Infections urogénitales liées aux Chlamydia et aux

Progrès en Urologie (1997), 7, 132-136
Infections urogénitales liées aux Chlamydia et aux mycoplasmes
Sophie FOURMAUX, Christiane BEBEAR
Laboratoire de Bactériologie, Hôpital Pellegrin, Bordeaux
pénètre dans la cellule hôte par phagocytose, puis à l’intérieur de la vacuole de phagocytose, se transforme en
corps réticulé, élément de plus grande taille (0,6 à 1
µm), capable de se multiplier. Les corps réticulés s’accumulent, certains se retransforment en corps élémentaires, et l’ensemble constitue une inclusion intracytoplasmique 36 h environ après l’infection de la cellule.
L’inclusion grossit et entraîne l’éclatement de la cellule
parasitée vers 72 h, ce qui libère des corps élémentaires
capables d’infecter de nouvelles cellules.
RESUME
Chlamydia trachomatis est responsable d’infections
urogénitales, souvent paucisymptomatiques, révélées par leurs complications. Les mycoplasmes,
pri nci palement Ureaplasma urealyticum et
Mycoplasma hominis, sont présents à l’état commensal au niveau génital, ce qui rend leur pouvoir
pathogène parfois difficile à apprécier. Ils sont
cependant responsables de pathologies urogénitales,
U. urealyticum est l’agent d’uréthrites masculines.
Au sein du genre Chlamydia, quatre espèces sont individualisées. Seule C. trachomatis intervient dans la
pathologie infectieuse urogénitale. C psittaci, responsable d’infections animales atteint occasionnellement
l’homme. C. pneumoniae, espèce strictement humaine,
possède un tropisme bronchopulmonaire. C. pecorum,
récemment décrite, n’est retrouvée que chez l’animal.
Le diagnostic biologique repose sur des techniques
particulières, adaptées à ces microorganismes. Il a
bénéficié, pour C. trachomatis, de l’apport récent
des techniques de biologie moléculaire.
La démarch e thérapeuti que est commun e.
Tétracyclines macrolides et fluoro quirolone occupent une place de choix dans le traitement de ces
infections urogénitales.
Mots clés : C. trachomatis, mycoplasmes, infections urogéni tales
Progrès en Urologie (1997), 7, 132-136.
Les infections urogénitales provoquées par Chlamydia
trachomatis et les mycoplasmes présentent certains
caractères communs, tant sur le plan clinique (localisation, aspect paucisymptomatique), que sur la démarche
thérapeutique. Les méthodes utilisables pour le diagnostic biologique sont cependant différentes dans les
deux cas, ceci en raison des propriétés particulières de
ces bactéries.
INFECTIONS A CHLAMYDIA
Chlamydia trachomatis
Les Chlamydia se distinguent des autres bactéries par
leur développement intracellulaire obligatoire. Leur
croissance dans le cytoplasme de la cellule hôte s’effectue selon un cycle complexe, qui fait intervenir des
formes différentes de la bactérie, corps élémentaire et
corps réticulé.
Le corps élémentaire, particule sphérique de petite taille
(0,3 µm de diamètre), constitue la forme infectante. Il
Les différentes espèces de Chlamydia possèdent un
antigène de genre commun, de structure lipopolysaccharidique (LPS). Des antigènes protéiques portent la
spécificité d’espèces et de sérovars (variants à l’intérieur de l’espèce). L’ espèce C. trachomatis comprend
18 sérovars, regroupés selon leur pouvoir pathogène
spécifique. Les sérovars A, B, Ba, C sont responsables
du trachome, les sérovars D à K sont sexuellement
transmis et impliqués dans les infections urogénitales
et oculaires (conjonctivites), L1 à L3 sont à l’origine de
la lymphogranulomatose vénérienne.
Manifestations urogénitales
Chez l’homme, C. trachomatis est fréquemment responsable d’uréthrites (50 à 60% des uréthrites non
gonococciques). Après une incubation d’une à trois
semaines, l’uréthrite se traduit par des brûlures à la
miction et un écoulement discret. Les cas asymptomatiques sont fréquents mais l’infection évolue et se propