virilité tout autant qu’une substance capable de retourner les situations « une substance de
conversion »16; faire d’un mutique un bavard, d’un calme un agressif. Les vertus notamment
anxiolytiques et désinhibitrices accordées à l’alcool font qu’il lui est attribué un rôle conséquent
dans la fête. En règle générale, la consommation d’alcool sera importante et en relation avec une
occasion socialement investie ainsi lors de grands événements sociaux positifs ou négatifs
(mariages, anniversaires, obsèques…) Le succès mondial d’une boisson comme le champagne
montre bien la valeur sociologique de la rencontre entre une occasion et une boisson. Le geste de
trinquer est une communication non verbale, constituée sans doute d’un héritage devenu profane de
libation sacrificielle ancienne qui marque
l’histoire culturelle française. Ainsi en France, la
consommation d’alcool, notamment celle du vin, est valorisée. Elle est une manière de marquer un
mode de vie nationale. Le savoir boire est une technique nationale qui sert à caractériser le Français.
Le principe d’universalité joue ici à plein « le vin est ressenti par la nation française comme un
bien qui lui est propre, au même titre que ses trois cents soixante espèces de fromages et sa
culture. »17 A l’opposé, la société nomme, au mieux, malade celui qui ne boit pas. Celui-ci
s’expose à des problèmes d’intégration, dont le premier est celui d’avoir à s’expliquer. C’est de cet
ensemble de croyance, de codes sociaux imprégnés dans nos mentalités que Chapuis (1989) signifie
le passage du produit alcool au concept de réalité alcool.
15
16
D.Jodelet, Représentation sociale, Grand dictionnaire de la psychologie, Paris, Larousse, 1991, p.668
R.Barthes « cité par » Barrucand Dominique, Alcoologie, manuel d’alcoologie texte du certificat optionnel, Edition du
département d’alcoologie thérapeutique-RIOM-laboratoires-CERM, 1998 p.94
17
ibid.
18
« Une boisson alcoolique n’est pas seulement l’addition d’un concret alcool et d’autres substances
hétérogènes, mais une réalité autour de laquelle se sont forgées des représentations individuelles et
collectives, véritable héritage culturel entraînant des pratiques »18
La manière d’être, de faire ou de penser prend en compte la réalité alcool en agissant comme un
agent de socialisation plus particulièrement associé à nos rituels de convivialité pour faciliter la
communication et l’intégration.
Les représentations de la consommation d’alcool peuvent être classées sous 5
modèles19
1- La consommation alimentaire comme complément de repas
Cette consommation de vin est parfois favorisée par certaines publications médicales qui
évoque l’aspect thérapeutique d’une consommation modérée.
2- La consommation d’alcool comme symbole de sociabilité
Lors de grands événements sociaux positifs ou négatifs socialement investis, il existe une sorte
de nécessité sociologique à la consommation de boisson alcoolisée
3- La consommation d’alcool comme symbole de fête
Les vertus anxiolytiques et désinhibitrices accordées à l’alcool lui confèrent un rôle important
sinon essentiel dans la fête
4- La consommation d’alcool comme marqueur culturel
La connaissance du vin, l’œnologie fait partie de notre culture
5- La consommation d’alcool pathologique, une représentation négative
A l’opposé de toutes ces représentations positives, il existe une représentation négative :
l’alcoolisme. Le boire pathologique serait un échec du savoir boire caractérisé par des troubles
du comportement qui entraînent des désordres sociaux. Illustrés par les stéréotypes de
l’alcoolisme : l’ivrogne, l’alcoolo
Il n’y a pas de représentation de l’abus d’alcool, on passe sans transition de la consommation
positive, valorisée socialement, à la représentation négative « l’alcoolisme »
18
R. Chapuis, l’alcool, un mode d’adaptation sociale, Paris, Logiques Sociales Harmattan, 1989, p20
19
1.6 La double disqualification du malade alcoolique
Le malade alcoolique suscite une perception négative. Ses comportements laissent à voir des
attitudes condamnables quand par exemple il dilapide l’argent du ménage, multiplie les cachettes
d’alcool, s’enferme dans le mensonge. Sa démesure, son indécence et parfois sa violence suffisent
à le disqualifier. Pour les femmes, il semble que les représentations sociales de l’alcoolisme soient
très négatives, l’alcoolisme féminin est fortement stigmatisé : « Le culte de la boisson est une
affaire d’homme dont sont écartées les femmes, les vraies, celles qui savent bien se tenir… »20 La
forte réprobation sociale qui accompagne l’alcoolisme féminin est mise en avant par Adès et
Lejoyeux pour expliquer l’importance du sentiment de culpabilité que ressentent les femmes vis à
vis de leur alcoolisme et leur effort pour le cacher.
L’alcoolisme pas plus que les toxicomanies ne sont considérées comme une maladie au sens
médical : « une altération lésionnelle ou fonctionnelle de la santé dont les prodromes, les
symptômes, l’évolution peuvent être précisément circonscrits. »
21
mais comme une conséquence
de l’excès où vont s’associer à la fragilité psychologique et physiologique et aux effets propres de
l’alcool des facteurs tenant aux habitudes culturelles et sociales. Cette approche de l’alcoolisme
fondé à diagnostiquer la maladie alcoolique en conséquence de l’excès est à rapprocher de la
dimension de responsabilité et de faute accordée à celui qui par son intempérance sombre dans
l’alcoolisme. Personne ne saurait admettre que l’acte de boire soit un acte inconscient. L’alcoolique
porte en lui le jugement moral de la société qui désigne l’alcoolique et assimile bien souvent son
intempérance à un vice qu’il faut éradiquer. Alors hors abstinence il n’est pas de salut, car que veut
dire être guéri pour l’alcoolique? « Ne plus s’enivrer, ne plus être troublé dans son caractère, ne
plus s’isoler de ses proches par d’insurmontables dissimulations, ne plus cacher, ne plus se cacher,
ne plus mentir ? »
22
Cependant des études présentant la possibilité de retour à une consommation
modérée existent, Maisondieu
23
cite celle du Dr Pansu. Cette étude montre que des malades
alcooliques ont après plusieurs années (entre sept et onze ans) maintenu la stabilisation de leur
maladie malgré une consommation d’alcool. Le débat autour de la nécessité ou non de l’abstinence
totale et définitive d’alcool demeure d’actualité et les questions autour de l’abstinence, de la
19
M. Reynaud., P.J. Parquet, G. Lagrue, Les pratiques addictives, Paris, Odile Jacob, 2000, p.87.p.27-29
20
J. Maisondieu, les alcooléens, Bayard édition, 1992, p.34
21
J.Ades et M. Lejoyeux, alcoolisme et psychiatrie, données actuelles et perspectives, collection médecine et psychiatrie, édition
Masson, 1997 p.37
22
J. Moreno et M. Moreno, la double disqualification du malade alcoolique, Alcoologie- revue trimestrielle de la société française
d’alcoologie, n° 18 p.354 décembre 1996
23
J. Maisondieu, les alcooléens, Bayard édition, 1992, p.194
20
guérison ne manquent pas. Néanmoins, l’abstinence apparaît être la seule réponse à cette affection
pour laquelle Rainaut (1990) fait, au nom des alcoologues le constat suivant
24
« Abstraction faite
de tout support idéologique et de toute théorisation préalable, leur expérience clinique les amènent,
en l’état actuel des connaissances, à considérer l’abstinence de boissons alcoolisées comme
condition statistiquement nécessaire-sinon suffisante-à l’évolution favorable de l’alcoolique ».
L’abstinence n’est pas une fin en soi, il s’agit avant tout pour le malade alcoolique de s’inscrire
dans un processus de soins où l’abstinence est souvent une nécessité vitale. Elle est un moyen clef
pour sortir de la dépendance et des conséquences directement imputables à l’alcoolisme.
L’un des problèmes essentiels de l’alcoolisme tient en ce que le malade disqualifié par ses
ivresses et ses comportements l’est aussi par l’abstinence, une vertu bien ambiguë. En effet,
culturellement il va de soi de consommer et nous l’avons écrit précédemment, les représentations de
l’acte de boire ont une dimension symbolique. La non-consommation d’alcool est considérée dans
certains milieux comme une conduite déviante et à l’inverse du toxicomane qui rejoint la norme en
cessant de s’intoxiquer, l’alcoolique abstinent entre dans une marginalité de fait « Ce n’est certes
pas l’alcool en tant que molécule qui est en cause ici, mais l’alcool en tant que symbole »,25
écrivent J.Morenon et M. Morenon (1996) dans la revue alcoologie. Avec l’abstinence, le malade
alcoolique subit une exclusion culturelle.
24
J. Rainaut, difficultés et joies des lendemains hors alcool, De l’alcoolisme au bien boire, Tome 2, sous la direction de Guy Caro,
Edition L’Harmattan, Collection Logiques sociales, Paris, 1990 p.415
25
J. Moreno et M. Moreno, la double disqualification du malade alcoolique, Alcoologie- revue trimestrielle de la société française
d’alcoologie, n° 18 p.355 décembre 1996
21
CHAPITRE II
L’EXCLUSION
-
LA
PRECARITE,
UN
PROCESSUS
VERS
introduction
L’alcoolisme, tout comme le recours à d’autres addictions est présenté par Reynaud et al.
comme une solution à une souffrance qui serait difficile de verbaliser. Une souffrance
dont
Ehrenberg nous dit qu’elle est bâtie sur des traumatismes occasionnés par la précarisation. Une
relation
entre l’alcoolisme et la précarité sociale est signalée dans une étude réalisée par
l’association nationale de prévention de l’alcoolisme en 199426. Elle montre que 31% des sujets
alcooliques sont au chômage ou bénéficient du RMI. La Rosa dans son ouvrage sur la santé et la
précarité évoque cette relation entre le chômage et l’alcoolisme. Toutefois, il précise que cette
relation n’est pas clairement explicitée. En effet, si la consommation importante d’alcool s’avère
être un facteur de risque d’inscription de l’individu dans un processus d’exclusion,
certains
éléments de la désinsertion paraissent être des facteurs d’alcoolisation. L’alcool et l’exclusion sont
en interaction dans un jeu de renforcement mutuel où l’alcool renforce l’exclusion et allège la
souffrance produite par celle-ci. « L’alcool soulage leur souffrance et les aide à se maintenir dans
l’exclusion »27 Evoquer l’exclusion sociale comme un des déterminants de l’alcoolisme, nous
conduit à examiner ce concept et les dimensions qu’il recouvre afin d’éclairer cet aspect de la
problématique de l’alcoolisme.
26
Association nationale de prévention de l’alcoolisme, consultants des CHAA, qui êtes vous ?, ANPA 1994
27
La Rosa Emilio Santé, précarité et exclusion, Paris, PUF, 1998, p.127
22
2.1 Pauvreté et Précarité
La notion de pauvreté est caractérisée par l’insuffisance des ressources. En ce sens, la
situation de pauvreté souligne l’incapacité des individus à participer à l’ensemble des modes de vie
reconnus socialement. La pauvreté se mesure en référence à un niveau de ressources calculé en
fonction des moyens nécessaires aux modes de vies conventionnels.
La situation de précarité est caractérisée par le caractère incertain, aléatoire des ressources
mais aussi par la fragilité qui résulte de cette insécurité dans la vie quotidienne. La précarité a
longtemps été considérée comme un phénomène marginal souvent confondu avec la grande
pauvreté, mais elle a atteint une telle ampleur aujourd'hui qu'elle touche directement ou
indirectement, une partie de la population française. La notion de précarité apparaît à la fin des
années 70 ; repris dans le rapport Oheix(1981) sur la grande pauvreté, elle comporte une dimension
multiple qui s’étend bien au-delà des ressources.
« L’absence d’une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l’emploi, permettant aux
personnes et aux familles d’assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales, et de
jouir de leurs droits fondamentaux….elle conduit à la grande pauvreté quand elle affecte plusieurs
domaine de l’existence, qu’elle devient persistante, qu’elle compromet gravement de reconquérir
ses droits et de réassumer ses responsabilités par soi même dans un avenir prévisible »28
En effet au manque de ressources financières s’ajoute le rapport à l’emploi, à la santé et à
l’éducation. L’approche multidimensionnelle de la précarité fait le cumul des handicaps
(économique, social, sanitaire, éducatif) L’enquête du CREDOC effectuée pour le conseil
économique et social sur la grande pauvreté de 1995
29
met en évidence la diversité des
manifestations de la précarité.
Celle-ci se manifeste dans cinq secteurs :
•
L’économie
•
Le logement
•
Le travail
•
La formation
•
La santé
28
29
rapport sur la grande pauvreté et la précarité économique et sociale, J. Wresinski, Journal officiel N°6 février 1987 Paris
Cité par Emilio La Rosa Santé, précarité et exclusion, paris, PUF, 1998, p.65
23
Cette étude met en évidence que le cumul des précarités est fortement lié au milieu social.
Les plus pauvres cumulent des précarités dont la persistance se retrouve particulièrement au niveau
du logement et du chômage. Le précaire désigne ce qui n'est pas fait pour durer, c'est bien cette
dimension d'instabilité qui caractériserait le parcours des personnes en situation d'exclusion. Trois
types de mécanismes seraient susceptibles de provoquer des situations d’exclusions.
L’empêchement concernerait davantage les jeunes sans formation, situation qui ne permet pas
d’obtenir un emploi stable. Le basculement est décrit comme l’association entre les difficultés
économiques liées au chômage et une rupture familiale. La reproduction correspond à
l’accumulation de précarités et au maintien de la situation de précaire malgré les interventions des
services sociaux. Ainsi la pauvreté et la précarité apparaissent être des notions distinctes mais qui
participent à qualifier la situation d’un individu inscrit dans un parcours en fonction de critères
économiques, culturels, sociaux et sanitaires. Mais ces situations composites où le cumul de
handicaps semble déterminant, ne sont pas des situations figées. En effet les critères de précarité, les
mécanismes conduisant aux situations d’exclusion permettent de penser la précarité comme un
processus.
2.2 La précarité, un processus
La précarité se décline
dans le domaine professionnel et relationnel mais elle peut
également toucher d'autres domaines sociaux comme l'accès aux soins par exemple. Le rapport du
haut comité de la santé publique sur la précarité note que les individus les plus touchés par ces
processus de précarisation sont d'abord ceux qui vivent dans des situations de grande vulnérabilité
sociale « Enfants déscolarisés, jeunes non qualifiés, chômeurs de longue durée, populations
travaillant avec de bas revenus, jeunes ayant des emplois précaires, mères célibataires vivant avec
de bas revenus»30.
La précarité apparaît donc sous la forme d’un processus pour lequel il est essentiel de raisonner en
terme de dynamique et non d'état où le cumul de handicaps économiques et sociaux, des difficultés
des conditions de vie de tout ordre sont susceptibles d’entraîner des situations de pauvreté et
d’exclusion. Ce processus complexe est développé par Collet (2001) Il qualifie ces phénomènes de
30
Haut Comité de Santé Publique. La progression de la précarité en France et ses effets sur la santé. ENSP. 1996, p. 11
24
précarisation de «trajectoires multidimensionnelles »31 D’une par ces phénomènes sont considérés
comme relevant d’une conception de la précarisation en termes de liens de causalité, les causes et
les mécanismes du processus de précarisation seraient d’ordre économique avec des implications
sociales. D’autre part, ces phénomènes de précarisation sont à associer aux caractéristiques
individuelles reliées à la trajectoire globale de l’individu. L’histoire personnelle, l’environnement,
la personnalité des individus constituent les éléments qui jouent un rôle non négligeable dans les
glissements vers des situations d’exclusion et de déviance sociale. Collet cite à ce propos
Chasseriaux(1993) « la réalité du cumul des handicaps et la multiplicité de leur combinaison, les
trajectoires de vie qui semblent inexorablement tirer ces individus vers le bas, une forme de
marquage sociale qui confine au bannissement, des sentiments personnels dominés par l’échec et le
manque de confiance, la difficulté d’inscrire des actions et des projets dans la durée, l’installation
dans des processus dits de déviance sociale (drogue, prostitution, alcoolisme, délinquance) et
l’éloignement vis à vis des valeurs du monde du travail »32
La question du rapport au travail est au centre de la problématique d’exclusion. L'évolution
d'une société dont les règles ont été brutalement modifiées est à considérer. Désormais, la précarité
concerne aussi un grand nombre de personnes qui se sentent menacées par l’instabilité de leur
emploi. L’inquiétude et les incertitudes se diffusent dans notre société. Il est évident que la capacité
d’intégration de notre société, notamment par l’économique est aujourd’hui déficiente. Cette
situation n’est pas neuve, des temps de récession économique, de chômage et de pauvreté ne sont
pas des données récentes. Elles marquent toute l’histoire du développement économique de nos
sociétés. Cependant, il semble selon Ehrenberg qu’elle soit vécue de manière toute particulière par
l’individu de nos sociétés post-industrielles. Celles-ci sont dans l’incapacité d’offrir une place pour
chaque individu. Elle rejette l’individu vers la marge et provoque chez la personne le sentiment que
c’est elle, la responsable de cette marginalisation. L’individu est confronté à ses propres
insuffisances dans une société qui applaudit l’initiative et la réussite individuelle « il ne s’agit pas
seulement de devenir soi, de partir béatement à la recherche de son authenticité, il faut encore agir
par soi même, s’appuyer sur ses propres ressorts internes » 33
31
M. Collet, Dynamiques de précarisation, modes d’adaptation identitaire et interactions avec les logiques de santé, mémoire de
DEA de sociologie « mode de vie et politiques sociales » de Paris 8, 2001, p.29
32
C.Chasseriaux « cité par » M. Collet, Dynamiques de précarisation, modes d’adaptation identitaire et interactions avec les
logiques de santé, mémoire de DEA de sociologie « mode de vie et politiques sociales » de Paris 8
33
A.Ehrenberg, la fatigue d’être soi, Paris, Odile Jacob 1998 p.179
25
Cette lecture proposée par Ehrenberg met en évidence les nouveaux dogmes d’une société où à
l’obligation de réussite individuelle érigée comme un principe vital est attaché, en cas d’échec, le
sentiment de culpabilité.
2.3 L’exclusion
Le terme exclusion est l’action d’exclure quelqu’un en le chassant de sa place ou en le
privant de ses droits. Terme paradoxal le préfixe « ex »: hors de, devrait se limiter aux individus
qui, faisant partie d'un groupe en sont rejetés, alors que « cludere » signifie fermer et permet
d'étendre la signification du mot à l'interdiction et au rejet de ceux qui n'en font pas partie. Il est
considéré ainsi comme exclus non seulement les membres soumis à une procédure de rejet mais
également ceux qui sont exclus indirectement, parce qu'ils ne possèdent pas les mêmes droits ou ne
peuvent participer aux même activités que les autres. L'exclusion peut donc être définie comme la
manifestation extrême de différents processus de fragilisation des liens sociaux (facteurs individuels
comme l'histoire familiale, le réseau social, le niveau culturel et de qualification ainsi que des
facteurs contextuels et sociaux comme les restructurations de l'emploi) Socialement,
psychologiquement et économiquement désinsérés, les personnes exclues cumulent un dénuement
de ressources et
de moyens. Mais entre l'intégration totale et l'exclusion complète, il existe
évidemment une palette de situations bien différentes. En parlant des exclus, on risque d'uniformiser
une représentation de l'exclusion. La notion d'exclusion impliquerait une frontière entre l'inclus et
l'exclu que R. Castel(1998)dénonce. Il lui semble plus approprié de parler de précarisation ou de
désaffiliation pour parler des processus que l'on observe aujourd'hui. Le problème essentiel de
l’exclusion est lié à des sentiments d’inutilité sociale et de dévalorisation de soi qui entraîne une
souffrance psychique et une difficulté à s’insérer dans un tissu relationnel. L’exclusion apparaît
alors comme un phénomène de marginalisation, un cheminement de désocialisation qui se définit
par l’appauvrissement des réseaux de sociabilités proches (voisinage, famille) Cette désinsertion
sociale et la rupture des liens sociaux prive l’individu du soutien offert par celui-ci.
2.4 Réseau social et support social
26
Le concept de réseau social a été défini par Mitchell et Kapeferer (1969) Le réseau social est
le système relationnel d’un individu qui se situe à un niveau micro social. Le conjoint, la famille, le
groupe d’amis, voisins, relations professionnelles et autres jouant un rôle important dans la vie de la
personne forment le réseau social.
La taille du réseau est importante puisqu’elle permet par sa diversité à l’individu de naviguer en
fonction de ses besoins. Elle procure selon les études menées sur la relation entre la taille d’un
réseau et le bien être les meilleurs scores de bien être. Par ailleurs, ces études, commentées par
Amiel-Lebigre et Cognalons-Nicolet (1993) démontrent d’une part, que les relations sociales
auraient un rôle protecteur contre la maladie mentale et la mort, et d’autre part qu’elles
contribueraient au bien être de l’individu.
Le nombre moyen des membres d’un réseau d’une personne est estimé entre 24 et 40, alors
qu’il est beaucoup plus faible chez les malades. Le fait que les relations des individus considérés
comme normaux soient beaucoup plus nombreuses que celles des malades offre une certaine liberté
d’action. En effet, un réseau conséquent permet à individu de naviguer de l’une à l’autre de ses
relations en fonction de la diversité de ses besoins, ce à quoi les malades ne parviennent pas dans
leurs petits groupes. « Quant aux alcooliques, ils constituent des réseaux généralement plus petits
que ceux des témoins »
34
Les réseaux de petite taille, composés généralement de l’entourage
familial ne permettent pas d’offrir l’efficacité procurée par la diversité d’un réseau plus vaste « le
support adéquat émane le plus souvent de professionnels ou de relations qu’il est difficile de
concentrer dans une même famille »35 .
2.4.1 Le concept de support social
Le mode d’action du réseau social a été expliqué par son aspect positif. Celui ci agit par des
relations construites sur l’entraide, la reconnaissance, l’admiration. De cette action positive prêtée
au réseau social est née dans les années 1970 des réflexions des psychosociologues Hinkle et
Antonovsky (1974), le concept de support social. Il est fait des relations interpersonnelles qui
existent dans les domaines suivants:
34
F. Amiel-Lebigre, M. Cognalons-Nicolet, Entre santé et Maladie, Paris, PUF, coll. les champs de la santé, 1993 p.108
35
ibid.
27
Affect(expression d’affection, d’admiration, de respect, d’amour )
Affirmation (supportif pour celui auquel on adresse son accord)
Aide(assistance de tout ordre)
2.4.2 Le support social, mode d’action
L’aide apportée par le support social est de deux types :
1-Instrumentale, elle se traduit par l’intervention d’un ou plusieurs membres du réseau par
l’apport d’une information ou d’une aide matérielle.
2-Expressive, elle est la relation d’amitié qui se suffit à elle-même. L’efficacité du support
social en lien avec l’affectif se situerait davantage du coté expressif que du coté instrumental.
L’efficacité du réseau social n’est pas uniquement associée à sa dimension et au nombre
d’individus qui le compose. Il s’agit avant tout de la qualité du support en tant que capacité de
soutien, son effet suppportif, qui détermine l’efficacité du réseau social. Celle-ci est liée au ressenti
de l’individu et se manifeste par le fait de se sentir exister par rapport aux autres, être aimé, estimé.
Parmi les conclusions proposées Amiel-Lebigre et Cognalons-Nicolet, il apparaît distinctement que
le fait d’avoir des relations sociales présentant un certain nombre de qualités participent au bienêtre de l’individu. « des relations nouées avec des personnes qui partagent leurs goûts,
aspirations…chez les gens capables d’ouvrir leur environnement relationnel »36 Un bon support
social permet de modifier l’impact d’événements générateurs de stress comme la perte d’un emploi.
Source de tension, de souffrance et de dépression, le stress se traduit par des manifestations
somatiques et psychologiques qui seront alors moins importantes lorsqu’un bon support social
existe. A contrario, L’absence ou la faiblesse du support social constitue un handicap sérieux. En
effet, les études de Kessler (1984) et Andrews, Tennant, Hewson et Schonell (1978) mettent
évidence une corrélation entre les maladies mentales, somatiques et le support social.
Le support social a fait l’objet de nombreuses études et les désaccords subsistent quant à son
mode d’action. Nous retiendrons deux modes d’actions :
36
op.cit., p.27(P.109)
28
L’effet « tampon » ou « médiation », le support social aurait une fonction d'atténuation de l’impact
des événements stressants chez l’individu. Son mode d’action serait en ce sens comparable à celui
des ressources propres à l’individu (psychologiques et culturelles)
Le second mode d’action est celui d’un effet direct, « sa présence est considérée comme un
bénéfice en soi et son absence comme une source de stress »37
La partie informationnelle qu’offre le support social est évoqué par Amiel-Lebigre et
Cognalons-Nicolet comme ayant un rôle capital. Cet aspect du support social prend notamment
toute sa dimension dans le domaine de la santé et de la réinsertion sociale par efficacité de l’aide
qu’il peut apporter. L’information permet de mieux comprendre une situation et ou de régler un
problème. Le mode d’action est simple, un homme informé en vaut deux. A cette dimension
informationnelle procurée par le support social s’ajoute celle de la réassurance, de la sécurisation.
L’information reçue représente une sécurité dispensatrice de tranquillité et d’équilibre.
2.4.3 Identité sociale et sentiment d’appartenance
Herzlich ( 1996) donne du support social la définition suivante « Au fond, le support social
d’une personne consiste en tout ce qui lui permet de se sentir exister par rapport aux autres, d’être
aimé, estimé et d’avoir un sentiment d’appartenance à un groupe, fût-il le réseau conjugal ou le
groupe professionnel. »38 Dans sa définition du support social, l’auteur fait appel au sentiment
d’appartenance à un groupe, celui-ci renvoie aux concepts d’identité sociale et d’intégration sociale.
En effet, l’intégration concerne la reconnaissance que l’individu fait de lui-même comme membre
d’un groupe « le sentiment d’appartenance que le sujet éprouve à l’égard des groupes sociaux dans
lequel il est amené à vivre »39, et résulte d’une dynamique où l’identité se construit à partir du
sentiment d’appartenance.
Afin de limiter la recherche d’éléments théoriques nécessaires à la réalisation de l’étude
nous aborderons succinctement le concept d’identité sociale. Ce concept proposé dés 1934 par
37
op.cit.p.27 (p.118)
38
C. Herzlich santé et maladie, analyse d’une représentation sociale, Paris, édition de l’école des hautes études en sciences sociales
1996 p.112
39
R. Brizais. (2004). L’inscription sociale, La dynamique insertion-intégration. Polycopié de cours. Université de Nantes : UFR de
Psychologie — Bibliothèque de section.
29
Mead se présente en psychologie sociale comme une idée de synthèse, une articulation du social et
du psychologique. Une constitution représentative de soi dans notre rapport avec l’autre et à la
société.
« Un enchevêtrement complexe du social et de l’individuel. Le social, en tant qu’élément de notre
personnalité (famille, race, profession…) est investi en fonction de nos caractéristiques
individuelles »40.
Cette approche psychosociale définit l’identité à partir d’une problématique intégrant des aspects
individuels, reliés à la personnalité, et sociologiques notamment au regard du rôle social et de
l’appartenance des individus à un groupe. Les liens entre l’identité et l’appartenance au groupe ont
permis d ‘élaborer une théorie de l’identité sociale.
L’identité sociale se définit à partir des effets de catégorisation sociale. Ils consistent en un système
qui crée et explique la place d’un individu dans la société. La fonction principale est de permettre
d’organiser et de réduire le réel, en sélectionnant des éléments et en les attribuant à certaines
catégories. Le résultat de ce processus fait que l’individu peut s’identifier à certains groupes ou à
certaines catégories sociales. L’identité sociale procure un statut social, une position dans la société
qui permet à l’individu d’être reconnu et participe de son identité.
40
Mead « cité par » Fischer Gustave-Nicolas, Les concepts fondamentaux de la psychologie sociale, Paris, Dunod,1996 p 176
30
CHAPITRE - III - DU SANITAIRE AU SOCIAL ; UN PROCESSUS
DE SOINS POUR LE MALADE ALCOOLIQUE
3.1- Du sanitaire au social, le parcours des personnes en difficulté avec
l’alcool
Le dispositif hospitalier n’est pas la seule réponse sanitaire à l’alcoolisme, les soins sans
hospitalisation « ambulatoire » sont
proposés par les médecins traitants formés ou non à
l’alcoologie. De même, le personnel des centres d’Hygiène Alimentaire et d’Alcoologie (CHAA),
médecins et travailleurs sociaux, accompagne le malade dans sa démarche de soins. L’alcoolisme
considéré comme un fléau social est de la compétence de l’Etat. Elle a développé une conception
hygiéniste qui a été associé à un fonctionnement militant « antialcoolique » Ainsi et depuis vingt
cinq ans la France s’est dotée d’un dispositif spécialisé qui a progressivement façonné l’approche de
l’alcoolisme. La prise en charge des malades a été essentiellement déléguée à des structures
associatives comme l’Association Nationale de Prévention de l’Alcoolisme (ANPA) et les CHAA.
L’évolution du soin et notamment la création récente des réseaux de soins tend à donner une place
nouvelle au dispositif hospitalier. Désormais, le dispositif hospitalier s’impose comme la réponse à
accorder aux malades alcooliques en demande de soins lorsque la dépendance alcoolique est forte et
ne peut être contenue en ambulatoire.
31
Notre propos n’est pas d’étudier dans sa diversité et sa complexité le dispositif de soins,
mais de poser quelques repères concernant le processus de soins proposé aux malades alcooliques.
Ce dispositif se construit sous la forme d’un véritable parcours en réponse à une pathologie aux
manifestations sanitaires et sociales. Nous évoquerons les caractéristiques des étapes qui jalonnent
la démarche de soins du malade afin de nous intéresser à une approche qui, du sanitaire au sociale,
marque la naissance et la fin d’un processus qui aboutit, si nécessaire, à la réinsertion sociale du
malade. Le dispositif de soins hospitaliers des personnes en difficulté avec l’alcool intègre dans son
offre de soins une articulation entre le sanitaire et le social. Les soins alcoologiques spécialisés et la
réadaptation sociale forment une étape passerelle entre ces domaines. Cette étape est matérialisée
par les centres de soins et de réadaptation en alcoologie ou foyer de post-cure. Ces institutions sont
à l’interface du sanitaire et du social, marquées par l’évolution psychosociale du traitement de
l’alcoolisme elles sont confrontées aux réalités sociales et économiques difficiles d’un grand
nombre de patients.
Afin de donner à cette recherche une dimension qui ne se limite pas à l’institution de soins
où se déroule l’enquête développée dans ce mémoire, il nous a semblé avisé de proposer une
lecture générale du dispositif des soins hospitaliers au sein duquel s’inscrivent les centres de soins
de suite et de réadaptation en alcoologie.
A l’aide de schémas, Jolivet(1995) décrit le parcours du malade en psychiatrie par la
reconnaissance d’étapes-temps très liées les unes aux autres mais aux compétences différentes. Le
schéma ci-dessous s’inspire de ceux présentées dans son ouvrage pour évoquer de manière
simplifiée cette trajectoire du sanitaire au social. Un itinéraire proposé aux malades alcooliques
inscrits dans un processus de soins hospitaliers dont la finalité tend vers la réinsertion sociale.
Sanitaire
1-soins curatifs –le sevrage
2-soins spécialisés en alcoologies
4-soins de suite et de réadaptation
32
3-réinsertion
Social
3.1.1 Le sanitaire
Il s’entend ici comme le domaine d’actions médicales, un espace de soins en réponse à la
maladie. Le sanitaire renvoie donc directement à des notions de maladie et de santé. Le concept et
la représentation sociale de la maladie à été étudié par Herzlich. A partir des synthèses de l’auteur
nous retiendrons qu’une image moderne de la maladie s’est progressivement imposée : celle de
l’incapacité pour l’individu à faire et à participer à la société dans son ensemble. La santé et la
maladie se présentent sous différents aspects qui influencent la perception que l’individu a de luimême et d’autrui. Elles modèlent l’ensemble de son comportement et de ses relations à son groupe.
La maladie et la santé sont à la fois l’état physiologique et psychologique de l’individu et sa
conduite. La santé participe à l’insertion sociale de l’individu en ce sens où « la santé permet
l’adaptation au mode de vie et la participation à la société » 41. Etre en pleine santé permet de
travailler, de participer à des activités représentatives du mode de vie dominant. A l’opposé, la
maladie abolit pour l’individu les contraintes liées au mode de vie et le malade n’est plus soumis
aux obligations imposées par sa participation à la société.
Ainsi, en intégrant l’identité de malade que lui procure la reconnaissance de sa maladie,
l’alcoolique tente de quitter la notion de déviance sociale et de perversité qui dans la société le
désigne comme un coupable. Cependant, l’alcoolique, tout en restant malade, doit restaurer sa
participation sociale dont son alcoolisme l’a exclu. Il lui faut être un malade responsable (ne plus
boire)et agissant (changer sa conduite et ses comportements), puisque c’est en lui et part ses seules
ressources qu’il doit puiser pour entrevoir la guérison.
3.1.2 Le social
Associé à l’économie et au politique, il constitue la troisième catégorie dans laquelle nous
classons les activités humaines. Le social peut se définir en fonction du politique, non pas au sens
où serait social tout ce qui n’est pas politique mais comme tout ce qui fonctionne dans la société
41
C. Herzlich, santé et maladie, analyse d’une représentation sociale, Paris, édition de l’école des hautes études en sciences sociales,
1996, p.124
33
sans que le pouvoir s’en mêle. De manière générale le social désigne la capacité que met en œuvre
la société afin de
permettre à ses membres de vivre ensemble malgré les différences et les
transformations afin de surmonter les risques de désintégrations sociales. « Il désigne les
mécanismes par lesquels la société résout certains de ses problèmes en les soustrayant à l’action
des particuliers, en les caractérisant comme relevant des normes et de dispositions générales…»42
Ainsi, est social au sens de non politique : la capacité de la société à fonctionner et à agir sur ellemême, c’est à dire à articuler les différences et les points communs entre les individus pour gérer les
conflits. Le social est défini par la capacité de régulation autonome de la société pour concilier les
intérêts entre les individus, mais aussi entre les individus et les groupes.
Pour le malade alcoolique se pose le problème dans la manière dont la société et les différents
groupes sociaux qui la compose acceptent les malades alcooliques. En effet, le malade alcoolique
n’a plus la capacité de consommer de l’alcool en tant que produit d’insertion et d’intégration.
L’alcoolique demeure un malade et son abstinence d’alcool est une conduite qu’il se doit de
maintenir s’il ne veut pas succomber à la spirale de la réalcoolisation : la rechute.
Le malade alcoolique n’a d’autre choix que de maintenir une abstinence d’alcool, une différence qui
suppose non seulement une modification de ses comportements, mais qui devra l’amener à
développer des compétences lui permettant de s’insérer au sein de groupe où l’alcool demeure bien
souvent un vecteur d’intégration.
3.1.3 Le parcours de soins
L’organisation de la prise en charge se présente sous la forme d’étapes se succédant les unes
aux autres selon les besoins du malade : le sevrage, les soins alcoologiques spécialisées et la
réadaptation puis la réinsertion.
le sevrage
Il correspond à une période de soins médicaux intensifs, où s’effectue un bilan clinique et
biologique complet. Il doit s’effectuer avec un traitement pharmacologique, un soutien
psychologique. Cette phase du traitement nécessite un environnement médical et dure en général
une semaine. Cette phase très médicale du soin en alcoologie se déroule aussi bien en service de
42
Hatzfeld Hélène, Construire de nouvelles légitimités en travail social » Paris, Dunod, 1998, p.69
34
médecine, de psychiatrie ou en service spécialisé en alcoologie. Les complications somatiques ou
psychiatriques sont traitées en parallèle dans les services de médecines compétents (gastroentérologie, neurologie…)
Les soins alcooliques spécialisés
Ce
type
de
soins
de
dimension
médico-psychologique
associe
un
travail
psychothérapeutique individuel et en groupe. Il intéresse la revalorisation de l’image de soi et la
restauration de l’image du corps. Une réflexion sur la consommation d’alcool, sa valeur symbolique
est généralement entreprise afin d’aboutir à la modification du rapport à l’alcool et à l’élaboration
d’un projet de soins à long terme. Cette période dure en générale de deux à quatre semaines et peut
s’effectuer soit en médecine, soit en psychiatrie.
La réadaptation
C’est une phase de consolidation d’ une durée d’ environ trois mois, elle s’adresse aux
personnes dont la motivation à l’abstinence d’alcool à nécessité d’être étayée. Mais elle ne concerne
pas seulement les personnes dont la motivation à l’abstinence est limitée où ceux pour qui les
atteintes neurologiques et somatiques nécessitent un temps de soins plus important. En effet, elle
intéresse des malades qui, après une première démarche, ont rechuté et dont l’entourage tout
comme eux-mêmes mesurent les difficultés à maintenir une abstinence d’alcool.
la réinsertion
Elle concerne les populations en grandes difficultés personnelles, sociales et
professionnelles. Cette phase de réinsertion est décrite comme essentiellement socio-éducative. Elle
doit proposer un projet centré sur la vie sociale, ouverte sur l’extérieur et en partenariat avec le
milieu professionnel.
3.2 La réadaptation sociale en alcoologie
Alors que la réadaptation fonctionnelle d’un membre endommagé après un traumatisme est
à interpréter comme la restauration de sa fonction, quelle définition faut-il donner au concept de
réadaptation dans le champ de l’alcoologie ?
35
Le terme réadaptation est utilisé pour décrire toute nouvelle adaptation à des situations différentes
de celles que l’on vient de quitter. Dans le domaine médical, c’est une notion ancienne qui se situe
dans la prolongation des soins de première intention. Cette étape différente de celle des soins
curatifs est offerte à toutes les branches de la médecine, elle est un temps sanitaire dont Jolivet
donne la définition suivante « la réadaptation peut être définie comme l’ensemble des soins
spécifiques s’adressant à des malades pour lesquels, après une période de soins curatifs adéquats,
une insertion ou réinsertion sociale et professionnelle suffisante apparaît comme une
problématique mais pour lesquels on peut espérer une évolution positive, à moyen terme, afin qu’ils
participent de façon libre, spontanée et responsable à toutes les formes de la vie sociale »43
L’étape de réadaptation fixe la frontière entre les soins curatifs et la réinsertion sociale. Elle
s’apparente pour Bernard Jolivet dans son étude du parcours du malade psychiatrique à une étape de
qualification sociale « l’acquisition de compétences non directement liées à l’emploi et pourtant
vecteur d’insertion », La réadaptation peut donc être conçue comme une dynamique permettant aux
malades d’acquérir un ensemble de qualifications semblables à celles qui sont mises en jeu
ordinairement dans la vie en société : « telles que le langage, la flexibilité comportementale,
l’intuition stratégique, tout ce qui permet de se situer dans un environnement social complexe et,
plus généralement, tout ce qui concourt aux capacités relationnelles des individus… »44
Ce temps de soins est proposé en réponse aux incapacités du malade qu’elles soient
physiques ou psychologiques. La réadaptation est une dynamique de soins médiatisés en ce sens où
elle est une thérapie utilisant un objet intermédiaire par lequel passe la relation entre soigné et
soignant. Celui ci peut-être des activités manuelles, artistiques, culturelles ou corporelles, mais ce
qui apparaît important c’est que l’objet permette une anticipation sur la vie sociale et
professionnelle et qu’à travers lui, soignés et soignants puissent traiter de l’avenir. L’objet
intermédiaire doit être inscrit dans le concret. Le but de la réadaptation n’est pas tant apprendre au
malade une technique que de lui permettre de se confronter à des situations d’engagements où toute
sa personne est mise en cause.
43
44
Bernard Jolivet parcours du sanitaire au social en psychiatrie, Frisson-Roche, Paris, 1995 p.62
ibid. p 18
36
3.2.1 Les centres de soins de suite et de réadaptation en alcoologie
L’enquête menée par les professeurs Reynaud et Parquet(1999)45 a répertorié vingt cinq
centres spécialisés en alcoologie encore appelés « centres de post cure ». Leurs observations
associées à celles effectuées sur le centre de « La Baronnais » en Loire Atlantique ont été utilisé
pour décrire ce type d’établissement.
Le séjour a pour objet de consolider l’abstinence et de contribuer à favoriser la réinsertion
par un programme socio-éducatif et doit d’inscrire dans un projet global de réhabilitation du malade
alcoolique. La durée de plusieurs mois permet une rupture prolongée avec le milieu social, familial
et professionnel.
Le fonctionnement
Il s’agit donc d’établissement d’aide temporaire à visée de réadaptation et de réinsertion
pour les alcoolo-dépendants qui sortent d’un établissement hospitalier où ils ont effectué un
sevrage et pour certains des soins alcoologiques spécialisés. Ces patients fragiles n’ont pas recouvré
les conditions suffisantes pour reprendre une vie active où tout simplement retourner dans leur
environnement. La vie de groupe permet de créer de nouveaux liens et de nouveaux rapports avec
l’alcool. Le malade peut confronter son expérience, sa propre histoire avec celle de l’autre.
L’équipe reprend dans des réflexions en groupe et en individuelle les confrontations à la réalité et
veille à ce que le groupe ne fonctionne pas dans l’illusion. La dynamique des groupes est souvent
facilitée par la pratique d’activités réalisées en petits groupes composés de six à huit personnes. Les
modalités de fonctionnement sont différentes d’un endroit à l’autre, certaines sont mixtes, d’autres
pas, la directivité est plus où moins marquée de même que la rupture d’avec le milieu familial. Très
souvent, après un premier temps de rupture, de durée variable, avec la famille, le contact est repris à
l’aide de permissions de week-end et ou de visites dans le centre.
45
Michel Reynaud et Philippe-Jean Parquet, Les personnes en difficulté avec l’alcool, Dossiers techniques, éditions CFES,1999,p
180
37
La plupart des établissements sont gérés par des associations ou des collectivités publiques,
d’autres sont à but lucratif. L’histoire, le contexte de création et les moyens à disposition des
établissements font constater une grande disparité dans les activités proposées, celles-ci allant
d’occupations à des apprentissages de techniques relativement sophistiquées. Les programmes
socio-éducatifs et thérapeutiques proposent
des activités basées sur le corps, comme la
gymnastique douce, et la vie sociale. En effet les programmes socio-éducatifs sont censés permettre
de réapprendre les règles de vie sociale à l’aide par exemple de règlements intérieurs, de contraintes
horaires ou hiérarchiques dans le cadre de certains ateliers. Sur l’aspect somatique et
psychologique, le travail entrepris pendant l’hospitalisation pourra être approfondi. De manière
générale les centres de réadaptation inscrivent leur programme sur des actions qui se développent
sur le plan familial, professionnel et somatique.
Un lieu de regroupement, un lieu d’isolement
Les centres de post-cure sont des lieux de regroupement pour une population réunie par une
pathologie diagnostiquée : la maladie alcoolique. Il nous est impossible de dresser un tableau
complet des théories, des pratiques, des objectifs précis de l’ensemble des établissements. Il faudrait
que soient définis des critères de bonnes pratiques et des outils d’évaluation, qui sont pour la
plupart encore à inventer, pour analyser la cohérence et la pertinence de l’offre des centres de postcure. Ainsi, il demeure à ce jour de grandes disparités dans l’offre des institutions oeuvrant dans la
prise en charge des malades alcooliques et seul un dénominateur commun nous permet avec une
certitude de fédérer les pratiques de ces institutions.
Un principe commun à l’ensemble de ces établissements peut émerger pour expliquer la nécessité
de regrouper une population pour une pathologie. Celui-là est fondé sur la fonction de protection de
l’individu à l’encontre de ses propres comportements et suppose sa mise à l’écart. En fait, il s’agit
de protéger l’individu contre lui-même, contre son addiction et son environnement évalué comme
dangereux. Mais cette fonction de l’hospitalisation est ambiguë, en effet il lui faut être un lieu de
rupture tout en maintenant les liens avec l’environnement du patient, respecter la liberté individuelle
dans un lieu où les règles la restreignent.
La population, tendance et évolution
En 1998, le rapport de Reynaud et Parquet soulignait l’existence d’une sélection des
patients dans certains établissements sur le critère de leur capacité à financer leur séjour en centre
38
de soins de suite et de réadaptation. En effet, les patients relevant de l’aide médicale ou d’une
couverture médicale insuffisante n’avaient souvent pas d’autre choix que l’admission en centre
d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) leur couverture sociale ne leur permettant pas de
prétendre à intégrer un établissement de soins de suite. Dorénavant, la couverture médicale
universelle et notamment
la CMU complémentaire
permettent plus facilement l’accueil de
population démunie.
A contrario, l’accès à ce type de structure pour les populations ayant conservé leurs activités
professionnelles peut poser problème. La pression sociale qui s’exerce parfois sur un salarié en
demeure de s’arrêter plusieurs mois de travailler est à considérer pour un accès à des soins de
longue durée. De même, l’effort financier à consentir pour bénéficier de cette offre de soins
soumise au forfait hospitalier et au ticket modérateur est important. En effet, des closes d’exclusion
des organismes complémentaires
pour la prise en charge du forfait hospitalier ou du ticket
modérateur pour des soins en alcoologies apparaissent régulièrement dans les garanties offertes par
les mutuelles.
39
3.3 Hypothèse : alcoolisme et précarité, la disqualification du malade
alcoolique inscrit dans un processus de soins
« Ces personnes ont le sentiment d’être inutiles à la société … elles ont perdu le sens de leur
vie, elles cherchent alors souvent dans l’ivresse la compensation à leurs malheurs et défaites. Les
travailleurs sociaux soulignent que le problème majeur qu’ils rencontrent est celui de l’alcool ou
de la drogue. Parmi cette population on trouve des personnes frappées par des ruptures sociales
graves au cœur de leur vie professionnelle. La raison principale de cette marginalisation précoce
est l’absence de relation stable avec leur famille … ne pas pouvoir être aidées par des membres de
leur famille les prive d’une des formes élémentaires de solidarité » 46
Autant les valeurs accordées à l’alcool et au bien boire dans notre société sont positives que
l’intempérance et l’alcoolisme provoquent du rejet et de l’exclusion. Toutefois, ne plus boire
conduit le malade à être l’écart du groupe consommateur d’un l’alcool utilisé comme le produit qui
potentialise les relations et favorise l’insertion au sein d’un groupe. L’abstinence désigne, elle
souligne pour l’alcoolique sa différence et participe à son exclusion.
Quant à la précarité sociale, elle inscrit l’individu dans un processus d’exclusion qui signe son
inutilité sociale et le conduit à rompre les liens sociaux. Ainsi, lorsque l’individu combine
alcoolisme et précarité, il apparaît être prisonnier d’un jeu de renforcement négatif et mutuel, en
interaction permanente ; La précarité influe sur l’alcoolisme et l’alcoolisme sur la précarité.
La disqualification du malade alcoolique en précarité prend alors appui sur deux fronts; l’abstinence
et l’alcoolisme d’une part, en tant que comportement déviant et d’autre part, une précarité sociale
qui se traduit par un appauvrissement des liens sociaux.
L’influence de la précarité sur l’alcoolisme, et notamment sur l’évolution du soin chez le
malade, peut être étudiée sous l’angle du support social. En effet, l’exclusion du malade alcoolique
est consolidée du fait de sa posture au regard de l’alcool, mais aussi par l'affaiblissement de ses
réseaux de sociabilité (famille, amis, collègues…) lorsqu’il est inscrit dans un processus de
précarisation. Ce sont ces réseaux qui font défaut à l’alcoolique pour valoriser son abstinence
d’alcool et favoriser son intégration sociale
46
S.Paugam , la disqualification sociale ; Essai sur la nouvelle pauvreté, Paris, PUF, 1991, p.10
40
Le support social et son action permettant d’amortir l’effet du stress et de protéger
l’individu contre la maladie est déficitaire dans ces situations de précarité. L’entraide, la
reconnaissance qui soulignent pour l’individu son appartenance à un groupe et dont nous
mesurerons la signification pour un alcoolique confronté au rejet, sont ici effacées.
A l’issu de notre recherche sur l’alcoolisme et l’exclusion nous émettons l’hypothèse suivante :
Le déficit de support social renforce la disqualification singulière du malade alcoolique et
potentialise les risques de rechute.
Cette hypothèse se fonde sur la recherche d’éléments théoriques qui
permettent
d’appréhender l’alcoolisme, la précarité sociale et l’action du support social. L’interrogation
conduit par La Rosa sur l’impact de la précarité sociale en tant qu’état qui potentialise les risques de
rechute lorsque le support social est déficient conduit à sa formulation. A celle-ci s’ajoutent les
réflexions de Ehrenberg sur la relation entre une souffrance et des traumatismes occasionnés par la
précarisation, une souffrance aux origines sociales.
Le déficit du support social renforcerait la souffrance et la fragilité psychique du malade
alcoolique, une souffrance liée à des sentiments de honte, d’auto dépréciation et de perte de l’estime
de soi. Une souffrance attachée à la disqualification singulière de l’alcoolique. En ne bénéficiant pas
de la protection assurée par un support social de qualité et de l’ensemble des marques d’admiration,
de soutien et d’amitié qu’il offre, la souffrance serait renforcée et potentialiserait les risques de
rechutes.
41
DEUXIEME PARTIE :
L’ENQUÊTE
42
introduction
Le but de cette enquête est de mettre en évidence d’une part l’influence du déficit de support
social occasionné par la précarité sociale et d’autre part de présenter les représentations attachées à
cette situation pour des malades alcooliques inscrits dans une démarche de soins. Notre recherche
fait apparaître plusieurs dimensions : l’alcoolisme, le soin et une précarité sociale exprimée par un
déficit de support social.
L’enquête est composée d’une étude statistique portant sur une population de 734 personnes
accueillies au cours de deux années dans le centre de soins de suite et de réadaptation « La
Baronnais » Cette enquête cherche à démontrer l’existence d’une population de malades
alcooliques en situation de précarité inscrits dans un processus de soins et à valider la
représentativité d’un échantillon. L’existence d’une population en précarité conditionne des
pratiques et la mise en œuvre d’interventions spécifiques et conduira à émettre des préconisations
prenant en compte cette problématique dans l’offre de soins.
La seconde partie de cette étude statistique est développée dans le second chapitre, elle porte
sur l’expression du ressenti de 164 patients ayant retourné un questionnaire. Ces auto-évaluations
concernent deux des items de ce questionnaire qui sont des indicateurs de précarité et de déficit de
support social. L’objectif est la prise en considération de l’expression d’une souffrance liée à
des indicateurs de précarité qui présume de l’impact du déficit de support social dans la
problématique de l’alcoolisme.
La troisième étape de cette enquête consiste à rechercher comment les malades alcooliques
évaluent et interprètent l’action du support social afin de dégager des actions propres à
l’intervention sociale et complémentaire de l’approche médico-psychologique du traitement de
l’alcoolisme. Cette recherche est réalisée à l ‘aide d’entretiens individuels qui visent à entendre les
patients sur leurs situations où l’alcoolisme et la précarité sociale se conjuguent. Il nous semble
possible d’examiner en partie cette situation en s’inspirant de la théorie des représentations sociales.
Nous n’avons ni les moyens ni les compétences de faire une étude sur l’ensemble des processus que
comporte la théorie des représentations sociales. Toutefois, considérant notre recherche
sur
l ‘alcoolisme, la précarité dans une phase exploratoire, certains éléments peuvent être étudiés. La
43
présentation de cette étape de la recherche fait le troisième chapitre et l’analyse des données est
incluse dans la troisième partie.
CHAPITRE I - LA PRECARITE D’UNE POPULATION EN SOINS
D’ALCOOLOGIE
Cette première étape cherche à vérifier l’existence d’une population en précarité au sein de
l’établissement La Baronnais et contribue à poser les limites de la représentativité d’un échantillon
composé de patients ayant répondu à un questionnaire pendant leur séjour de soins. Ces
questionnaires de suivi sont exploités dans la seconde partie de cette enquête.
1.1 Présentation de l’établissement de référence
L’établissement de référence est le centre thérapeutique en alcoologie La Baronnais situé à
Bouguenais en Loire Atlantique. Cette institution médicalisée est accréditée par l’agence régionale
hospitalière. Elle accueille de 70 à 80 patients en internat et de 10 à 20 patients en hospitalisation de
jour en permanence. L’établissement est classé soins de suite et de réadaptation en alcoologie et
participe au service public hospitalier. L’organisation globale de la prise en charge du patient se
conçoit dans le cadre de l’article n° L.710-1-1 du code de la santé publique. La Baronnais dispose
d’un service de consultation lui permettant d’accompagner le malade après un sevrage en service
hospitalier spécialisé, général ou relevant de la psychiatrie pendant une période maximum de trois
mois en internat, puis par contrat d’un mois renouvelable en hospitalisation de jour.
Cette institution possède les caractéristiques des centres de soins de suite et de réadaptation décrit
dans le chapitre précédent. Elle intègre dans son offre de soins les éléments propres aux soins de
suite spécialisés et de réadaptation en alcoologie mais ne développe aucune action relevant de
l’insertion professionnelle.
Les références théoriques de l’établissement sont les thérapies comportementales et
cognitives issues de l’application scientifique expérimentale à la psychothérapie. Elles permettent
une méthodologie expérimentale afin de comprendre et de modifier les troubles psychologiques qui
44
perturbent la vie du malade. L’approche médico-psychologique fait référence aux théories de
l’apprentissage et aux modèles cognitifs. Les interventions se font sur les axes comportementaux,
cognitifs, et émotionnels intégrées dans une conception environnementaliste. Le milieu façonne les
réponses qu’émet l’organisme, avec des relations individu-environnement, modelables, selon un
modèle interactif bio-psycho-social.
Les supports thérapeutiques
Les différentes activités thérapeutiques engagent le
patient dans un processus dynamique et
volontaire de redynamisation personnelle, d'amélioration de l'estime de soi, d'une plus grande
autonomie psychique et sociale, avec l'arrêt de l'alcool comme moyen privilégié.
La prise en charge médico-psychologique se fait :
•
•
En individuel
•
consultations et bilans médicaux
•
entretiens et bilans psychologiques
•
entretiens infirmiers
•
entretiens de couple si nécessaire
•
accompagnement social
•
une consultation de tabaccologie avec bilan et informations au cours du séjour
En groupe :
•
groupes de paroles et de communication
•
groupes d'entraînement à l'affirmation de soi
•
groupes de prévention de la rechute
•
groupes d'information et d'éducation pour la santé
•
ergothérapie
•
relaxation
•
éveil et prise de conscience corporelle
•
information pour les familles
Les modalités pratiques :
•
Les admissions se font après une ou des consultations préalables ou réception de dossier de
demande d'admission (examiné par un médecin de l'établissement).
45
•
Le jour de son arrivée, le patient reçoit un livret d'accueil, en hospitalisation complète ou en
hospitalisation de jour.
•
En hospitalisation complète, le patient est en chambre individuelle. Pendant les quinze
premiers jours, il lui est demandé de ne pas sortir de l'enceinte de l'établissement. Ensuite,
des sorties à visées thérapeutiques, sont possibles en semaine et les week-ends.
•
Les contrats de soins se situent toujours en post-sevrage. Le sevrage, préalable, est effectué,
en majorité, en milieu hospitalier spécialisé ou non, et organisé par le médecin prescripteur.
Cette hospitalisation préalable permet le transfert direct.
•
Tout contrat de soins effectué dans l'établissement donne lieu à un compte rendu
d'hospitalisation, adressé dans les huit jours après la sortie, aux médecins situés en amont et
en aval, pour permettre la continuité des soins.
Tout médecin intéressé par le suivi de son patient peut contacter, pendant le séjour de celui-ci,
l'équipe médicale, et s'il le souhaite, participer à des réunions de synthèses.
1.2 Méthodologie et Références théoriques
Afin de construire l’étude sur la précarité et l’alcoolisme à l’aide de critères objectifs nous
avons adopté ceux proposés par Clavel (1998) pour valider une situation d’exclusion sociale. Le
terme exclusion est jugé satisfaisant par l’auteur à condition de sortir de son acceptation courante et
de le problématiser. Il n’est pas, à son sens, réductible à la seule question de l’intégration pas plus
qu’à une simple question de pauvreté, d’inégalité ou de marginalité. Mais il forme un processus
dynamique là où se concentrent les effets de la pauvreté (fragilité des ressources) et la précarité
(l’incertain, l’aléatoire) Si les terminologies employées font débat, les conclusions de l’auteur
rejoignent la recherche effectuée sur la précarité. « La précarisation ou l'exclusion sociale se
définissent comme des processus multidimensionnels, se déclinant à la fois dans le domaine
professionnel et relationnel »47
.
En effet, pour Clavel l’exclusion sociale concentre les effets de la précarité et de pauvreté et
propose, pour reconnaître l’inscription d’un individu dans un processus d’exclusion, le repérage de
trois dimensions. Celles-ci fondent selon l’auteur une situation d’exclusion si la présence
simultanée d’au moins un indicateur est avérée.48
47
Haut Comité de Santé Publique. La progression de la précarité en France et ses effets sur la santé. ENSP. 1987, p.11-27
48
C. Gilbert, La société d’exclusion, comprendre pour s’en sortir, Paris, L’Harmattan, 1998 p.205
46
1- Le cumul de plusieurs situations objectives de privations, de relégation ou d’enfermement
dans des espaces sociaux ou économiques marqués : emploi, revenus, formation, santé, capital
culturel, logement et accès au droit.
2- Un rapport social symbolique négatif souligné par un déclassement, une disqualification
sociale. Cette position induit des représentations où la stigmatisation des individus, d’un groupe
social prend une place particulière en raison de la négativité du regard que porte la société sur eux.
Il s’agit d’un véritable marquage social auquel s’ajoute la perception de la disqualification par le
sujet lui-même. Elle constitue « un enfermement symbolique par le regard des autres modèles la
subjectivité des exclus qui intériorisent leur exclusion »49. Cette perception intériorisée conduit
l’individu à s’auto-exclure et
prend la forme de la honte et de la culpabilité avec le sentiment
d’être pour une part responsable de sa situation.
3- Une rupture des liens sociaux traditionnels par la perte du statut de salarié ou une rupture
familiale : Celle-ci se caractérise par l’isolement consécutif à des ruptures brutales ou progressives
menant à la raréfaction des réseaux de relations.
Les trois faisceaux proposés par Clavel sont utilisés pour choisir les critères de précarité et vérifier
l’existence d’une population inscrite dans un processus d’exclusion dans l’établissement de
référence.
1.2.1 Les indicateurs :
1- Un indicateur objectif : la privation d’emploi (RMI, chômage et invalidité). Il sous-tend
une situation d’appauvrissement ou d’incertitude financière mais aussi de fragilité sociale. Cette
situation concentre les effets extrêmes de la pauvreté et de précarité. L’évaluation de la précarité, en
fonction de l’emploi comme indicateur quantifiable, est considérée dans son expression la plus
simple (avoir une activité professionnelle ou ne pas en avoir) Cette manière de comptabiliser l’état
de précarité produit une indication limitée et restreinte de la situation des patients. Par exemple,
l’étude des contrats de travails n’est pas effectuée et certains patients sont enregistrés comme
49
op.cit.,p.46(p204)
47
détenteurs d’une activité professionnelle alors qu’ils sont sous contrat à durée déterminée. La
condition de retraité est exclue des précarités en référence aux travaux de Collet. En effet, les
revenus des retraités sont considérés comme suffisants en terme de moyens d’existence. Même si
cet état est discutable, les revenus issus de la retraite permettent une sécurité minimum par
l’attribution de moyens constants de subsistance.
2- Un déficit de lien social et de support social : l’isolement est présumé par l’absence de
vie conjugale (séparé, divorcé, veuf et célibataire) et la privation d’emploi. La situation familiale ne
donne qu’une indication relative de d’isolement du patient. En effet la participation du patient à des
activités sociales ou l’existence d’un réseau de relation issu de la famille n’est pas intégrée dans
cette recherche. Cependant ces deux critères prennent appuis sur les travaux de Herzlich50
concernant le support social. L’activité professionnelle et la vie conjugale sont cités en exemple
comme les éléments constitutifs du support social qui par les relations interpersonnelles qu’ils
procurent, développent du lien social aux aspects supportifs.
3- Un rapport social symbolique négatif : Il s’agit de l’alcoolisme et de la disqualification
singulière de l’alcoolique. En outre, l’alcoolisme est une pathologie à laquelle s’ajoute de nombreux
troubles physiologiques et un état de santé précaire. La quasi-totalité des patients ont un traitement
médical et souffrent de pathologies multiples consécutives ou non à l’alcoolisme.
La mesure de la précarité pour la population étudiée fait donc référence aux trois dimensions
proposées par Clavel et le cumul des précarités. Cette notion apparaît dans l’enquête du CREDOC
établie pour le compte du conseil économique et social 51
L’ensemble des situations familiales est regroupé (divorcé, veuf, séparé, célibataire) sous les
intitulés : « sans vie conjugale » ou « seul » et pour les personnes mariées ou vivant en
concubinage sous le titre : « vie conjugale »
L’ensemble des situations de privation d’emploi (RMI, chômage, invalidité) sont regroupés sous le
titre « sans activité professionnelle » ou « privation d’emploi » et « activité professionnelle » quand
le malade à un travail. L’alcoolisme est un indicateur fixe puisqu’il concerne l’ensemble de la
population étudiée.
50
op.cit.,p.29
51
op.cit.,p.23
48
1.2.2 Le registre des entrées et des sorties
Les informations concernant la population accueillie dans l’établissement de référence sont
restreintes à un indicateur par faisceau (La situation au regard de l’emploi et la vie conjugale) Cela
s’explique par l’utilisation du livre des entrées et des sorties de l’établissement de référence comme
source d’informations. Ce document offre un nombre limité d’informations mais il répond à la
faisabilité de la recherche en terme de temps et de moyens impartis. Les données sont a priori
fiables, cependant ce document enregistre les éléments présentés par le patient, aucun justificatif
d’état civil n’est exigé lors de la saisie des informations. Des erreurs existent puisque certaines
situations familiales consignées dans ce document sont divergentes de celles obtenues dans les
questionnaires. Elles concernent trois patients, deux sont enregistrés « divorcés » alors qu’ils
apparaissent « séparés » dans les questionnaires et un patient est noté « marié » alors qu’il s’est
donné comme situation familiale « vie maritale » dans son questionnaire. De même plusieurs
différences existent entre le livre des entrées et les questionnaires sur la situation professionnelle
mais elles se limitent au statut de demandeur d’emploi, entre RMI et chômage.
1.2.3 Les questionnaires de suivi
Dans les années 90, une étude sur 3 années fut réalisée à l’aide de questionnaires de suivi.
Ils étaient proposés aux patients après 15 jours passés dans l’établissement, puis en fin du séjour, à
6 mois, 1an, 2 et 3 ans (envoi à domicile) Les items proposés sont au nombre de sept et sont
associés à une cotation pour chacun d’entre eux. Cette cotation de 0 à 8 est proposée en référence
aux outils d’évaluation utilisés en thérapie cognitive et comportementale (référence thérapeutique
de l’établissement) Ainsi, après avoir coché les cases correspondantes à sa situation, le patient est
invité à coter son ressenti entre 0 et 8 (malheureux à heureux) Il est à noter que l’estimation
affective d’un événement est nécessairement sujette à un biais. Celui ci est induit par l’humeur du
sujet et sa tendance à acquiescer lorsqu’il s’agit d’estimer personnellement le retentissement
affectif d’un événement52.
52
Thomson et Hendrie « cités par », Claudine Herzlich santé et maladie, analyse d’une représentation sociale, Paris, édition de
l’école des hautes études en sciences sociales 1996
49
Une nouvelle étude fut lancée en 1999, celle-ci sans doute moins portée par l’équipe en
place n’a pas été menée à terme et l’envoi des questionnaires à domicile, comme prévu initialement,
n’a pas été effectué. Cette enquête a malgré tout retenu notre attention car elle prend en
considération le ressenti du patient au regard de situations répertoriées comme des indicateurs de
précarité (situation professionnelle et situation familiale) ces questionnaires ont permis d’ envisager
une étude comparative s’appuyant à la fois sur des données objectives et sur le ressenti des patients.
L’interrogation qui s’est immédiatement présentée fut celle de la représentativité de la population
ayant répondu à ces questionnaires, notamment pour les malades en situation de précarité. En effet,
la capacité des personnes à se mobiliser est souvent faible dans la pathologie alcoolique, cela se
vérifie d’autant plus lorsque les situations sociales sont dégradées. Des démarches administratives
suscitées par des problèmes financiers au courrier qu’il est nécessaire d’envoyer dans les plus brefs
délais, tout semble avancer au ralenti, tant la passivité règne en maître chez bon nombre de malades
alcooliques. Ainsi répondre au questionnaire suppose une capacité à agir et à se mobiliser que nous
pouvons penser déficitaires chez certains malades alcooliques, notamment en situation précaire.
1.3 Les données statistiques de précarités
La population présente dans l’établissement entre novembre 2000 et octobre 2002 était de
734 patients (611 hommes et 123 femmes ayant séjourné en hospitalisation complète), Nous
disposons de 164 questionnaires pour 734 distribués (139 hommes et 25 femmes) sur la période de
novembre 2000 à octobre 2002. Le taux de retour de cette enquête est de 22%. Cette population fait
l’échantillon et correspond à 23% de la population totale des hommes et 20% de celle des femmes.
Les questionnaires ont été remis aux patients entre 15 jours et 3 semaines suivant leur admission.
Quatre tableaux
présentent la population totale et l’échantillon. Les deux premiers tableaux
présentent la situation professionnelle des patients, les deux seconds la situation conjugale. Le
cinquième tableau présentera cette population en fonction du cumul des critères de précarité.
50
1.3.1 La situation professionnelle des hommes et des femmes
Situation professionnelle des hommes
SANS ACTIVITE
RETRAITE
ACTIF
TOTAL(2)
TOTAL(1+2)
POPULATION
TOTALE
201
23
387
410
611
ECHANTILLON
33%
4%
63%
67%
100%
58
6
75
81
139
42%
4%
54%
58%
100%
Situation professionnelle des femmes
SANS ACTIVITE
RETRAITE
ACTIF
TOTAL(a)
TOTAL(1+2)
POPULATION
TOTALE
51
11
61
72
123
ECHANTILLON
41%
9%
50%
59%
100%
14
3
8
11
25
56%
12%
32%
44%
100%
Population totale
201 hommes (30%) et 51 femmes (41%) sont sans activité professionnelle. L’existence d’une
population privée d’emploi dans l’établissement est donc à rapprocher de l’étude effectuée par
l’Association Nationale de Prévention de l’Alcoolisme
53
qui souligne l’importance de la relation
entre la situation socioprofessionnelle et l’alcoolisme ( 30% des alcooliques seraient au chômage ou
au RMI)
Population de l’échantillon
La population de l’échantillon concernée par l’absence d’activité professionnelle est supérieure à
la population totale. Elle est de 9% chez les hommes et de 15% chez les femmes. Cette situation
nous amène à remarquer l’intérêt porté par la population privé d’emploi à répondre aux
questionnaires. Cette observation contredit l’hypothèse présupposant une implication limitée de la
population en situation de précarité. Peut-être, est-elle à interpréter comme une demande de soutien
des personnes en difficulté aux ressources limitées.
53
ANPA « cité par » Cité par Emilio La Rosa Santé, précarité et exclusion, paris, PUF, 1998, p124
51
1.3.2 La situation familiale hommes et femmes
Situation familiale des hommes
POPULATION
TOTALE
MARIE OU VIE
220
36%
MARITALE
SEUL(1)
391
64%
TOTAL
611
100%
(1) divorcé, séparé, veuf et célibataire
ECHANTILLON
59
42%
80
139
58%
100%
Situation familiale des femmes
POPULATION
TOTALE
MARIE OU VIE
46
37%
MARITALE
SEULE(1)
77
63%
TOTAL
123
100%
(1) divorcé, séparé, veuf et célibataire
ECHANTILLON
13
52%
12
25
48%
100%
Plus de 60% des hommes et des femmes accueillis pendant cette période de deux années, vivent
seuls. Il n’apparaît pas dans ces tableaux le détail des situations (divorce, séparation, veuvage ), les
données étant imprécises. Cependant pour la population totale, 17% des hommes sont célibataires
(source : registre des entrées) et 8% chez les femmes. Cette situation nous informe que la situation
familiale des patients est pour la très grande majorité d’entre eux consécutif à des ruptures
affectives. L’écart entre la population totale et les enquêtés est d’environ 6% chez les hommes et de
15% chez les femmes.
Ainsi, 156 patients de la population totale cumulent ces trois critères de précarité (25% des hommes
et 20% des femmes )
370 patients cumulent deux des critères de précarité (47,5% des hommes et 64% des femmes).
Il nous est possible d’établir un score de précarité afin de comparer l’échantillon retenu avec la
population globale.
52
1.3.3 Score de précarités
La répartition de la population en fonction d’un score attribuable à chacun des individus et en
fonction du cumul des précarités est établie de la manière suivante:
1= alcoolisme
2= alcoolisme et sans emploi et ou vivant seul (sans vie conjugale)
3= alcoolisme et sans emploi et seul
répartition de la population accueillie en fonction d’un score de précarité chez les hommes
TOTAL
Echantillon
Population
totale
Score 1
Score 2
Score 3
139
36
26%
62
44,5%
41
29,5%
611
164
27%
291
47,5%
156
25,5%
Ecart entre l’échantillon et
population totale
1%
3%
4%
Le taux de retour des questionnaires entre précaire et non précaire est équilibré, l’écart entre la
population totale et l’échantillon est faible entre 1% et 4% ; 25% de la population totale cumule
trois précarités et 30% pour l’échantillon,
répartition de la population accueillie en fonction d’un score de précarité chez les femmes
TOTAL
Echantillon
Population
totale
Score1
Score 2
Score 3
25
6
24%
7
28%
12
48%
123
19
15,5%
79
64%
25
20,5%
Ecart entre échantillon et
population totale
8,5%
Des écarts importants, de 36% (score 2) à
36%
27,5%
27,5% (score3), entre la population
l’échantillon ne nous garantissent pas sa représentativité. Par ailleurs, ces écarts
totale et
mettent en
évidence le nombre important de retour de questionnaires pour les femmes qui cumulent les trois
critères de précarités. Elle compose 48% de l’échantillon et concerne la moitié des femmes de la
population globale en score 3 (12/25)
53
1.3.4 Conclusion
Malgré les limites imposées par le caractère restrictif des critères de précarités retenus, cette
enquête nous démontre l’importance de la population inscrite dans un processus de précarisation
engagée dans une démarche de soins en alcoologie. Le cumul des situations de précarité valide un
déficit de support social. En effet, lorsque la privation d’emploi est associée à un isolement et un
marquage social comme l’alcoolisme, les conditions apparaissent réunies pour reconnaître
l’inscription du malade dans un processus de précarisation et d’exclusion. Le déficit de support
social, que sous-tend cette situation, prend appui sur trois fronts, le réseau social restreint de
l’alcoolique, un isolement issu de l’éclatement de la cellule familiale et une absence de relation
interpersonnelle générée par l’activité professionnelle.
54
CHAPITRE II - UNE ETUDE STATISTIQUE COMPARATIVE
ENTRE PRECAIRES ET NON-PRECAIRES
2.1 Introduction
L’analyse de questionnaires de suivi est la seconde étape de cette recherche sur la précarité
et l’alcoolisme. Elle permet d’explorer plus précisément la portée de deux des ces critères (la
situation familiale et l’emploi) en ce qu’ils sont ou non, source d’une souffrance. La privation
d’emploi ou l’isolement sont-ils des situations qui se traduisent pour le malade alcoolique en soins
par l’expression d’une souffrance qui est tout autant significative que l’alcoolisme ? Une souffrance
qui met en évidence la place du support social dans la relation entre alcoolisme et précarité.
D’une part, l’objectif de ce travail est la prise en considération de l’expression d’une
souffrance ou d’une satisfaction liée à des indicateurs qui souligne l’existence ou non d’un support
social, d’autre part, l’intérêt de cette recherche réside dans la mise en évidence de l’interdépendance
de situations productrices d’un support social. A l’aide de cette étude nous cherchons à évaluer
l’impact d’une vie professionnelle conservée ou la privation d’emploi sur la situation familiale. La
vie professionnelle permet-elle de relativiser, tout au moins par l’expression de ses affects,
l’absence de vie conjugale et l’isolement qui lui est associé ? En effet, si cette interdépendance est
significative, il y a tout lieu de penser qu’une intervention sociale propice à développer des
conditions favorables à l’essor d’un support social est alors à considérer dans une étape du soin qui
participe à l’intégration sociale du malade.
55
2.2 Méthodologie
L’échantillon est composé de la totalité des patients ayant retourné le questionnaire, soit 164
questionnaires (139 hommes et 25 femmes) Malgré la représentativité limitée de l’échantillon,
notamment pour la population féminine, la distinction hommes, femmes est maintenue dans l’étude
qui va suivre. Les différences entre un alcoolisme masculin et féminin et les représentations qui s’y
attachent incitent à conserver cette différenciation. Afin de réaliser une étude comparative au
regard des critères de précarité que sont la privation d’emploi et l’isolement nous avons défini un
score du ressenti des situations vécues par les patients. L’échelle de cotation qui à l’origine s’étend
de 0 à 8(malheureux à heureux) est découpée en trois avec l’attribution d’un indice.
indice 1 pour les patients évaluant leur situation de 0à 2
indice 2 pour les patients évaluant leur situation de 3à 5
indice 3 pour les patients évaluant leur situation de 6à 8
Les tableaux qui suivent font apparaître en nombres et en pourcentages les indices donnés par les
patients pour chacune des situations qui les caractérisent :
Tableau 1 : homme marié et vie maritale ou homme divorcé, célibataire et séparé
Tableau 2 : homme en activité professionnelle ou homme sans-activité professionnelle
Tableau 3 : femme mariée et vie maritale ou femme divorcée, célibataire et séparée
Tableau 4 : femme en activité professionnelle ou femme sans-activité professionnelle
Les situations sont croisées les unes aux autres ( Exemple : les hommes mariés ou ayant une
vie maritale cote cette situation entre 0 et 8 ; le tableau présente en nombres et pourcentages et pour
chacun des indices le nombre d’hommes ayant choisi les indices selon qu’ils ont ou non une
activité) La lecture des pourcentages est horizontale (total des pourcentages d’indices)
Une lecture croisée permet de rendre compte de l’interdépendance de ces critères de
précarité. Les évaluations données par les femmes ne sont pas traduites en pourcentage, sauf pour
quelques données qui permettent d’établir une comparaison avec celles des hommes.
56
2.3 Analyse des statistiques hommes
2.3.1 La situation familiale
évaluation de la situation familiale des hommes (tableau 1)
CELIBATAIRE,SEPARE, DIVORCE
PAS EVAL
INDICE 1
INDICE 2
INDICE 3
SANS ACTIVITE PROF
41 100%
21
51%
16
39%
4
10%
EN ACTIVITE
39 100%
7
18%
13
33%
19
49%
TOTAUX
80 100%
28
35%
29
36%
23
29%
1
4%
4
17%
17
75%
8
22%
27
75%
12
19%
44
78%
0
HOMME MARIE OU VIE MARITALE
SANS ACTIVITE PROF
23 100%
1
4%
EN ACTIVITE
36 100%
1
3%
TOTAL
59 100%
2
3%
1
1%
A - Les hommes seuls évaluent leur situation familiale:
Chaque indice est choisi par 1/3 des hommes (Indice 1 : 35%, Indice 2 : 36%, Indice 3 : 29%)
Les cotations sont inversement proportionnelles selon que la situation familiale est croisée avec ou
sans activité professionnelle. En effet, 49% des hommes ayant une activité professionnelle donne
un indice 3 ; 33% un indice 2 et 18% un indice 1 pour coter leur situation familiale. Cependant,
lorsqu’ils sont sans activité professionnelle 51% des hommes donne un indice 1 ; 39% un indice
2 et 10% un indice 3.
Le cumul de ces deux critères de précarité renforcerait la souffrance liée à la situation familiale. En
référence aux travaux de Gerstel (1985)54 sur le support social, cette analyse confirme l’impact du
divorce chez les hommes. Davantage que les femmes, les hommes s’effondrent lorsqu’ils perdent le
support émotionnel de leur femme. Nous rappelons que la situation familiale de ces hommes est,
pour la majorité d’entre eux, consécutive à un divorce ou une séparation puisque seulement 17%
des hommes sont célibataires (calcul sur la population totale)
B - Les hommes mariés ou ayant une vie maritale évaluent leur situation familiale:
La condition des patients en soins est d’être séparé de leur famille puisqu’ils sont en séjour de soins
hospitaliers en internat. La durée des séparations est variable, certains patients ont régulièrement de
54
« Cité par »Amiel-Lebigre F., Cognalons-Nicolet M., Entre santé et Maladie, Paris, PUF, coll. les champs de la santé, 1993 p.115
57
la visite et rentrent chez eux le weekend, d’autres ne reçoivent personne et ne rentrent pas chez eux
pendant la totalité du séjour. Cela étant précisé, l’importance du score 3 (78%) est significative de
l’intérêt qu’ils accordent à leur situation familiale dans une période où la restauration de la
confiance, la reconstruction des relations au sein du couple et de la famille est souhaitée. Malgré
l’absence d’activité professionnelle 75% des hommes évaluent à 3 leur situation familiale. Ainsi, et
comme 75% des hommes en activité, la satisfaction apportée par la vie conjugale ne semble pas
subir l’influence de l’existence ou non d’une activité professionnelle.
2.3.2 La situation professionnelle des hommes
évaluation de la situation professionnelle (tableau 2)
INACTIVITE
PAS EVAL
INDICE 1
INDICE 2
10
44%
9
39%
INDICE 3
MARIE OU VIE
MARITALE
23 100%
SEUL(1)
41 100%
1
2%
30
71%
11
27%
TOTAUX
64 100%
1
1%
39
61%
20
32%
4
6%
MARIE OU VIE
MARITALE
36 100%
7
16%
2
6%
9
25%
19
53%
SEUL(1)
39 100%
5
13%
5
13%
16
41%
13
33%
TOTAL
75 100%
11
15%
7
9%
25
33%
32
43%
4
17%
%
EN ACTIVITE
(1) séparé, divorcé, célibataire et veuf
44% des hommes en activité donne un indice 3 pour à leur activité professionnelle et 53%
donnent ce même indice lorsqu’ils ont une vie conjugale.
61% des hommes donne un indice 1 pour coter leur ressenti lié à absence d’activité. L’absence
d’activité est donc éprouvée très négativement. L’indice 1 donné pour l’absence d’activité est
encore plus largement partagée lorsqu’elle se cumule avec l’absence de vie conjugale, 71% des
patients donne cet indice. Cependant, lorsque la vie conjugale est préservée, ils ne sont plus que
43% à le choisir. Cette observation tend à nous indiquer l’impact de la vie conjugale sur la privation
d’emploi.
58
2.4 Analyse des statistiques femmes
évaluation de la situation familiale (tableau 3)
CELIBATAIRE,SEPARE, DIVORCE
SANS ACTIVITE PROF
10
EN ACTIVITE
2
TOTAUX
12
PAS EVAL
INDICE 1
INDICE 2
2
6
INDICE 3
2
2
2
6
4
1
7
MARIE OU VIE MARITALE
SANS ACTIVITE PROF
8
EN ACTIVITE
5
1
1
1
2
13 100%
1
1
2
9
TOTAL
100%
54%
69%
Evaluation de la situation professionnelle (tableau 4)
INACTIVITE
PAS EVAL
INDICE 1
INDICE 2
INDICE 3
MARIE OU VIE
MARITALE
5
1
2
2
SEUL(1)
12
2
8
2
TOTAUX
17
3
10
4
2
3
2
3
EN ACTIVITE
MARIE OU VIE
MARITALE
6
1
SEUL(1)
2
2
TOTAL
8
3
(2) séparé, divorcé, célibataire et veuf
Le caractère non représentatif de ce groupe conduit à limiter la présentation des résultats de cette
enquête. L’exploitation des données se présente de la manière suivante :
9 femmes (69%) sur 13 donnent un indice 3 à leur situation familiale lorsqu’elles ne sont pas seules
et 7 d’entre elles soit 54% malgré l’absence d’activité professionnelle.
8 femmes sur 25 (20%) ont une activité ; 3 de ces femmes accordent un indice 3 à leur situation
professionnelle et 2 femmes un indice 2.
Les 2 femmes sans vie conjugale n’ont pas coté leur activité professionnelle. Le cumul des deux
indicateurs de précarité (sans vie conjugale et sans activité professionnelle) concerne 12 femmes.
59
8 d’entre elles cotent cette privation d’emploi avec un indice 2 ; deux avec un indice 2 et trois avec
un indice de 1.
En comparant les indices donnés par les femmes avec ceux des hommes pour la privation d’activité
professionnelle, il apparaît distinctement une différence. En effet, si 71% des hommes se sentent
malheureux (indice 1) pour cette privation cumulée avec une absence de vie conjugale, les femmes
apparaissent plus modérée dans l’appréciation de cet état ; 10 des 13 femmes se cotent avec un
indice supérieur ou égal à 2 soit : 77%.
2.5 Conclusion
Il existe une corrélation entre les cotations données pour les situations de précarité selon
qu’elles se cumulent ou non chez les hommes. Chacune des situations de précarité semble agir
comme « amplificateur » de souffrance. Lorsque la privation d’emploi et l’isolement se cumulent
un fort pourcentage d’indice 1 est attribué à chacune des situations. Cette situation se traduit, à
l’inverse, par une cotation plus modérée lorsqu’il n’y a pas de cumul et invite à désigner l’effet
amortisseur du support social pour expliquer ce phénomène.
L’indice 1 donné pour l’absence de vie conjugale concerne 17% des hommes lorsque leur activité
professionnelle est préservée mais il est choisi par 51% des hommes qui cumulent l’absence de vie
conjugale et d’activité professionnelle.
L’indice 1 est donnée par 43% des hommes pour évoquer leur ressenti lié à l’absence d’activité
professionnelle avec une vie conjugale, mais 71% le choisissent lorsque que s’ajoute à cette
situation l’absence de vie conjugale.
L’absence d’activité professionnelle et de vie conjugale conduit les patients à évaluer chacune de
ces situations très négativement mais l’absence d’activité professionnelle occasionne une souffrance
qui apparaît déterminante. En effet celle-ci donne une plus forte proportion d’indice 1 que l’absence
de vie conjugale (71% pour 51%) Du fait du faible taux de retour et d’une représentativité limitée
de la population féminine accueillie pendant la période de référence, nous noterons uniquement
l’aspect plus modéré de l’expression du ressenti en ce qui concerne la privation d’emploi.
Les conclusions de l’analyse de ces statistiques soulignent l’interdépendance de ces critères.
Ils confirment l’importance qu’accordent les malades alcooliques aux éléments constitutifs du
support social. Statistiquement le maintien d’une situation productrice de supports sociaux permet
de relativiser plus facilement la souffrance occasionnée par l’une ou l’autre des situations. L’action
60
de protection du support social est ici perceptible. Mais la suppression de l’une ou de l’autre des
situations de précarité identifiées par un indicateur objectif pourrait-elle agir positivement sur
l’expression de la souffrance liée à la l’alcoolisme ? En ce sens, agir pour que se rétablissent des
situations sociales dégradées et mettre en œuvre les actions permettant aux malades de développer
un réseau social aux effets supportif permet-il d’agir sur l’évolution de la pathologie du malade ?
L’absence de vie conjugale, de vie professionnelle et l’expression d’une souffrance pour qualifier
cette situation induit
un déficit de support social. Ce déficit se traduit théoriquement par
l’affaiblissement de capacité à faire face aux situations difficiles. L’enquête qui va suivre porte sur
les représentations du support social chez le malade. L’activité professionnelle, la vie familiale
sont-ils pour le malade des éléments qui soutiennent et aide à faire face? Comment s’accordent telles avec l’alcoolisme et l’abstinence d’alcool ? En quoi le support social interfère t-il dans
l’histoire et l’évolution de la maladie ?
61
CHAPITRE III - LES ENTRETIENS INDIVIDUELS
3.1 Contexte et choix des personnes interrogées
Les personnes sont sélectionnées en fonction de caractéristiques particulières permettant la
constitution de groupes autorisant une étude comparative entre des patients en situation de précarité
avec ceux ne l’étant pas. Les critères retenus pour différencier les précaires des non précaires
demeurent ceux utilisés par l’étude statistique (activité professionnelle et vie familiale) Il est ajouté
des éléments permettant d’affirmer avec plus de détermination l’inscription ou non de ces personnes
dans un processus de précarisation, tel le logement (être sans logement ou être propriétaire), la
maladie (invalidité) ou la persistance de l’inactivité professionnelle. Des niveaux de formations
variés, des situations socioprofessionnelles diverses et une relative unité dans l’âge des interviewés
ont été des critères déterminants pour la constitution de l’échantillon. Les niveaux de formation, les
situations d’absence d’activité professionnelle ( Chômage, RMI ou encore invalidité), les situations
familiales (célibataire, divorce, séparation) le logement ou encore l’état de santé singularisent des
situations individuelles. Les situations individuelles comportent donc de nombreux indicateurs tel
qu’ils sont énoncés pour valider l’inscription dans un processus de précarisation.
Onze entretiens ont été réalisés dans le cadre de ce mémoire( neuf hommes et deux femmes) Dix de
ces personnes étaient encore en soins au moment des entretiens, la durée de séjour des patients au
moment de l’entretien était variable et ne constitue pas un critère du choix des personnes. 9 de ces
patients étaient en internat et un seul patient a séjourné en hôpital de jour, il a été interviewé
plusieurs mois après sa sortie de l’institution. Les entretiens sont enregistrés et retranscrits dans leur
intégralité.
La portée de cette recherche est limitée par le nombre de patients interviewés et notamment
par celui des femmes. Peu de femmes étaient
présentes dans l’établissement à l’époque de
62
l’enquête, cette situation a conditionné le nombre d’entretiens réalisés. Un plus grand nombre de
patients faisant état d’une situation énoncée comme précaire est sélectionné. Cette priorité donnée
aux personnes en précarité est conduite par l’hypothèse de notre recherche qui tend à souligner
l’interaction entre un déficit de support social et l’alcoolisme.
3.2 Guide des entretiens individuels
Nous avons privilégié l’entretien compréhensif semi-directif. Il permet une posture de
recherche de compréhension, une méthode de travail qui envisage la recherche comme une
démarche d’ensemble. Elle apparaît être la méthode la plus adaptée pour recueillir des éléments
d’interprétation du phénomène étudié. L’entretien constitue un outil thérapeutique fréquemment
utilisé dans l’institution. Des entretiens conduits par du personnel médical ont lieu quotidiennement
pour entendre le mal être du patient ou enregistrer une demande à caractère médical ou social. Ils
s’ajoutent aux entretiens psychologiques individuels permettant au patient de s’interroger sur ses
comportements et son problème d’alcool.
La durée de chacun des entretiens a été limitée à trente minutes. Ce temps est apparu
suffisamment conséquent pour aborder l’ensemble des thèmes choisis et cadrer les entretiens.
Chaque personne interrogée devait s’exprimer sur cinq thèmes répondant à des éléments constitutifs
du support social et son interaction possible avec l’alcoolisme. Ces thèmes sont suivants :
1/ la situation professionnelle
2/ la situation familiale
3/ l’isolement
4/ l’alcoolisme, le soin
5/ le soutien
Les tournures de phrases et les expressions utilisées sont retranscrites avec le souci de conserver le
sens et la portée du discours tenue par les malades.
63
3.3 Constitution de l’échantillon
L’échantillon a été constitué à l’aide des dossiers médicaux. Outre les éléments d’état civil,
ils rassemblent un nombre important d’informations d’ordre médical, psychologique et social. Cette
compilation d’informations est réalisée par l’ensemble du personnel à l’arrivée du malade. Il
répertorie l’histoire familiale, les expériences de soins, les conséquences directes et indirectes de la
pathologie, un compte rendu psychopathologique et le traitement médical ; les éléments admis
comme nécessaires à la compréhension de la problématique du malade. A cela se greffent les
diverses évaluations effectuées par le personnel paramédical et les comptes rendus des synthèses
mensuelles contribuant à faire du dossier médical une compilation de données et d’analyses parfois
contradictoires, nécessitant souvent d’être expliqué lors des réunions de synthèses. Cependant pour
les besoins de la recherche nous avons utilisé les éléments figurant au dossier pour choisir les
personnes et les présenter.
3.4 Méthodologie
Les personnes ont fait l’objet d’un classement en sous-groupe afin d’obtenir des éléments
permettant une analyse comparative des données.
1 - Un groupe d’hommes composé de sept personnes pour lesquels l’isolement est patent et
l’absence d’activité professionnelle validée ( hommes précaires)
2 - Deux hommes ayant maintenu leur activité professionnelle (hommes non-précaires)
3 - Une femme isolée et sans activité professionnelle (femme précaire)
4 - Une femme avec une activité professionnelle et une vie familiale (femme non-précaire)
L’ensemble des entretiens est traité avec le logiciel ALCESTE, ce logiciel
permet
d’amorcer une analyse des données en comparant les quatre sous-groupes (hommes précaires,
hommes non-précaires, femme précaire et femme non-précaire) Ce logiciel répertorie et regroupe
les mots les plus fréquemment utilisés par les interviewés. Le vocabulaire spécifique utilisé par
64
chacun des
patients est soumis à son analyse
afin de constituer des classes présentant des
similitudes. L’analyse réalisée par ALCESTE souligne l’existence de quatre classes. Deux classes
intéressent le groupe des hommes précaires. Les hommes non-précaires forment une classe. Les
deux femmes interviewées, dont l’une est précaire et l’autre pas, sont réunies sous une seule classe.
L’analyse des données prend en compte ces distinctions révélées par ALCESTE mais uniquement
comme un indicateur qui valide une classe, par l’existence d’un discours en partie partagé par des
individus, (nombre de mots, utilisation de termes identiques et voisins)
Cependant, la recherche d’ éléments significatifs propre à la précarité et à la non-précarité est
développée indépendamment des distinctions issues de l’outil informatique. De même, et en
référence aux théories des représentations sociales, l’individu est pris en considération. Ainsi, la
recherche d’éléments partagés par les individus d’une même classe permettant de la singulariser,
est associée à la recherche d’éléments singuliers, propres aux individus et opposables aux groupes.
3.4 Présentation de l’échantillon
Avant d’entreprendre l’analyse des données, une présentation brève des onze personnes
interviewées permettra d’appréhender plus aisément cette troisième partie. Plusieurs semaines se
sont écoulées entre le temps des entretiens et la rédaction de cette présentation de l’échantillon.
Nous disposons d’informations, relatives aux circonstances de départs de certains des patients
interviewés, intéressantes à noter pour finaliser ce parcours de soins proposé aux malades.
Bernard effectue sa quatrième démarche de soins. Il a divorcé en 1991 et est père de trois enfants
avec lesquels il n’a plus de contact. Ancien commercial, Bernard est en invalidité depuis deux ans
suite à des problèmes de dos ayant nécessité plusieurs interventions. Le contact est difficile,
Bernard reste sur la défensive pendant la durée de l’entretien. Décrit comme impulsif et agressif
avec les soignants, en opposition avec le cadre réglementaire imposé par l’institution. Son contrat
de soins sera arrêté avant son terme suite a un passage à l’acte (violence verbale et gestes agressifs)
David, 34 ans, célibataire, il vit seul et isolé. Il est sans emploi depuis plus d’un an, ses ressources
sont celles des allocations de solidarité. Il a une licence d’anglais et un certificat de formation dans
le tourisme. Il alterne des temps d’activité, de formation et des périodes de chômage depuis
plusieurs années sans pouvoir pleinement mener à terme ces projets. Il hésite entre un passage en
hospitalisation de jour et la recherche d’un emploi, d’une formation.
65
Eric, 34 ans, Chaudronnier diplômé, il possède deux CAP et il a travaillé plusieurs années dans la
construction navale. Sans activité depuis deux ans, les périodes d’inactivité professionnelle sont
nombreuses, intercalées de travail en intérim. Séparé depuis deux ans, il est le père de deux enfants
dont la charge est confiée à leur mère. Isolé, il vit seul à Brest, avec un investissement affectif très
fort pour ses enfants et son ancienne femme. Il effectue sa quatrième démarche de soins et ses
attentes sont de l’ordre de la réinsertion. Il quitte l’établissement pour un retour sur Brest au terme
de son contrat de soins. Son projet est de s’occuper à nouveau de ses enfants et de retrouver un
emploi.
Claude, 37 ans séparé depuis 2ans avec un enfant à la charge de son ex-concubine. Il est au RMI et
criblé de dettes, sans logement et isolé. Son avenir est incertain malgré un capital financier qu’il dit
important mais dont il n’a pas la gestion puisqu’il est sous curatelle. Il effectue sa quatrième
démarche de soins en alcoologie. Très volubile et à l’aise pendant l’entretien, Claude est décrit
comme une personne anxieuse et assez passive. Son contrat de soins sera interrompu pour avoir
fumé dans les locaux où fumer est formellement interdit pour des raisons de sécurité.
Yves à 50 ans, domicilié à Royan dans un CHRS, il est au RMI, divorcé avec 3 enfants et effectue
sa quatrième cure depuis 2001. Son projet de réinsertion est décrit comme flou, hors réalité et
occulte complètement sa démarche de soins au sein de l’établissement. Yves est apparu plutôt
tendu, avec des difficultés de compréhension. Il a maintenu sa démarche de soins jusqu’à son terme
mais son investissement dans les diverses activités proposées à été évalué comme limité. Il semble
qu’il n’a pas rejoint le CHRS de Royan.
Pierre est âgé de 53 ans, Il a un niveau BAC et une formation en horticulture, il n’a plus d’activité
professionnelle depuis une dizaine d’années. Il a travaillé dans l’agriculture avant et après un
accident de la circulation qui lui a permis d’ obtenir un statut de travailleur handicapé.
Il est actuellement sans logement, logé chez un ami, il est célibataire et n’a plus de relation avec sa
famille. Il s’est montré très à l’aise pendant l’entretien et critique sur l’institution. Sa préoccupation
demeure sa réinsertion par la recherche d’un logement et d’un travail.
Alain, 52 ans est divorcé et
employeur sont
travaille dans une banque puis 30 ans. Les relations avec son
mauvaises et il n’envisage pas la possibilité de reprendre son activité
professionnelle, les conditions de son retour à l’emploi ne sont pas réunies et sans doute ne le
seront-elles jamais. Son emploi est directement menacé, en effet
les conditions de
reprise
66
d’activité qui lui sont proposées par son employeur ne peuvent être psychologiquement assumées
par Alain. Isolé et en souffrance, Alain a fait plusieurs démarches de soins, un état dépressif et une
anxiété majeure apparaissent distinctement et à plusieurs reprises dans le dossier médical. Il a eu de
grave problème de santé dont un infarctus ayant nécessité une intervention chirurgicale.
Frédéric, marié, 3 enfants dont 1 seul à charge. Sa femme travaille dans la fonction publique et lui
au PTT au tri postal. Il bénéficie d’un bon soutien familial mais son activité professionnelle ne lui
plait pas, malgré tout il envisage sans difficulté majeure sa reprise à l’issue de son séjour. Frédéric
est en hôpital de jour après deux mois d’internat après une opposition marquée pour cette
orientation du soin dans un premier temps.
Gilbert a 53 ans, marié, 3enfants majeurs, il travaille ainsi que sa femme, propriétaire de son
logement. Il situe sa dépendance à l’alcool depuis dix ans. Il a arrêté sa démarche de soins il y a 2
mois et après 4 mois de soins dont 2 en hospitalisation de jour puis en mi-temps thérapeutique.
Gilbert a eu de nombreux problèmes de santé dont un cancer et deux interventions chirurgicales du
dos. Il travaille comme responsable d’équipe dans un entrepôt d’une centrale de supermarché, milite
au mouvement croix d’or et a repris ces activités de loisirs.
Jeannine est
mariée, deux enfants, 53 ans, elle est employée dans un collège et effectue sa
première démarche de soins. Elle bénéficie d’un entourage familial conséquent et de nombreux
amis qui ne sont pas informés de sa démarche. Elle a quitté l’institution au terme de son contrat et
elle envisageait sa reprise d’emploi dès son retour.
Christine est âgée de 45 ans et elle a de nombreux problèmes de santé, divorcée, sans travail avec 3
enfants dont 2 sont majeurs. Elle habite un appartement HLM de la banlieue nantaise. Très prolixe,
il a fallu cadrer l’entretien afin de limiter les sujets qu’elle entendait aborder. La maladie, un
alcoolisme maternelle, le sentiment d’abandon et d’isolement traversent ces propos. Elle a mené sa
démarche de soins à terme avec le projet de reconstruire une vie professionnelle et une vie de
couple.
Afin d’assurer une plus grande lisibilité de notre échantillon, les critères d’identification de chacune
des personnes interviewées ainsi que les éléments qui soulignent ou non leur inscription dans un
processus de précarisation sont réunis dans un tableau.
67
TABLEAU RECAPITULATIF
PATIENTS NON-PRECAIRES
AGE
NOMS
SEXE
47as
FREDERIC
H/F
H
53ans
GILBERT
H
34ans
DAVID
54ans
H
JEANNINE
F
ALAIN
53ans
H
ERIC
36ans
H
CLAUDE
36ans
H
PIERRE
53ans
H
53ans
BERNARD
H
YVES
50ans
H
CHRISTINE
44ans
H
MALADIE
PROFESSION SITUATION
LOGEMENT
Employé PTT
Marié
Propriétaire
AUTRE
FORMATION FAMILIALE
BEP
3enfants
Magasinier PATIENTS
Marié PRECAIRES
Propriétaire
Chômage
+
de
BEP
3enfants
1 an
Employée
Célibataire
Animateur
locataire
Dans un
Marié
Sans
enfant
Propriétaire
Licence
collège
3enfants
d’anglais
CEP
Employé de
banque en
Divorcée
Locataire
Oui
instance de
2 enfants non
licenciement
à charge
BAC
Chômage + de
Séparé
Locataire
1 an
2 enfants non
CAP tuyauteur
à charge
Chômage + de
Séparé
Sans
3 ans
1 enfant non à
DEUG
charge
Invalidité + de
10 ans
Célibataire
Sans
Oui
BAC et
formation
horticole
Invalidité
Divorcée
Locataire
Oui
Agent
3enfants non
d’assurance
à charge
Chômage + de
Divorcée
Sans
1 an
3enfants non
Routier
à charge
Divorcée
Chômage + de
Oui
3enfants dont
Locataire
1 an
1 à charge
ORIENTATION
POST
Reprise activité
INTERNAT
Reprise activité
Hospitalisation
de jour
Reprise
activité
Hospitalisation
de jour
Retour au
domicile
Rupture
réglementaire
Rupture
réglementaire
Rupture
réglementaire
CHRS ?
Retour
domicile
68
TROISIEME PARTIE :
ANALYSE DES DONNEES ISSUES DES
ENTRETIENS
69
CHAPITRE I – L’ACTIVITE PROFESSIONNELLE
1.1 Les hommes précaires
1.1.1 A l’origine de l’alcoolisme ?
Nous avons mis en évidence dans la première partie de la recherche l’existence d’un ressenti
négatif, signe d’un mal être quant à la privation d’activité professionnelle. Cette relation est
confirmée pour notre échantillon, elle est citée par la totalité des personnes interrogées comme
associée à leur alcoolisme. La relation qui semble unir l’alcoolisme et la privation d’emploi apparaît
déterminante mais sous des aspects divers dont nous allons rendre compte dans l’analyse des
données. Le premier constat est de remarquer que les personnes interrogées ne situe pas la perte
d’activité professionnelle comme à l’origine de leur alcoolisme.
Eric « Disons que ça a accéléré le problème d’alcool, mais déjà dans l’adolescence je commençais
déjà, j’aimais bien boire quelques bières, pour moi il n’y avait pas de soucis, alors j’ai continué,
puis après j’arrivais plus à gérer, mais j’avais déjà été licencié pour raison économique, il y avait
plus de commande »
Claude «« au départ, c’est un licenciement économique, mais j’avais déjà tendance à boire comme
ça de temps en temps et régulièrement. L’alcoolisme m’a fait tout perdre, m’a fait perdre mon
emploi, j’avais déjà un emploi en 98, mais suite à l’alcoolisation, les boulots que j’ai trouvés par
la suite ça n’a pas fonctionné »
70
Si l’ensemble des patients hommes en situation de précarité évoque la dimension professionnelle
dans l’histoire de leur alcoolisme, ils recoupent cet aspect de leur problématique alcoolique avec
d’autres événements. Cela contribue à penser la perte d’emploi comme un des éléments constitutifs
d’un processus de disqualification sociale, non exclusif mais en interaction avec l’alcoolisme, aux
ruptures affectives, familiales, à la maladie.
Bernard : « oui et non, c’est à dire que j’ai vraiment plongé après l’arrêt de mon travail, j’étais
dans les assurances, les assurances vie et c’était facile mais j’aimais ce travail. Mais c’est le
départ de ma femme et la solitude. Je n’ai pas arrêté de travailler à cause de l’alcool, je suis en
invalidité. Je travaillais beaucoup et je n’étais jamais à la maison que le dimanche après midi et
encore je jouais au foot. Après son départ je me suis retrouvé seul et j’ai bu de plus en plus. Et puis
y a eu le décès de mon frère, puis après des parents, la coupure avec les enfants, je me repliais sur
moi, je me plaisais dans mon monde tout seul »
1.1.2 Le travail un facteur d’intégration et de lien social
L’activité professionnelle est décrit comme un support d’intégration sociale par Pierre :
« c’est seulement une intégration, on est marginalisé parce qu’on n’a pas de travail, alors qu’on y
est pour rien, on se sent pas valorisé, considéré quoi »
L’activité professionnelle est perçue comme le moyen de développer du lien social, de multiplier les
temps d’échange et de développement personnel.
David évoque ses anciennes activités professionnelles de professeur d’anglais « je donnais des
cours d’anglais, de temps en temps je donnais un cours, mais voilà ce n’était pas…. Mais ça c’était
un moyen d’avoir un lien social, d’avoir un échange et là je me retrouvais »
« Ça a une place importante, ça veut dire qu’on est capable de faire quelque chose. »
« Des liens, créer des liens avec des gens, de la communication, des échanges et puis ça sert à
évoluer »
Le travail est associé aux autres éléments constitutifs de l’identité sociale pour souligner une
existence sociale positive mais antérieure à l’alcoolisme, Claude « J’ai quand même travaillé
avant, avant d’être dans cet état, j’ai été un père, j’étais un mec qui travaillait, plus de quinze ans
dans un boulot qui me passionnait… »
L’absence d’activité professionnelle concourt à la dévalorisation du malade mais elle semble
recouverte par un alcoolisme qui fait toute l’identité du malade et à laquelle est associée une
71
souffrance « … donc je n’ai pas été que quelqu’un qui fréquente les bars à putes. Il faut que je me
sorte ça de la tête, je n’ai pas toujours été que ça. J’ai parfois l’impression que je ne suis que ça.
Alors que j’ai été autre chose, que je suis un être unique avec des qualités et des atouts »
L’autre (celui ayant une activité professionnelle) est utilisé comme exemple pour appuyer
l’intégration et la reconnaissance sociale procurée par l’activité professionnelle Pierre : « mais je ne
me sentais pas bien du fait qu’elle avait un petit boulot, elle avait au moins un boulot, donc une
reconnaissance, une reconnaissance professionnelle, auprès de la société que moi je n’avais pas,
ça dure depuis des années, c’est très fatigant, pour les nerfs »
1.1.3 L’absence d’activité professionnelle : un facteur à risque !
La privation d’emploi est ressentie comme une injustice, la marginalisation, l’exclusion et
l’alcoolisme sont sous tendus à l’absence d’activité professionnelle. « …En tant qu’être humain, on
n’a pas de travail, on coûte à la société, d’après les gens qui en ont, moi je voudrais bien payer des
impôts aussi, c’est à dire pouvoir en payer, c’est à dire un salaire normal et ça fait longtemps
qu’on me le refuse, on a pas beaucoup de choix sinon que de s’alcooliser » Cette situation se traduit
pour Pierre par un sentiment d’abandon et d’inutilité sociale « Je suis handicapé, et les
administrations, enfin les gens qui sont censés s’occuper des handicapés, il ne
le font pas
forcément bien non plus, et puis j’ai 52 ans, on nous met au rebus très vite. Handicapé et vieux, 52
ans ce n’est pas vieux mais dans cette société on l’est en tous les cas »
L’absence d’activité professionnelle entraîne un mal être, un désœuvrement qui installe le
malade abstinent dans une situation où les risques de réalcoolisation sont existants. Pierre évoque
l’abstinence d’alcool et la privation d’emploi : « çà se vivait mal aussi, parce que tant que je
n’avais pas d’activité professionnelle je me sentais pas valorisé et je continuais à boire. », Plusieurs
patients font un constat du même ordre : Eric « moi je buvais de plus en plus parce qu’il n’y avait
pas de boulot, c’est des situations angoissantes, un stress… Je ne pouvais plus travailler à cause
de l’alcool, à cause de moi parce que je buvais, et puis il y avait plus de boulot, je travaillais dans
la navale. Ma boite a déposé le bilan, puis je pouvais plus rien faire du tout, j’étais bon à rien. »
Yves « surtout retrouver un travail, parce que rester sans rien faire et qu’on boit pas, c’est dur,
parce que vous rester à traîner, vous savez pas quoi faire et c’est là que vous pouvez replonger »
72
1.1.4 Activité professionnelle et Activité thérapeutique : être occupé…
L’activité professionnelle est décrite par cinq des sept patients en situation de précarité
comme le moyen d’être occupé ; une occupation pour ne pas penser précise Bernard : «il ne Faut
pas que je reste à rien faire, il faut que je m’occupe, ça me permet d’oublier» L’argent, les revenus
financiers procurés par le travail sont évoqués uniquement par Pierre « Ça occupe le temps, de
plus on a de quoi s’acheter de quoi on a besoin » Etre occupé revient dans les entretiens des
patients comme un leitmotiv dont nous pouvons penser qu’il
comble alors le sentiment de vide
intérieur, le mal être du malade alcoolique et qu’il assure une protection contre l’alcool. Claude
« ça m’occupera la journée puis après, le soir je rentre, je me couche et puis voilà, il y a moins de
risque quand on est occupé »
Yves « j’ai toujours travaillé, je ne peux pas rester à rien faire, faut que je sois occupé, même chez
moi, même avant ma femme elle allait à la plage et moi je restais à travailler »
Eric « je buvais plus parce qu’il n’y avait pas de boulot, il faut de l’occupation, souvent on tourne
en deux huit et on est occupé »
Les activités thérapeutiques proposées par l’établissement dans le cadre d’ateliers
d’ergothérapies sont perçues comme un moyen de revalorisation de l’estime de soi à laquelle est
associée la notion de contact et d’échange, notamment autour du problème d’alcool.
Bernard : « ici, j’ai appris à faire des paniers, quant on y arrive, on se dit, je ne vais pas faire ça,
de la peinture sur soie, faut dessiner c’est pas possible, et en fin de compte si. On y arrive et puis on
est avec d’autres, on discute de nos problèmes, et on discute aussi de ses problèmes d’alcool. »
Les relations issues de ces activités contiennent l’aspect soutenant procuré par le support social.
L’entraide, le soutien qu’il fournit transparaît dans les propos des patients.
Alain : « Il y a les activités, comme la poterie, au début je me disais « tu ne vas jamais y arriver, je
me suis accroché, et finalement maintenant ça me plait et puis il y a les contacts, on s’aide les uns
et les autres»
Les activités thérapeutiques proposées par l’établissement apparaissent être
des médias
qui favorisent l’intégration sociale et permettent aux malades de se motiver par la découverte de
nouveaux centres d’intérêts.
Alain « ici je travaille, je fais des choses, je m’intéresse, ici je ne trouve pas le temps long »
Cependant elles sont désignées avant tout comme le moyen de s’occuper, un moyen qui sert à
oublier les problèmes qui ne sont pas réglés
Bernard : « Pendant ce temps là, on ne pense pas à ses problèmes»
73
Les effets
positifs d’un support social aux origines exclusivement professionnelles
n’apparaissent pas distinctement dans les entretiens. La privation d’emploi déjà ancienne pour la
plupart des patients interrogées est soulignée par Pierre lorsque nous lui demandons si l’activité
professionnelle a d’autres fonctions que l’occupation et l’apport de revenus financiers ne permet pas
de développer cet aspect de l’activité professionnelle.: « je ne sais pas, il y a longtemps que j’ai
plus d’activité professionnelle, sinon je pourrais développer la chose »
La nature des activités et les obligations qui encadrent les activités thérapeutiques proposées par
l’établissement ne sont pas directement transposables aux caractéristiques de l’emploi véritable.
D’ailleurs, Eric l’exprime clairement : « Je croyais qu’il y avait plus d’activités, plus professionnel,
c’est à dire pas la peinture sur soie, je sais que c’est bien, c’est thérapeutique, mais je voyais ça
autrement. Avec des ateliers, style AFPA, plus petit quand même » Malgré ces limites, les activités
thérapeutiques offrent comme les activités professionnelles la possibilité d’établir des relations
humaines. Celles ci apportent aux patients, l’entraide, la reconnaissance procurée par les relations
issues d’un réseau de relations constitué par l’activité et permettent de parler du problème d’alcool.
1.2 l’activité professionnelle pour les hommes non-précaires
L’activité professionnelle n’est pas désignée comme un élément à intégrer dans la
problématique alcool, par contre la maladie d’un proche ou du patient lui-même est associé à
l’alcoolisme.
Frédéric : « l’alcool m’est apparu par goût, le plaisir de boire, et non pas par raison
professionnelle ou pécuniaire…. à la naissance de mon troisième enfant , ma femme a eu un cancer
et j’ai élevé mes enfants pendants deux ans, parce que elle était dans sa maladie, en chimiothérapie
et de nombreux traitements et je pense que c’est là que j’ai commencé à boire une quantité d’alcool
assez importante. »
Gilbert : « L’alcool, c’était surtout suite au problème de maladie, parce qu’en fin de compte moi
j’avais tout pour être heureux, famille, travail, mais c’est les problèmes de maladie qui se sont
enchaînés les uns sur les autres. ….Cela a toujours été les problèmes de santé et l’apothéose ça été
de me voir diminué par rapport à ce que je faisais auparavant, et puis après mes dernières
opérations, un cancer par-dessus tout, alors là ça a été la totale. »
74
1.2.1 L’activité professionnelle : des relations sociales pour un soutien possible
L’occupation et les relations sociales sont liées pour Gilbert : « C’est l’occupation,
l’occupation et le contact aussi, moi je suis entouré de gars, je fais la régulière et j’ai contact avec
les deux équipes du matin et de l’après midi, je m’occupe de dépannage alors j’ai affaire quasiment
à tout le monde, ce qui fait qu’il y a un contact humain qui se crée, c’est vraiment très important. »
Même si Frédéric ne supporte plus son activité professionnelle, situation qu’il exprime par une
critique de l’activité et de ses collègues qui consomment de l’alcool sur le lieu de travail, « Non, je
fais le travail parce qu’il faut le faire, je pense là aussi après 28 ans de travail à la Poste, c’est une
routine et j’en ai marre… Je suis blasé, sur mon écran toute la journée, j’en ai marre » il marque
l’importance qu’il donne aux contacts humains dans le milieu professionnel et les limites du
soutien qu’il peut espérer « il me faut du contact, je préfère le contact, même au guichet ou autre
chose, mais il me faut un contact humain …sans le contact, ce serait fatidique », « Il vaut mieux
pas en parler, car beaucoup boivent. Mais ils ne savent pas que je bois, je buvais jamais d’alcool
au travail, je ne bois jamais là bas, d’ailleurs c’est interdit. » Le règlement est mis en avant pour
s’opposer aux pratiques et à la norme d’un groupe consommateur d’alcool qu’il ne souhaite pas
réintégrer « c’est pas possible, c’est pour ça que faire autre chose,
je vais en parler avec
l’assistante sociale de la Poste »
Le rôle protecteur du support social procuré par les relations issues de l’activité
professionnelle apparaît distinctement dans les propos de Gilbert « Et puis j’ai de la chance
d’avoir des supérieurs… de lui-même il voit tout de suite si j’ai besoin, il n’hésite pas, je sais
qu’eux me ménagent et puis moi je vois mes limites de façon à pas aller au-delà pour pas me
casser. » Mais il s’agit avant tout d’une chance, Cette indication livrée par Gilbert conduit à penser
que la qualité des relations sociales de ce milieu professionnel est exceptionnelle. L’activité est
décrite comme essentielle, une question de survie.
« Pour moi c’est la bouée de sauvetage » Frédéric : « sans amis ni collègues de travail où on est
bien, ça sert à quoi d’être sur terre »
La fonction occupationnelle et relationnelle du travail est partagée par l’ensemble des
hommes malades alcooliques interviewés qu’ils soient ou non privés d’emploi. L’aspect supportif,
des relations issues de l’activité professionnelle apparaît fortement ancré chez les patients nonprécaires ( Gilbert et Frédéric ) Ce même effet est à inscrire au crédit des activités thérapeutiques, il
est souligné dans les propos des patients précaires, Bernard : « On est avec d’autres, on discute de
75
nos problèmes, et on discute aussi de ses problèmes d’alcool. » Cet ensemble de données contribue
à souligner l’importance accordée aux relations issues d’un support aux origines professionnelles.
1.3 Les femmes et le support social issu de l’activité professionnelle
Nous n’avons pas effectué de distinction entre Christine dont la situation de précarité est
avérée par de nombreux indicateurs et Jeannine désignée comme non-précaire. Les éléments à
disposition ne nous permettent pas d’effectuer cette distinction. Situation qui par ailleurs, est
confirmé par le traitement avec le logiciel ALCESTE des interviews.
L’activité professionnelle est citée par les deux femmes comme un élément à considérer
indirectement dans leur problématique alcoolique.
L’activité
est jugée indispensable et la notion occupationnelle de l’activité, partagée par les
hommes, est exprimée aussi par Jeannine : « N’importe comment j’envisagerais jamais de ne pas
pouvoir retravailler, je serais obligé de me trouver une occupation où je sais pas trop quoi moi »
En même temps elle est décrite comme génératrice de stress que l’alcool peut apaiser.
« Je voulais tellement bien faire mon travail que les soirs, c’était forcément devenu plus qu’une
détente, c’était boire mon coup. Mais c’est là d’où vient mon mal …C’était pour le stress… on boit
un petit coup le soir parce que ça décompresse et puis un verre et puis après c’était deux et puis
après »
Christine, partage avec Jeannine la reconnaissance apportée par l’activité professionnelle alors
que Jeannine évoque son activité professionnelle : « Je suis agent d’accueil dans un collège et j’ai
monté tous les barreaux et j’ai une notation au maximum » … « Bon je servais aussi d’agent chef,
si on veut aller par-là, quand il y avait de réunions de parents d’élèves je devais tout préparer,
d’ailleurs ils ont dit à mon mari que quand j’étais là, on était au courant de tout, maintenant c’est
au dernier moment »
Christine qui est sans emploi, fait appel à ses anciennes activités professionnelles et activités
« sociales » pour évoquer cette dimension de reconnaissance apportée par
le support social:
« j’étais quelqu’un qui quand je travaillais, j’étais démonstratrice, enfin j’ai fait pas mal de métiers
plutôt de communication. »
« J’ai été secrétaire dans une auto-école, c’était beaucoup des métiers de contacts. Et là pour moi
basculer comme çà, complètement seule, c’était très pénible »
76
« J’ai été employée dans une usine, c’est pas du tout la même mentalité, enfin, j’ai fait divers
métiers volontairement aussi, pour voir comment ça se passait »
« J’étais déléguée pour la défense des locataires, pour avoir là aussi des contacts, aller à des
réunions pour voir ce qui va pas, améliorer les choses. » Les activités sociales ou pratiques sociales
sont perçues, tout comme les activités professionnelles, par Christine comme des sources de
relations interpersonnelles. Au même titre que les activités thérapeutiques proposées par le centre de
soins citées par les hommes, elles participent au développement d’un réseau social où l’échange, le
développement personnel et la reconnaissance sont des éléments recherchés.
« Je suis devenue secrétaire du club, donc là c’est pareil j’étais prise tous les week-ends et les
mercredis quand il y avait des entraînements. Mon rôle c’était de dialoguer avec les parents, leur
expliquer, les recevoir, les mettre à l’aise, tout ça, pour leur dire que c’était important, les
encourager, qu’ils suivent leurs enfants. »
« Et puis il fallait aller à la fédération, voir les gens qui sont, disons d’un niveau culturel autre et
puis voir comment, disons la structure, comment ça s’organisait, tout ça m’intéressait. »
Cependant si l’activité est décrite par Christine comme un moyen de développement personnel et
d’indépendance, « je dirais que c’est un épanouissement général quoi, je dirais se forger le
tempérament, faire de nouvelles expériences, connaître d’autres gens… » lorsque l’absence activité
professionnelle est manifeste, l’isolement et la souffrance filtrent au travers de ses propos.
« je me suis retrouvée dans un premier temps à élever mes enfants, mais n’ayant plus de contact
avec l’extérieur »
« voir d’autres personnes, avoir un contact avec les personnes, pouvoir dialoguer, pour moi c’était
très important, pour moi se trouver là, je dirais entre parenthèses prisonnière, d’être dans un
appartement et de ne voir personne, toujours enfermée »
A ce stade de la recherche, nous pouvons conclure sur l’existence d’une représentation
commune aux patients : précaires ou non-précaires, hommes ou femmes, l’activité professionnelle
procure un support social. Il apparaît distinctement que l’activité professionnelle est associée à une
notion occupationnelle chez les hommes qui en sont dépossédés. Le vide crée par l’abstinence
d’alcool et l’inutilité sociale fait écho à la notion d’intégration sociale telle qu’elle est exprimée par
les patients : un moyen de reconnaissance et d’existence sociale décrit comme vital : « une bouée de
sauvetage » « sans amis ni collègues de travail où on est bien ça sert à quoi d’être sur terre » par
les patients non précaires. Ces représentations liées à l’activité professionnelle
participent à
l’édification d’un support social et viennent renforcer l’expression des patients en situation de
précarité pour qui l’inactivité rejoint progressivement la dévalorisation de soi « puis, je pouvais plus
77
rien faire du tout, j’étais bon à rien… » l’enfermement dans l’alcool et dans un isolement
coupable «… j’étais bon à rien. On pense qu’à l’alcool, on a que ça en tête. Et puis ça a été la
séparation »
La suite de l’analyse des données se fera par comparaison entre les précaires et non précaires.
78
CHAPITRE II – FAMILLE ET AMIS, LA DIMENSION AFFECTIVE
DU SUPPORT SOCIAL
2.1 Rupture affective et isolement ; un support social en déficit
Cinq des patients précaires mettent en avant l’enferment dans l’isolement
à la fois
recherchée et insupportable comme l’exprime Christine dans la période précédent ses soins : « Moi
sur la fin je ne voulais plus voir personne, ni même sortir, ni même sur la fin je ne voulais plus voir
mes enfants, mais je ne supportais plus d’être seule. » « En fait, je me retrouvais seule le soir, alors
là je buvais un petit verre comme ça en attendant… »
Le repli sur soi et l’incapacité de solliciter et d’accepter le soutien de la famille :
Yves : « j’avais ma frangine et puis mon frère, mais je voulais plus les voir, parce que je m’étais
remis à boire. Je n’ai plus donné de nouvelles de moi pendant 1 an. Je m’étais détaché car enfin de
compte, j’avais honte de moi. »
David : « Quand je suis tout seul, je me pose trop de questions, j’aurais besoin de miroirs, on a
peur de ne pas savoir qui on est si on ne vit pas avec les autres. Voilà être seul, face à soi même
c’est dur, puis j’en ai parlé avec les autres, je ne sais pas si je cherchais à être tout seul »
Bernard : « Après son départ je me suis retrouvé seul et j’ai bu de plus en plus. Et puis y a eu le
décès de mon frère, puis après des parents, la coupure avec les enfants, je me repliais sur moi, je
me plaisais dans mon monde tout seul »
Eric évoque la relation qui pour lui unit l’isolement et l’alcool suite à sa séparation : « j’étais
malheureux, je crois que je peux dire que c’est plus difficile de faire le deuil d’une personne morte
que de quelqu’un de vivant »« L’isolement et l’alcool, car j’étais seul et je n’ai jamais vécu seul »
79
Les patients précaires (hommes et femmes) interrogées évoquent distinctement l’impact de la
rupture affective et l’isolement qui s’en suit comme un des déterminants de l’alcoolisme.
Pierre : « on a quelqu’un à qui parler, quelqu’un qui vous comprend, la séparation c’est çà qui
m’a fait replonger »,
Claude :« Je n’ai pas fait complètement le deuil de l’ancienne union. Les deux dernières années
où j’ai bu vraiment comme un malade, j’étais seul du matin au soir »
Christine : Bon c’est là que ça a commencé, au début il était là, je n’arrivais pas à réaliser la
chose puis quand il est parti ça a été la dégringolade. Là je me retrouvais toute seule non seulement
toute la journée mais le soir aussi. »
Les propos de ces trois patients rejoignent ceux des autres patients : la rupture affective et
l’isolement participent à l’alcoolisation. Ils
apparaissent comme des facteurs aggravants de
l’alcoolisme (rechute, augmentation de la consommation)
Alain : « je vis très mal la solitude, c’est extrêmement difficile, et l’isolement sur le plan affectif, je
le vis très mal et l’alcool est mon compagnon de soirée si j’ose dire. »
2.3 La famille et les amis, un soutien garanti ?
Pour les trois patients interviewés, la famille représente un élément puissant du support
social qui agit directement sur le maintien de l’abstinence d’alcool. En effet la notion de soutien est
exprimée par Gilbert : « Moi j’ai la chance d’être soutenu, ça c’est quelque chose, parce que
j’avais perdu toute la confiance de mes enfants et de ma femme » Pour appuyer cette capacité de
soutien accordée à sa famille, Gilbert évoque la situation d’un autre, mais il souligne sa capacité à
agir « le soutien est important parce que je connais beaucoup de cas où les gens ont tout perdu, il y
a la porte qui se ferme, et là c’est fini, elle s’ouvre plus, pour moi elle s’est réouverte et j’ai fait en
sorte de pouvoir la franchir »
Frédéric élargit la notion de soutien à l’ensemble de sa famille et des amis « La famille et les amis
c’est primordial », sans omettre de se positionner, « même moi je me suis armé de plein de choses
dans ma tête par rapport à l’alcool » Il souligne l’impact de son entourage pour le maintien de son
abstinence, un entourage qui doit posséder des qualités nécessaires pour développer la capacité
d’amortisseur du support social : « Une femme qui a du caractère, aussi bien la famille, les amis,
les enfants il n’y aura pas d’alcool tant qu’ils seront tous là pour me donner un coup de main mes
80
frères et sœurs et tout ça, y a pas beaucoup de personnes qui boivent. Y en a beaucoup qui sont
abstinents, justement ça fait partie des armes, d’une carapace qu’est familiale aussi. Personne ne
boit chez nous à part un frère, mais on ne le voit pas souvent, il habite dans le sud »
Cette capacité accordée à la famille et notamment au conjoint est illustrée par un exemple
qui met en évidence son incapacité à devoir seul affronter des situations difficiles. « Si j’avais un
problème familial, je ne sais pas ce qui pourrait arriver, je ne pense pas que je remettrais dans
l’alcool, mais il faudrait que je retrouve quelqu’un d’autre » Dans cet exemple, Frédéric évoque le
lien entre le support social et son problème d’alcool. Pour cela il s’interroge sur ses comportements
en cas de perte du conjoint et répond par deux alternatives possibles ; l’alcool ou trouver quelqu’un
d’autre.
L’homogénéité relative du groupe familial est mise en évidence par la position des
différents membres du groupe au regard de l’alcool « il y a des abstinents » et »personne ne boit
chez nous » L’unité du groupe et la protection de Frédéric « la carapace » et « les armes » sont
liées avec une abstinence partagée, comme la norme du groupe à adopter pour être intégré. Et
comme la mise à distance de l’alcool, l’éloignement géographique du proche qui boit « un frère »
est signifié pour renforcer l’aspect supportif accordé au groupe familial par Frédéric « il n’y aura
pas d’alcool tant qu’ils seront tous là pour me donner un coup de main mes frères et sœurs»
Jeannine accorde à sa famille proche une capacité de soutien qui semble faire écho à la une
souffrance familiale dont elle se reconnaît être à l’origine. « c’est mon mari et mes enfants, je ne
leur en ai pas trop parlé, mes ils sont pas idiots, mais c’est mon mari, c’est mon mari qui a
pleuré » Le mari et les enfants sont nommés régulièrement au cours de l’entretien. Ainsi, au
questionnement sur la diversité du soutien qui peut être attendu, seul le mari et les enfants ont
place pour cette fonction « Non, parce qu’ils ne le savent pas, cela a empiété sur ma vie familiale,
…Mais pour moi ce qui compte c’est ma famille, mon mari et mes gosses, le reste…»
Ces trois patients évoquent distinctement la fonction d’aide, de soutien de la structure
familiale. Son influence semble considérable et déterminante sur l’évolution de la démarche de
soins du malade non-précaire. Le support social agit, notamment dans cette dimension familiale
fortement emprunt d’affectivité, en faveur du maintien de l’abstinence. Nous pouvons noter que la
présence de cette dimension du support social est considérée par les patients comme une source de
protection contre lui-même « il n’y aura pas d’alcool tant qu’ils seront tous là ».
81
2.4 Les amis et les faux amis
Après avoir évoqué les relations issues des activités professionnelles et de la famille comme
éléments constitutifs du support social, le maintien ou l’abandon des relations amicales (amis,
voisin..) apparaîssent au cœur des interrogations du malade pour bénéficier d’un soutien adapté à sa
problématique. Le support social est fait des relations interpersonnelles qui existent dans le domaine
de l’affect et de l’affirmation comme par exemple le fait de reconnaître l’adéquation ou la justesse
d’une action. Pour l’alcoolique il s’agit de son soin et de son abstinence. Cette qualité attribuée au
support social est recherchée par des malades qui attendent désormais des signaux positifs au regard
de leur décision de soins et de leur abstinence d’alcool. La qualité des relations sociales est motrice
dans l’intégration du malade abstinent dans la société.
2.4.1 Les patients non-précaires
Le maintien de toutes les anciennes relations ne semble pas possible pour les patients nonprécaires. Certaines relations doivent s’arrêter car elles sont jugées trop dangereuses. Ils privilégient
un soutien qui se manifeste par l’approbation de l’abstinence ou par une attitude similaire (des amis
abstinents) Ils évoquent la possibilité d’éliminer certaines relations ou d’être le témoin passif de la
réduction de leur réseau social comme conséquence de leur abstinence. La qualité des membres du
réseau social supplante la quantité, mais cette situation est rendue possible du fait de l’existence
d’un réseau social suffisamment dense.
Jeannine « Pour les amis se sera vite fait d’abord, j’en ai bien parlé avec mon mari s’ils ne
comprennent pas, on fera un tri »
Frédéric : « Aussi bien pour la famille, que les amis, que les enfants il n’y aura pas d’alcool,
quand je me déplace aussi bien dans la famille que les amis y a pas d’alcool. Par contre s’il y a de
la famille ou des amis qui se déplace chez moi il y aura de l’alcool pour eux. Mais pour moi et mon
épouse qui n’en boit pas du tout c’est aboli. »
Gilbert « Disons que le tri s’est fait tout seul, parce qu’il y avait beaucoup de personnes qui
trouvaient ma porte ouverte parce qu’ils trouvaient à boire, il y a toujours à boire pour celui qui
veut, mais sachant que je bois plus, ça vient plus. C’est plus marrant de venir voir Gilbert »
82
Une forme d’exclusion sociale partielle est la conséquence de l’abstinence mais elle conduit
aussi le malade à réduire lui-même la taille de son réseau social. La place de l’alcool et sa
représentation « le concret alcool » comme le désigne Chapuis55 est le liant d’une partie du réseau
social de Gilbert, le vecteur d’insertion récusé par l’abstinent et son abandon conduit à être en
dehors « moi je sais que le dimanche je joue au tiercé, je vois tout le temps les mêmes têtes, Avant
on était des tablées de 5 ou 6, on buvait le coup ensemble, maintenant je suis juste avec mes gars ou
tout seul et je commande un café, un verre d’eau, mais c’est fini, est ce que tu bois un verre ou
comme ça c’est fini…ça s’est fait comme ça je ne sais pas, ça vient, je ne sais pas, eux perçoivent
ça.»
Gilbert a exprimé le souhait d’élargir son réseau social. Il évoque ses nouvelles relations auprès
d’un mouvement d’anciens buveurs, mais moins qu’un soutien direct, celles-ci sont décrites
comme un moyen d’apporter une aide, une assistance aux autres malades« je fais partie de la croix
d’or de Don Bosco, et je pense que c’est important, car j’ai toujours eu assez de facilité à parler. Je
n’ai pas attendu trois ou quatre réunions pour pouvoir parler, et parler de mon expérience… c’est
toujours quelque chose qui m’a plu, j’ai toujours aidé les autres »
2.4.2 Les patients précaires
Pour les patients hommes en situation de précarité l’abandon des anciennes relations est une
mesure de protection face à un environnement pressenti à risque. Mais cette mise à l’écart
volontaire tend à valider un isolement prégnant, révélateur d’une disqualification singulière où
l’abstinence d’alcool participe à l’exclusion sociale. Une exclusion d’autant plus inéluctable quand
l’environnement du patient s’appuie à la fois sur des valeurs culturelles et l’alcoolisme des
membres du groupe. Yves : « j’avais des amis, je le racontais des trucs, je leur disais que j’étais
pas là, mais je me baladais, j’allais sur le port, mais en fin de compte c’était pour éviter les bars,
j’évitais les copains…pour le moment ce sera pas possible, quand je retournerais chez moi, je passe
par des rues, j’évite, j’évite, c’est un entraînement et surtout ce qui se passe le soir tu prends un
café, mais admettons qu’ils te disent : tu viens boire un coup ; Je vais dire : Je prends un café,
mais non, je bois plus, ils vont me regarder ils vont me dire : Tu es fou….Ils vont se dire mais
qu’est ce qu’il a dans la tête, il boit plus, et il y en a un qui va me dire : on verra ça demain si ça se
55
R. Chapuis, l’alcool, un mode d’adaptation sociale, Paris, L’Harmattan, Logiques Sociales, 1989, p.15
83
trouve, on ne te croît pas… c’est un pays de marin …Si je les croise, si je leur dis bonjour, je vais
peut-être boire un café, puis après je vais m’en aller, mais je veux les éviter et je veux choisir
d’autres amis »
L’existence d’un réseau social présentant une capacité d’influence négative est soulignée
par les patients interviewés, mais son abandon ne présente pas d’autre alternative que l’isolement.
L’abstinence semble devoir s’imposer comme préalable au développement de nouvelles relations
sociales. Cependant les patients apparaissent démunies pour se faire de nouvelles relations :
Claude : « je veux retourner dans les Charentes Maritimes, mais le problème c’est que mes amis ils
sont tous alcooliques, il n’y en a pas un qui est abstinent…je vais revoir ces gens, ils vont demander
de mes nouvelles et ça va être une situation difficile.. Mais de mon coté se retrouver avec eux, c’est
impossible…, il va falloir que je me recrée des relations, mais ça ne va pas se faire du jour au
lendemain. Il me faut des relations normales, pas des piliers de comptoirs »
Eric : « je n’ai plus d’environnement, j’ai plus personne et je suis isolé, parce que les amis sont les
amis de ma femme, il en reste un mais il boit…il serait mieux qu’ils boivent pas, mais où en trouver,
en faite je sais pas où aller en fait.
Christine : « il me faut retrouver des nouveaux amis, parce que pour moi, pas tous, mais quelque
part on a une étiquette qu’on promène dans le dos, et ça c’est difficile à supporter et donc je veux
retrouver des nouvelles personnes qui n’ont pas d’a priori sur la personne que j’étais avant »
« Il faut que je me fasse de nouvelles connaissances et des connaissances qui boivent pas, j’ai
commencé avec croix d’or, mais il faut que je ma fasse plus de relations et je compte bien
rencontrer quelqu’un, mais quelqu’un qui ne boit pas. »
Changer de réseau social s’impose comme une nécessité pour se maintenir dans l’exigence de
l’abstinence d’alcool imposée par le soin et la dépendance alcoolique. La qualité du réseau social
recherchée est de s’opposer au jugement et à la discrimination de l’alcoolique tel que Christine se
le représente. « des personnes qui me verront telle que je serais à la sortie et qui pourront m’aider
qui ne me jugeront pas, qui n’auront pas le reflet de ce que j’étais avant »
84
CHAPITRE III - SUPPORTS SOCIAUX ET ALCOOLISME
3.1 Une représentation négative, une entrave au développement d’un
réseau social.
Comme évoquée précédemment par Christine, la représentation de l’alcoolique est
extrêmement négative et conserve toute sa puissance malgré le soin effectué. Les interrogations et
les doutes subsistent quant à reconnaître l’alcoolisme comme une maladie.
Alain : « Disons que pour moi l’abstinence c’est la seule solution, mais j’aurais toujours la
pancarte, c’est pour moi quelque chose d’indélébile. »
Gilbert « il y a toujours l’étiquette, la mauvaise étiquette, je sais que je n’ai pas peur d’en parler,
mais on est souvent mal jugé, alors que celui qui vous juge, il devrait bien balayer devant sa porte
comme on dit. On a peur, celui qui est atteint, il a peur, de dire qu’il est passé dans un centre, qu’il
s’est fait soigner, je pense qu’on a trop peur, même si c’est reconnu comme maladie. »
Jeannine parle d’un entretien qu’elle a eu avec un médecin : « Elle m’a dit : je ne dois pas dire
que je suis alcoolique, mais malade alcoolique. Mais pour moi c’est la même chose, avant on disait
c’est un alcoolo, maintenant on dit c’est un malade alcoolique ou un poivrot, c’est du pareil au
même. »
Christine : « c’est resté très tabou, dès que les gens savent que vous avez eu ce genre de problème,
pour eux ce n’est pas une maladie, les gens voient ça comme un vice, comme une perversité, ils
comprennent pas »
Claude : « c’est perçu comme un truc dont on veut se débarrasser comme ça, en disant j’arrête de
boire et tac »
85
Ces représentations négatives de l’alcoolisme sont partagées par plusieurs patients et les
distinctions de classes (précaire/non précaire, Hommes/femmes) n’ont plus cours. L’identité sociale
du malade est réduite au seul élément : l’alcoolisme, qui à recouvert tous les autres et sur lequel se
greffent des connotations négatives et discriminatives. Cependant, il est important de noter que lors
des entretiens, certains n’ont pas voulu ou pu formuler leur avis sur un thème très délicat à aborder.
L’analyse des entretiens ne permet pas de d’établir une corrélation entre la représentation négative
de l’alcoolisme et une classe distincte. Toutefois, aucun des hommes en situation de précarité autre
qu’Alain ne s’est exprimé sur ce sujet. Il dispose d’une situation singulière présentant une sécurité
matérielle qu’il met en avant : « en ce moment je vis une forme de précarité, ce n’est pas une
précarité matérielle, mais à longue échéance. J’attends un contact avec mon employeur, le médecin
du travail, je voudrais savoir sur quelles bases repartir, si je peux repartir »
Alain est plutôt disert sur ce sujet, il évoque sa représentation de l’alcoolique et l’entrave que cette
disqualification inflige pour développer de nouvelles relations. « C’est un alcoolo, on peut pas lui
faire confiance, c’est quelqu’un qui arrive les trois quart du temps le lundi matin pas bien et on ne
peu pas compter sur lui. J’en ai parfaitement conscience. » Le recours aux pratiques sociales pour
développer le réseau social représente un risque pour Alain. La représentation de l’alcool festif,
produit, socialement partagé fait barrière a l’intégration sociale du malade. L’influence du milieu
est redoutée : « il faudrait faire de l’associatif, du sport j’en ai fait pas mal, c’est toujours pareil,
le sport c’est des bandes de copains, c’est convivial, c’est faire la fête aussi, faut être honnête c’est
encore plus difficile d’éviter l’alcool. »
La nécessité de développer un réseau social est partagée par tous les malades précaires, le soutien
est distinctement évoqué comme une nécessité. Cependant, à l’écoute des propos d’Alain des
questions demeurent. Comment se faire d’autres amis ? L’abstinence doit-elle être partagée ? Les
mouvements d’anciens buveurs présentent-ils alors les qualités recherchées par les malades ?
3.3 Les mouvements d’anciens buveurs, un soutien controversé !
Les mouvements d’anciens buveurs sont des associations de personnes généralement
abstinentes qui cherchent à aider les personnes exposées aux dangers de l’alcoolisation. La notion
de mouvement renvoie à celle de militantisme. En effet, les adhérents sont appelés à prendre des
responsabilités. Du soutien apporté aux malades alcooliques aux actions de prévention en milieu
86
scolaire, leurs activités militantes marquent leur engagement et leur adhésion aux valeurs
fondamentales du mouvement. Ces mouvements sont appelés également associations néphalistes, le
terme néphaliste provient du grec nêphalios et signifie : qui ne boit pas de vin et dans l’acceptation
moderne : qui s’abstient de toute boisson alcoolique. Ces associations ont largement contribué à
faire évoluer les représentations de l’alcoolisme vers celles de la maladie. Il existe une variété de
mouvements qui continuent de jouer un rôle important notamment dans l’accompagnement des
malades et leur entourage. L’abstinence est la règle, et elle est parfois annoncée distinctement dans
une charte comme celle du mouvement Vie Libre. Ainsi l’abstinence constitue la norme du groupe
auquel il faut se conformer.
3.3.1 Les patients précaires
L’ensemble des patients précaires exprime la nécessité d’obtenir un soutien qui au moment
des soins leur fait défaut mais les avis sont partagés quant à l’intérêt des mouvements d’anciens
buveurs. Une certaine efficacité leur semble être reconnue par Alain : « J’ai essayé les alcooliques
anonymes, je les ai fréquenté pendant un an ou deux , j’ai eu des séances obligatoires quand j’étais
à la Bruyère, bon ça me gave à la fin, je ne dis pas que ça m’a rien apporté, je crache pas dans la
soupe, mais je sature »
Mais son intérêt comme celui d’Eric est déterminé et limité par le cumul d’expériences négatives.
Une usure, une absence ou une perte de croyance dans les messages portés par les mouvements est
mis en évidence implicitement dans les commentaires d’Eric : « Il y a les mouvements, mais je suis
allé à plusieurs rencontres mais cela ne m’a pas plu, c’est pas mon truc. » , de Pierre : « les
associations, mais je ne pense pas du tout aux associations anti-alcooliques, mais des associations
qui peuvent me soutenir comme Agir contre le chômage ou ATTAC, enfin des gens qui sont
d’accord avec mes idées »
Le cumul des démarches de soins, les échecs répétés seraient certainement à interroger tout autant
que le mode de fonctionnement des groupes d’anciens buveurs. En effet, les valeurs et la manière
dont ces groupes développent leurs actions et prônent
l’abstinence est soumise à la critique par
Pierre. En revanche il valorise la fonction d’écoute et de soutien des associations qui oeuvrent
directement sur les problèmes d’emploi et de société ; problèmes qui lui apparaissent essentiels au
regard de son exclusion : « Au moins on peut être entouré et pas parler dans le vide et on se sent
moins seul et puis j’ai déjà eu des amitiés dans ces sphères là, mais ce n’est pas ces gens là qui
vont donner du travail, mais ils donneront du soutien, du courage. Un soutien moral et s’ils peuvent
87
trouver quelque chose. Ce que ne font pas les associations antialcooliques, j’attends des gens un
vrai soutien, par rapport à l’alcool, que l’on me dise que c’est pas bon, je sais que c’est pas bon »
Nous pouvons émettre l’hypothèse que les résistances émises par les hommes précaires à
adhérer à un groupe de soutien d’anciens buveurs sont en lien avec l’identité sociale provoquée par
l’adhésion à ce type de groupe. En effet, l’adhésion à un mouvement, à une organisation participe
à la construction d’une identité sociale qui crée et explique la place d’un individu dans la société.
Pour les patients en situation de précarité, cette identité sociale serait la seule existante à défaut
d’appartenir à un groupe professionnel, familial et amical. L‘appartenance à ce seul et unique
groupe fait donc seule identité, une identité sociale négative puisqu’elle peut se traduire par
l’équation suivante : adhérent =abstinent = alcoolique
Cependant, Claude et Bernard font part de leur intention de contacter à l’issue de leur séjour des
mouvements. Qualifié pour l’un de soutenant : « ils m’encouragent, ils m’écrivent, notamment une
personne, j’ai l’intention de contacter les Alcooliques Anonymes dans ma région, d’aller aux
réunions » et pour l’autre, comme un moyen de développer un réseau de relation où l’abstinence est
requise.
Christine
montre un intérêt important pour un mouvement d’anciens buveurs. « Ils ont une
association, on peut adhérer à leur association, et ils font des sorties, des réunions où tout le monde
parle ou pas de ses problèmes, on peut se faire aider…. Ils font la galette des rois, des repas au
restaurant, des marches, des choses comme ça. » L’aspect supportif est associé à la convivialité
mais nous pouvons remarquer dans ces propos l ‘importance
accordée à la participation de
consommateur d’alcool dans ces groupes. « Chacun fait ce qu’il veut. Et dans ces personnes là, il
m’a bien prévenu, il y a des personnes qui consomment de l’alcool et d’autre pas » Cette notion
d’entraide est à articuler avec la composition du groupe, une composition faite d’identités qui ne
sont pas exclusivement marquées du sceau de l’abstinence.
L’intérêt porté par Christine
au groupe d’anciens buveurs contient donc une dimension
d’ouverture par les loisirs et la participation des non abstinents, comme le calque d’une vie normale
où l’alcool est présent. Christine : «Je sais ce qu’il en est mais c’est pas pour autant qu’on est
obligé de forcer les autres à faire la même chose » Cet intérêt signifie t-il une résistance à
l’enfermement dans un groupe où l’identité sociale serait exclusivement attachée à l’alcoolisme ?
Cependant des capacités singulières sont reconnues à ce groupe, elles trouveraient leurs origines
dans l’expérience de l’alcoolisme. Cette représentation attribue aux uns et aux autres des malades
alcooliques une compréhension spécifique, attachée à l’expérience de l’alcoolisme, qui
construiraient une forme de vécu commun : « Les trois quarts sont passés par là, ils savent ce que
88
l’on peut ressentir, que ce soit au point de vue physique ou psychologique et des réactions. On n’est
pas toujours à l’aise vis à vis d’autres personnes et eux ils savent le comprendre parce qu’ils sont
passés par les mêmes démarches et sont passés par les mêmes moments »
« Si elles sont là c’est qu’elles ont eu un moment ou un autre un problème. Le parcours n’est pas
pour tous le même, mais on est passé un moment ou un autre par-là et pour moi c’est important »
C’est sur cette base de l’abstinence que Christine jette les bases d’un projet de construire une
relation affective « C’est un peu prématuré, mais enfin je commence à faire les annonces, parce
que je pense que moralement ça m’aide, je commence à faire les petites annonces de personnes qui
sont seules, qui s’ennuient, et je fais le tri, mais de personnes où c’est marqué sur les annonces qui
ne boivent pas »
3.3.1 les patients non-précaires
Des patients non-précaires, seul Gilbert évoque distinctement l’intérêt qu’il porte aux
mouvements d’anciens buveurs et du soutien qu’il peut en attendre. Sa participation au mouvement
d’anciens buveurs Croix d’or, s’accompagne d’une démarche militante. Sa participation à ce groupe
est des plus dynamique et semble s’inscrire dans la logique de son histoire, de sa personnalité et
d’une intégration réussie « c’est toujours quelque chose qui m’a plu, j’ai toujours aidé les autres,
je l’ai fait au niveau syndical et là si c’est quelque chose que je peux faire au niveau de l’alcool,
c’est quelque chose qui au contraire… moi là dessus je dis, si on a été aidé soi même, pourquoi pas.
Maintenant, s’il y en a un qui s’en tire c’est quelque chose »
L’attitude singulière de Gilbert au sein de l’échantillon peut-être mis en perspective avec le fait
qu’il bénéficie d’un soutien important dans son activité professionnelle. Un espace où l’alcool, la
maladie alcoolique n’est pas un sujet tabou. Dans son entreprise tout le monde est informé « lorsque
j’ai eu mon entretien avec mon employeur et négocié avec la médecine du travail parce que je ne
voulais pas reprendre mon travail à temps complet. J’ai joué cartes sur table, autant jouer franc
jeu, mes collègues maintenant, il n’y en a pas un qui n’est pas au courant de ce qui m’est arrivé. » ;
Les relations professionnelles sont décrites comme positives et soulignent distinctement l’attitude
soutenante de ses collègues et notamment de sa hiérarchie: « j’ai de la chance d’avoir des
supérieurs compréhensifs »
Frédéric comme Jeannine n’ont pas d’expérience auprès des mouvements, ils ne ressentent pas le
besoin d’obtenir un soutien de cet ordre et ils ne se prononcent pas davantage sur cette question des
89
mouvements. Seul la famille apparaît en mesure de procurer le soutien nécessaire. Cet
investissement et les attentes d’un soutien quasi-exclusif de l’environnement familial seraient à
interroger au regard de la dépendance et des risques liés à la restriction du réseau social du malade
à celui de la famille.
3.3 les lieux de soin, un soutien instrumental
3.3.1 les patients précaires
Les attentes des patients concernant le soutien offert par le lieu de soins, font apparaître la
dimension sociale de leur problématique alcoolique. Leurs représentations du soin en alcoologie
associe pleinement cette dimension, sans pour autant récuser la dimension médico-psychologique.
Pierre : « j’avais des attentes, mais qui se sont avérées inutiles, erronées, je pensais à plutôt une
histoire de réinsertion sociale, d’ailleurs c’est ce que j’ai déclaré en arrivant, puis qu’on s’occupe
un peu plus de mes problèmes nerveux »
La réinsertion professionnelle, l’acquisition et la récupération de capacité en lien direct avec
l’activité professionnelle ou le logement lorsque le patient en est privé sont les thèmes clairement
énoncés. L’aspect instrumental du support social est distinctement sollicité, mais il semble que les
patients n’ont pas disposé d’informations suffisantes ou compris ce qui leur était proposé avant leur
entrée dans l’établissement.
Eric : « Je croyais qu’il y avait plus d’activités, plus professionnel, c’est à dire pas la peinture sur
soie, je sais que c’est bien, c’est thérapeutique, mais je voyais ça autrement. Avec des ateliers, style
AFPA, plus petit quand même »
Claude : « sur le plan social, je m’attendais à davantage, pourtant je sollicite pas mal l’assistante
sociale, je suis tout le temps dans son bureau quasiment, mais je m’attendais à ce qu’il y ait une
solution presque miracle. Je m’étais dit quand même trois mois si je ne trouve pas en trois mois, et
puis là je me retrouve sans rien. »
90
Toutefois ces demandes qui ne trouvent pas de réponse s’accompagnent pour certains
d’attentes
plus adaptées aux objectifs de l’institution. Cependant, elles demeurent fortement
marquées par le projet du retour à l’emploi. Christine : « avant j’écrivais une lettre je ne me posais
pas la question comment s’écrivait un mot, sur la fin j’étais obligée de prendre un dictionnaire pour
vérifier. Je me rendais bien compte que le cerveau ne fonctionnait pas. Enfin j’ai bien compris que
pour retrouver du travail, je n’avais plus les capacités intellectuelles au top et qu’il fallait que je
fasse une formation et que pour ça il fallait éliminer tout ça. »
Pour d’autres, le risque de dépendance à l’institution est réel. En effet, Le lieu de soin offre
aux malades un espace propice à l'essor de relations interpersonnelles. A l’aide des supports de soin
proposés, l’établissement fournit les conditions favorables au développement des expressions de
reconnaissance, d’admiration, d’entraide et de respect.
Alain : « Non moi, je vous avoue que c’est ici, en quelque sorte je trouve, c’est malheureux à dire,
je trouve ce que je n’ai pas dehors, je suis jamais tout seul, je me plains pas, il y a des gens avec
qui je rigole, je sais pas si je dois vous dire ça, honnêtement qu’est ce que vous voulez que j’ai
comme soucis, ici j’en ai pas, je pense être honnête. »
Yves : « Mais maintenant si je suis là c’est grâce au psychologue et au CHRS, C’est eux qui m’ont
aidé, j’en avais marre de l’alcool, j’en pouvais plus, dès que ça ne va pas je peux aller les
voir, c’est une aide, là je suis tranquille, s’il y a quelque chose, j’ai l’hôpital de jour, le CHRS, j’ai
tout ça »
En effet, les références théoriques, comme les méthodes pratiques des lieux de soin sont très
diverses. Il semble que les résultats obtenus dépendent beaucoup moins des références théoriques
choisies que de l’ambiance de l’équipe thérapeutique et de la personnalité des soignants56. Ainsi
l’identification du lieu de soin comme unique support social pour les personnes en précarité pourrait
contribuer à créer une forme de dépendance aux institutions, une errance thérapeutique.
56
Barrucand Dominique, Alcoologie, manuel d’alcoologie texte du certificat optionnel, Edition du département d’alcoologie
thérapeutique-RIOM laboratoires-CERM, 1998 p 410
91
3.3.2 les patients non-précaires
Les patients non-précaires interviewés ont du soin une représentation du soutien offert par
le lieu de soin de type instrumental, permettant d’acquérir des techniques afin de gérer, d’amortir
les stress du quotidien, Gilbert : « ça m’a aidé à surmonter tout ça, la relaxation et les activités
m’ont aidé, je n’ai aucune pensée d’alcool maintenant, et puis, je suis plus calme maintenant, faut
utiliser ce que l’on a appris »
Pour Jeannine, le soin permet de se mettre à distance du produit et apprendre à parler de
son problème d’alcool. : « On peut parler de sa vie et oublier l’alcool. C’est réapprendre à vivre
sans alcool et apprendre à en parler. A la maison, quand je vais rentrer, on va tous se réunir et je
vais voir s’ils sont bien au courant, sinon je vais leur expliquer. »
Les patients non-précaires attendent du soin des éléments qui les soutiennent et les aident
face à leur problème d’alcool. Lors de notre recherche théorique sur le concept de support social
nous avons défini le statut social comme une position dans la société qui permet à l’individu d’être
reconnu et qui participe à son identité. Il nous semble que cette position sociale influe sur la
représentation et les attentes du soutien qu’offre le lieu de soin. Les attentes et la forme du soutien
recherchés sont attachés à ce statut social. Cet impact du statut social est souligné par l’inquiétude
des patients précaires quant à leur devenir social à l’issue de cette étape du soin en alcoologie alors
qu’elle permet aux non-précaires d’être plus attentifs aux moyens offerts par le soin. Les malades
en précarité se rendent compte que le plus difficile reste à faire et l’évolution de ces patients, bien
qu’elle soit confirmée par des changements d’attitudes et de comportements, est annoncée par les
patients eux-mêmes comme tributaire d’une réinsertion professionnelle.
92
CONCLUSION
Arrivé au terme de ce travail, il convient de s’arrêter sur l’analyse des données issues des
entretiens individuels pour en dégager des conclusions. Pour cela, il est nécessaire, de faire un
retour sur le questionnement et l’hypothèse formulée.
La complexité de cette maladie dont la société doute encore qu’elle en soit une, est autant
attachée à des facteurs individuels, qu’environnementaux et ne peut-être réduite à un simple lien de
causalité entre précarité et alcoolisme. Néanmoins, l’évolution de notre société, marquée par
l’absence de travail, l’éclatement de la famille et des liens de solidarité est à considérer dans le
devenir du malade. L’isolement, l’exclusion sociale et la souffrance qu’ils occasionnent sont des
éléments associés à cette pathologie pour laquelle les institutions de soins de suite et de réadaptation
en alcoologie ont nécessité d’apporter des réponses. Cependant, le risque de développer une
dépendance au lieu de soins est plausible, tant il apparaît clairement que le parcours institutionnel
désengage le malade d’une réalité sociale à laquelle il lui est de plus en plus difficile de se
confronter.
Hypothèse :
Le déficit de support social (famille, amis, collègues…) renforce la disqualification singulière
du malade alcoolique et potentialise le risque de rechute
Notre étude met en évidence l’importance qu’accordent les malades alcooliques au support
social dans l’évolution positive de leur pathologie, être aidé et soutenu dans sa démarche paraît
essentiel. La priorité est donnée au retour à l’activité professionnelle et, la fonction intégrative du
travail est un des éléments essentiels. A cet aspect de la valeur du travail comme support
d’inscription sociale est associé le développement des relations interpersonnelles. Sortir de
l’isolement, nouer des relations sociales issues de l’activité professionnelle semblent primordiales.
L’impact des ruptures affectives sur l’évolution de la pathologie des patients en précarité tout
comme l’investissement important, voire exclusif sur la cellule familiale des patients non-précaires
tend à démontrer la fragilité des malades. La capacité des malades à vivre seul apparaît limitée et
démontre une autonomie restreinte. L’isolement est jugé insupportable. Il est un déterminant et un
facteur de risque partagé par l’ensemble des malades dans l’aggravation des alcoolisations.
L’alcoolisme et l’abstinence sont perçus comme des éléments discriminatoires, un marquage social
imprescriptible qu’il est possible d’évoquer pour interpréter les réticences de certains à adhérer aux
93
mouvements d’anciens buveurs. L’impact de ce marquage social serait à évaluer sur l’évolution de
la pathologie du malade.
Notre hypothèse nous semble donc en mesure d’être validée. En effet, le déficit de liens
sociaux se manifeste dans le domaine professionnel, familial et entraîne par l’isolement l’inscription
du malade dans un processus d’exclusion. Le malade inscrit dans un tel processus ne bénéficie pas
d’un support social lui permettant de faire face au stress lié à sa précarité sociale et à sa maladie.
La disqualification du malade alcoolique est le fait de la posture qu’il doit désormais adopter
au regard de l’alcool. Il est en demeure de maintenir une abstinence d’alcool dans une société où
l’alcool est utilisé comme un vecteur d’intégration et de socialisation; L’abstinence révèle
l’alcoolique et conduit à sa mise à l’écart. En reconnaissant une place spécifique au malade, la
société
l‘inclut dans un groupe d’appartenance fondé sur la différence; une différence
discriminatoire qui entraîne son exclusion partielle du tissu social. Le malade non-précaire
maintient un support social qui l’accompagne et le soutient dans cette nouvelle posture.
Pour le malade alcoolique en précarité, le déficit de support social est patent; il ne bénéficie
pas des relations construites sur l’entraide, la reconnaissance et l’admiration. Ces relations qui
soutiennent et renforcent le malade dans sa position singulière. Cette situation s’ajoute et amplifie
la disqualification singulière du malade alcoolique.
Il apparaît distinctement dans l’analyse des données que les patients précaires sont en
demeure
de reconstruire un réseau social qui les soutient dans leur démarche de soins et
d’intégration sociale. L’isolement, le repli sur soi dans une solitude décrite comme insupportable
ne laisse que peu d’espoir au maintien de l’abstinence.
Nous vivons dans une société où l’alcoolisme demeure un problème difficile à évoquer et
ou le rejet de l’alcoolique est réel. Notre rapport à l’alcool et les représentations qui l’accompagnent
ne sont certainement pas étranger à cette situation. Entre les vertus accordées à l’alcool qui sont de
l’ordre de la croyance comme l’alcool réchauffe ou donne des forces et l’efficacité réelle du produit
désinhibiteur ou antidépresseur, les contradictions et les contre vérités s’accumulent. L’usage social
et culturel de l’alcool conduit-il à ce que soit mésestimée sa toxicité ? L’inscription récente de
l’alcool dans le tableau des drogues57, au même titre que l’héroïne, n’a pas eu d’impact sur la
législation qui encadre la distribution et la vente d’alcool. Cependant, il semble que les
57
Bernard Roques, les drogues et leurs dangers, rapport au secrétariat d’Etat à la santé, Odile Jacob, Paris, 1998
94
représentations de l’alcool et de l’alcoolisme évoluent. La dangerosité du produit, notamment dans
le cadre des actions de prévention routière cherchent à bousculer nos habitudes. La baisse de la
consommation de boissons alcooliques est réelle et ne peut être attribuée uniquement à la peur du
gendarme. Ainsi, en France la consommation a diminué d’environ 20 %
58
en une vingtaine
d’années. Mais cette prise de conscience de la dangerosité de l’alcool permet-elle d’agir sur les
préjugés comme « qui à bu boira » ? Ces préjugés qui maintiennent le malade alcoolique dans un
statut de quasi-irrécupérable. Ce questionnement n’attend pas de réponse de l’institution de soins et
de réadaptation en alcoologie, mais elle pose une des composantes de l’espace social pour lequel
elle est en demeure de préparer et d’accompagner le malade alcoolique. Néanmoins, dans la
recherche des actions d’accompagnement du malade en vue de préparer sa sortie de l’établissement,
le développement d’un partenariat sensibilisé aux difficultés rencontrées par l’alcoolique est alors à
considérer. Si le traitement de l’alcoolisme est indissociable de celui de la précarité sociale, une
réflexion sur la capacité d’un établissement de soins de suite et de réadaptation en alcoologie pour
étendre sa mission sanitaire à des actions en faveur de l’insertion sociale et professionnelle est alors
à considérer.
58
source ANPA
95
CHAPITRE IV - PRECONISATIONS
La Loire Atlantique a répondu, conformément à la circulaire du 21 mars 1995 à la demande
de l’Etat d’ établir un plan Départemental d’Accès aux Soins des plus démunis (PDAS). Il s’inscrit
dans le programme régional d’accès à la prévention et aux soins (PRAPS) et le cadre de la loi du 29
juillet 1998 d’orientation relative à la lutte contre l’exclusion. Le Plan Départemental d’Accès à
la Prévention et aux Soins des personnes les plus Démunies (PDAPS) précise les orientations et les
objectifs 2002-2004 en matière de soins mais aussi, et comme l’intitulé le précise en matière de
prévention. En effet, la lutte contre les exclusions ne peut se limiter à l’accès aux soins pour les
plus démunis, la prévention est donc le second volet de ce plan pour réduire les inégalités sociales
en matière de santé. La précarité sociale apparaissant comme un déterminant de santé, notamment
en matière d’alcoolisme, la prévention conduit à développer nécessairement des actions en faveur
de la lutte contre la précarité sociale en synergie de l’offre de soin. Au chapitre Alcool et précarité
de nombreux axes de travail sont recensés. Ils soulignent l’intérêt porté par les pouvoirs publics aux
développements d’actions conjointes ente le secteur sanitaire et le secteur social. Cette volonté est
clairement affirmée, la recherche d’articulation et de collaboration entre des dispositifs du sanitaire
et du social est désormais à privilégier. Le travail en réseau et un accompagnement de la personne
dans sa globalité, marque l’une des orientations de la politique de lutte contre l’exclusion et la
précarité.
« L’alcool est un frein majeur à l’accès à l’emploi, mais aussi à l‘insertion sociale. Il peut être
aussi la conséquence de la perte d’emploi et de la désinsertion.
•
Articuler la prise en charge médicale, psychologique et sociale :travailler en réseau et sortir de
son institution sont des conditions indispensables
•
Accompagner la personne dans sa globalité : Ne pas attendre que le problème d’alcool soit
résolu pour traiter les problèmes associés. » 59
59
PDADS(2003-2004) Direction Départemental des Affaires Sanitaires et Sociales de Loire Atlantique P25
96
4.1 ANALYSE DE L’EXISTANT
4.1.1 Le centre de réadaptation en alcoologie La Baronnais
Le centre de post-cure La Baronnais assurent l’articulation entre le sanitaire et le social. Une
des taches dévolue à l’institution de réadaptation en alcoologie est donc de favoriser l’accès ou le
retour du malade aux espaces sociaux dont il s’est éloigné volontairement ou dont il a été exclu.
Implanté sur l’agglomération nantaise, cet établissement est accrédité et participe au service public.
Il constitue un pôle d’intégration du malade alcoolique dans le paysage social et sanitaire de La
Loire atlantique puisqu’il est le seul établissement de soin de suite et de réadaptation en alcoologie
de ce département. L’hospitalisation proposée s’effectue en internat et en hospitalisation de jour.
L’hospitalisation de jour permet une prise ne charge de plusieurs mois, modulable de un à cinq
jours par semaine. Bien desservie, par les transports en commun et bientôt par le tramway, son
accès
rend l’établissement très accessible pour l’ensemble de la population de l’agglomération
nantaise.
4.1.2 Le cadre législatif
La loi rénovant l’action sociale et médico-sociale s’impose à l’établissement.
chapitre II, section1, article 15, 9° :
« Les établissements ou services qui assurent l'accueil et l'accompagnement de personnes
confrontées à des difficultés spécifiques en vue de favoriser l'adaptation à la vie active et l'aide à
l'insertion sociale et professionnelle ou d'assurer des prestations de soin et de suivi médical, dont
les centres de soin, d'accompagnement et de prévention en addictologie et les appartements de
coordination thérapeutique »
Elle souligne les missions de l’action sociale et médico-sociale. Il faut prendre en compte les
actions de prévention, de conseil et d'orientation, mais aussi les actions de réinsertion sociale :
« 4° Actions d'intégration scolaire, d'adaptation, de réadaptation, d'insertion, de réinsertion sociale
et professionnelle, d'aide à la vie active, d'information et de conseil sur les aides techniques ainsi
que d'aide au travail »
97
L’orientation de la loi vise à élargir les missions de l'action sociale et médico-sociale et à diversifier
les interventions des établissements et services concernés.
Ces interventions sont de l’ordre de l'assistance, de l'accompagnement et du développement social.
Cela doit s’effectuer aussi bien dans un cadre institutionnel qu’à domicile et en milieu ouvert. En
effet, il faut diversifier les prises en charge, avec ou sans hébergement, à titre permanent ou
temporaire, en internat, semi-internat, externat, à domicile, en accueil familial.
L’établissement est régit par Le code de la santé publique et sa dimension d’insertion sociale :
Article L 326 : « la lutte contre les maladies mentales comporte des actions de prévention, de
diagnostic, de soins, de réadaptation et de réinsertion. »
Le référentiel d’accréditation de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation de Santé
précise la nécessité de planifier la sortie du patient dès son arrivée, d’actualiser et d’orienter le
patient vers le circuit de prise en charge approprié à sa situation.
Le cadre législatif et réglementaire contribue à définir le champ d’action d’un centre de
soins de suite et de réadaptation et sollicite son engagement dans l’action sociale. Sa participation à
des actions en faveur de la réinsertion sociale est alors à considérer.
4.1.3 Thérapie et insertion sociale
Les personnes rencontrées au cours de cette recherche expriment pour la plupart d’entre
elles le souhait de retrouver une intégrité sociale, un mieux être psychologique et physiologique.
Aux demandes de soutien et d'aide psychologique, les patients souhaitent que leurs demandes
prenant leurs origines sur leur précarité sociale (logement, travail, isolement…) soient pris en
compte. L’institution est confrontée aux situations difficiles de ces malades, elle tente de répondre
aux urgences sociales mais elle est démunie pour la mise en œuvre d’actions d’insertion sociale,
notamment dans la dimension professionnelle. La médicalisation de l’institution et le statut des
personnes accueillies valident les limites de ses actions. En effet, les patients relèvent de l’assurance
maladie et bénéficient, pour la plupart, d’un arrêt de travail qui pendant toute la période de leur
hospitalisation les écartent de l’accès à la dimension professionnelle de l’insertion sociale. Lorsque,
s’ajoute à cela un éloignement géographique, il est alors extrêmement difficile pour le patient de
mettre en œuvre les actions nécessaires à son insertion sociale..
98
4.1.4 L’internat, un mode d’accueil privilégié
La prise en charge en internat est le principal mode d’accueil au centre Baronnais, d’une
durée de trois mois, il permet au patient de se mettre à distance du produit et de son environnement.
Ce mode de prise en charge fait réponse aux problématiques complexes des malades alcooliques qui
nécessitent souvent, dans un premier temps une rupture avec l’environnement. Cette rupture justifie
certainement les demandes de patients qui viennent de communes, de départements ou de régions
éloignées malgré une volonté institutionnelle de privilégier un recrutement départemental. La
capacité d’accueil de l’établissement est importante et l’obligation qui lui est faite d’atteindre ses
objectifs de journées à réaliser, influe sur le recrutement géographique. De même, la capacité des
différents acteurs du soin en alcoologie à travailler de concert, en cohérence et au plus près de
l’intérêt des patients seraient à interroger.
La notion de protection et de mise à l’écart est largement évoquée par le patient lui-même,
mais la demande personnelle est généralement peu étayée. Nombreux sont les malades qui entament
cette démarche de thérapie centrée sur soi avec une prise de conscience des enjeux et des moyens à
mettre en œuvre très faible malgré un travail préalable effectué en amont de l’hospitalisation. En
effet, la démarche de soin intervient fréquemment à la suite d’une pression extérieure, souvent très
forte (famille, médecin, employeur…) faisant souvent suite à une période de crise.
4.1.5 Données d’activité 1998 60
403 hospitalisations à temps complet
37% de Nantes, 12% de St Nazaire, 4% de Sud Loire, 3% de Nord Loire
16% des autres départements de la région
12% de Bretagne
16% des autres départements
104 hospitalisations de jours
60
annexe du Programme Régionale de Santé, Les conduites d’alcoolisation à risques et les autres comportements addictifs, Direction
Régionale des affaires sanitaires et sociales, 2001
99
4.1.6 La population sans activité professionnelle et l’Hospitalisation de jour
Absence d’activité professionnelle en fonction du mode d’hospitalisation
Sans
Sans activité /type
Année 2002
effectifs
activité
d’hospitalisation
Hospitalisation
376 79,3% 125
33,2%
complète
Hospitalisation
jour
de
total
98
20,7% 15
15,3%
474 100%
Source : livre des entrées et des sorties du centre la Baronnais
La population sans activité professionnelle est moins représentée en Hospitalisation de jour.
En effet, 15,3% des patients HDJ sont privés d’emploi pour 33,2% des patients d’internat. Cette
disparité s’observe, notamment pour la population rejoignant l’HDJ après un temps passé en
internat. Ainsi parmi 70 patients de l’internat passés en HDJ, (représentant les 2/3 des patients
accueillis en HDJ en 2002), seul 12 patients étaient concernés par cette situation de précarité. Ainsi,
la population la plus en difficulté serait singulièrement absente de cette forme du soin proposée. A
titre d’exemple, en 2002, un seul patient a bénéficié d’une prise en charge simultanée
d’hospitalisation de jour et d’hébergement en CHRS. Ce constat effectué, il semble adapté de mettre
en œuvre une réflexion et les actions nécessaires pour faciliter l’accès à l’hôpital de jour aux
patients les plus démunis.
L’institution offre un lieu de protection qui est nécessaire pour la plupart des patients, mais
l’éloignement ne facilite pas l’accompagnement du malade pour préparer sa sortie. Le sevrage
passé, les repères institutionnels intégrés, la prise de conscience liée à une lucidité accrue
provisionnent l’anxiété et renforcent le sentiment de mal être chez les patients. Ainsi, doivent-ils
faire face à des situations sociales d’apparences inextricables et qui se multiplient. Dénie de réalité
trop brûlante pour le patient, incapacité à agir par manque de moyens, ces éléments sont renforcés
par l’hospitalisation en internat. Les sorties sont limitées, limitées aux weekends. Ce cadre est
légitime dans une collectivité, il a une fonction soignante qui permet une réappropriation de repères,
de limites mis à mal dans les pathologies des dépendances. Mais, en décalage avec le monde
externe, il limite et décourage le patient pour sa mise en œuvre d'actions à mener en faveur de
l'amélioration de sa situation sociale.
100
De plus l’internat et le cadre réglementaire peuvent encourager certains malades à se
maintenir dans une position de passivité et de dépendance à l’institution. En effet, le cadre
protecteur offert par l’hospitalisation n'incite pas les patients à se confronter à un environnement
jugé dangereux. La précarité, l’isolement sont autant de freins à ce que le patient s’essaye à un
retour au domicile. L’absence d’alcool, les groupes soutenants et l’aspect maternant du soin
participent à définir l’hospitalisation. Les conditions de vie proposées par le lieu de soin,
notamment les conditions hôtelières, sont souvent très éloignées de ce que certains malades
disposent à leur domicile. La restauration physique et psychologique de la plupart des patients
impose et nécessite ce mode d’accompagnement, cependant, la sortie « brutale » de l’institution
constitue un risque important de réalcoolisation, une offre de soin permettant aux patients une
réinsertion sociale progressive demeure un plus.
En effet, dans le cadre de l’hospitalisation en internat, l’alcoolique va le plus souvent se
passer d’alcool car ses angoisses sont contenues. Il est rassuré et trouve une place dans l’institution,
du moins
tant que sa demande affective omniprésente est entendue, voire comblée par les
thérapeutes. La difficulté principale va résider à la sortie où le patient passif, subissait l’interdit
d’alcool. Il va être confronté aux même difficultés qu’il avait laissées à son entrée. Cette sortie est
souvent vécue comme un nouvel abandon. « L’hypothèse est apparue que ces patients là, au terme
de leur cure, vivaient la sortie de l’hôpital telle une nouvelle rupture. Ils verraient leur
problématique d’abandon réactualisée et se retrouveraient finalement avec le même vide qui,
autrefois, les avaient conduit à boire »
61
Un suivi de l’internat thérapeutique suffisamment
structuré peut permettre au patient de ne pas vivre sa sortie de l’internat comme une nouvelle
rupture. L’hospitalisation de jour devient une alternative à la rupture brutale avec un espace protégé
et prépare progressivement la sortie définitive de la structure de soins. L’hospitalisation de jour
semble un outil des plus intéressant où peut se négocier un processus de séparation qui permet la
mise en place d’un cadre rassurant, capable de contenir les angoisses mais aussi de rendre la
personne active dans sa prise en charge. Elle autorise une prise en charge inscrite dans la durée et
modulable, qui permet une réponse adaptée à chaque patient.
La mise en œuvre d’actions
d’insertion sociale initiées par l’établissement et développées en partenariat avec des structures
spécialisées permettrait aux patients, en demande d’insertion socioprofessionnelle, de s’inscrire
dans une démarche active, soutenue par l’institution mais en prise réelle avec leur environnement.
61
P.Vanecloo « cité par » Dr M.Petit, Alcoologie- revue trimestrielle de la société française d’alcoologie, décembre
1994
101
Un recrutement local est alors à privilégier afin de développer des actions qui prennent appui sur
l’environnement social du malade. En effet, sur le plan social, seule la réponse de proximité pour
l’amélioration de la prise en charge globale des personnes en précarité, paraît avoir un sens. Une
prise en charge dans la durée est alors à privilégier pour asseoir un suivi et mettre en œuvre un
accompagnement qui prépare à la recherche d’un emploi et aide à la restauration d’un réseau
social. Un partenariat actif est à développer auprès des diverses structures hospitalières et
ambulatoires afin d’affirmer une spécificité qui pourrait directement bénéficier aux patients en
précarité.
4.1.7 Le centre Baronnais et les réseaux
Le centre Baronnais participe au service public en offrant des soins spécialisés en alcoologie
et s’inscrit dans l’offre des soins diversifiés du département. Conformément à l’ordonnance du 24
avril 1996, les institutions oeuvrant dans le soin en alcoologie se sont organisées ces dernières
années en réseaux. L’idée de partager des compétences complémentaires est décrite comme
fondamentale par les différents partenaires. Le fonctionnement de ces acteurs très divers et très
spécialisés en réseau est donc un moyen de rapprochement afin que chacun repère bien ses limites
et ses compétences. L’intérêt d’un réseau réside dans la mutualisation de capacités distinctes les
une des autres.
Les réseaux, cadre réglementaire et législatif
La création de réseaux est un élément clé d’un dispositif permettant d’associer les
compétences complémentaires du sanitaire et du social.
Ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée
Titre VI L’organisation et l’équipement sanitaires, article 29-il est crée, à la section I du chapitre II
du titre 1er du livre VII un article L : 712-3-2 « …les établissements de santé peuvent constituer des
réseaux de soins spécifiques à certaines installations et activités de soins…. Les réseaux de soins
ont pour objet d’assurer une meilleure orientation du patient, de favoriser la coordination et la
continuité de soins qui lui sont dispensés…Ils peuvent associer des médecins libéraux et autres
professionnels de santé et des organismes à vocation sanitaire ou sociale. »
102
La circulaire 99 /648 du 25/11/1999
Elle définit les règles et les outils indispensables au développement des réseaux dans une
perspective de santé publique. Les réseaux de soins ont pour objectif de mobiliser des ressources
sanitaires et sociales sur un territoire donné autour des besoins de la personne. Elle préconise
l’évolution du réseau vers le réseau de santé tel qu’elle est définie par la charte d’OttawaOrganisation mondiale de la santé du 21 novembre 1986« Pour parvenir à un état complet de bien
être physique, mental et social ou le groupe doit pouvoir identifier et réaliser ses ambitions,
satisfaire ses besoins et évoluer dans son milieu ou s’y adapter. La santé est donc perçue comme
une ressource quotidienne et non comme le but de la vie »
Un rapide inventaire des structures en alcoologie participant aux réseaux de soins permet d’assurer
une plus grande lisibilité de la place du centre La Baronnais dans les réseaux de soins en alcoologie
sur le département.
Les réseaux de soins en alcoologie en Loire Atlantique (44)
Le réseau Nord Loire
•
•
•
•
•
•
•
Le centre Hospitalier d’Ancenis
Le centre Hospitalier de Blain
Le centre Hospitalier de Châteaubriant
L’hôpital local de Nozay
L’office central d’Hygiène sociale (centre de cure ambulatoire de Châteaubriant, Guémenépenfao et Ancenis
Centre de soins de suite et de réadaptation en alcoologie La Baronnais, Bouguenais
Les mouvements d’anciens buveurs sont nommés en adresses utiles
Réseau Sud Loire
•
•
•
•
•
Centre Hospitalier intercommunal Sèvre et Loire, Le Loroux Botterau
Le centre Hospitalier de Montbert
L’office central d’Hygiène sociale (Rezé et Clisson)
Centre de soins de suite et de réadaptation en alcoologie La Baronnais, Bouguenais
Les mouvements d’anciens buveurs sont nommés en adresses utiles
Il faut ajouter à ces deux réseaux un nombre important de structures hospitalières qui sont
elles-mêmes organisées en réseaux comme l’unité d’alcoologie du CHU de Nantes(44) ou le secteur
de St Nazaire(44). Ce secteur a formalisé par une convention approuvée par arrêté préfectoral le
103
Réseau d’alcoologie de la presqu’île et de l’estuaire de la Loire. Le diagnostic et l’analyse de la
singularité des différents acteurs du soin en alcoologie à été réalisé dans le cadre du Programme
Régionale de Santé conduit par la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales en 2001.
Il montre la diversité de la prise en charge en alcoologie en Loire Atlantique au sein de laquelle le
Centre Baronnais représente un atout pour le travail de partenariat centré sur le patient avec les
unités de sevrage, les services de psychiatrie, les médecins de villes et les structures de réinsertion.
Cependant les structures d’insertion sociale et les mouvements d’anciens buveurs ne sont pas
intégrés à ces réseaux.
4.1.9 Les structures d’insertion sociale
Des conventions avec les structures de réinsertion permettent d’appuyer la demande de
patient sans logement qui à l’issue de leur séjour souhaite entrer dans un CHRS. Cependant,
l’implication du centre
Baronnais dans des missions de soutien à l’insertion sociale et
professionnelle nécessite un développement de son partenariat avec des structures de l’insertion
sociale. Sa participation active à des réseaux de l’insertion par l’économique et à des partenaires
associatifs proposant un soutien permettrait d’engager des actions d’insertion sociale pendant la
période des soins.
4.1.10 Les mouvements d’anciens buveurs
L’alcool fait partie intégrante de notre société et « boire comme tout le monde » fait
référence à la normalité. Etre abstinent peut être difficile à vivre. Les mouvements d’anciens
buveurs peuvent soutenir et contribuer au maintien de l’abstinence. Le mouvement constitue une
autre forme d’accompagnement du malade alcoolique en complémentarité d’un suivi médical,
psychologique et social. Le malade découvre dans le groupe la reconnaissance, la chaleur, un
système sécurisant et un mieux-être. Toutefois, cette forme de soutien ne convient peut-être pas à
tous. Le discours militant, la dépendance à un groupe ou une identité sociale vécue comme négative
par le malade sont à considérer tout comme la réelle volonté de l’institution à encourager et faciliter
la participation des mouvements à son offre de soins.
Actuellement, un local est à disposition des associations et elles ont la possibilité d’organiser
des rencontres avec les patients à l’extérieur et à l’intérieur de l’établissement. La participation des
104
patients à ces rencontres est actuellement limitée. Les entrevues entre les responsables de ces
mouvements et les patients, sont informelles et proposées sur le mode du volontariat. La rencontre
avec les adhérents de ces associations peut être facilitée par l’institution en développant une forme
de partenariat plus opérationnelle en intégrant, par exemple, ces associations dans des actions
d’insertion sociale. Les formes de ces actions sont à penser et à élaborer, mais elles demeurent un
axe à ne pas négliger dans la mise ne place de réseaux alliant le soin et l’intervention sociale.
4.2 PROPOSITIONS D’ACTIONS
Les propositions qui vont suivre sont élaborées à partir d’exemples concrets au service d’une
orientation de la prise en charge du malade alcoolique dans sa globalité.
4.2.1 Objectifs :
Développer une articulation entre les différents acteurs du social et du sanitaire.
L’évaluation des besoins, le suivi des malades et la proposition d’offres de soins
personnalisé intégrant la dimension d’insertion sociale est l’objectif principal.
Accroître le nombre et diversifier les intervenants mais favoriser la cohérence et la lisibilité
de l’offre sanitaire et sociale proposée aux malades par un travail en réseau.
Permettre aux malades de disposer d’un accompagnement dans la durée, mais avec des
acteurs du sanitaire et du social diversifiés et en dehors de l’institution pour limiter les
risques d’institutionnalisation des malades et de dépendance aux institutions.
Permettre aux malades de développer un réseau social par une insertion progressive pendant
les soins
105
4.2.2 Un réseau santé et précarité ouvert aux partenaires sociaux
Le réseau Addica de la région Champagne-Ardenne porté par l’association « partage 51 » à
retenu notre attention, celui-ci développe des actions d’informations et de conseils auprès des
professionnels du sanitaire et du social. La création d’un dossier patient partagé et de la téléexpertise rend possible la mise en commun de ressources pour améliorer les prises en charge. Ce
réseau a été lancé en 2001 par des médecins. L’augmentation de la précarité et les conditions de vie
de certains patients a suscité l’intérêt de développer une prise en charge plus efficace. Ce réseau
régional rassemble 90 professionnels issus des secteurs médicaux, paramédicaux et sociaux. Le but
n’est pas d’attirer un grand nombre de patients vers un petit nombre de professionnels spécialisés,
mais de faire comprendre que chaque acteur de la santé s’occupera encore mieux d’un patient
alcoolique, toxicomane ou en situation d’exclusion, grâce à une pratique en réseau formalisé. Pour
élargir leur champ d’action des accords ont été signé entre les différents réseaux existants.
L’objectif est de dépasser les clivages inter-institutionnels et favoriser des prises en charge mieux
cordonnées et cohérentes. Le développement et la participation du centre Baronnais à un réseau
construit sous ce modèle permettraient d’optimiser la prise en charge et le recrutement d’une
population en situation de précarité et volontaire pour effectuer une démarche de soins au sein de
l’agglomération nantaise et du département.
4.2.3 Réinsertion sociale et partenariat
Les patients du centre Baronnais pourraient bénéficier d’un accompagnement en faveur de
l’insertion sociale pendant le temps du soin. Deux dispositifs existants semblent transposables aux
malades alcooliques en précarité :
1-L’Accompagnement Personnalisé vers l’Emploi (API) pour les femmes victimes de
violences. Ce dispositif, dans un cadre expérimental, est
développé par le réseau national
d’information des femmes en partenariat avec la Mairie de Nantes(44)
Il s’agit d’un dispositif d’accompagnement individualisé vers l’emploi, même si l’emploi n’est pas
le souci immédiat. Il permet à la personne concernée de réfléchir à son orientation future et aux
possibilités de travail qui sont ouvertes. L’accompagnement se déroule sur plusieurs semaines ou
plusieurs mois et des entretiens avec un référent emploi permet de faire avancer la construction d’un
projet professionnel.
106
2- La participation de patients à des actions de redynamisation proposées par des structures
d’insertion, lorsque leur statut les y autorise (bénéficiaire du RMI) pourrait être développé en
alternance d’un temps en hospitalisation de jour. Pour les patients relevant de l’assurance maladie
une réflexion sur les modalités pratiques s’impose. L’association St Benoît Labre à St Sébastien sur
Loire (44) développe actuellement ce type d’action en convention avec le Conseil Général de Loire
Atlantique. Le temps de fréquentation de l’action est négocié avec chaque personne et aménagé
selon son évolution. Les participants sont intéressés aux actions sous la forme d’une indemnisation
couvrant leur frais de repas et de déplacement. Ces actions s’adressent à un public bénéficiaire du
RMI dont les caractéristiques sont l’instabilité, l’isolement et des comportements associaux et
addictifs.
Les objectifs :
Une rupture avec l’isolement
Le réapprentissage progressif d’un rythme de travail
L’accès aux soins et à la couverture sociale
La revalorisation de l’image de soi
L’élaboration d’un projet d’insertion
107
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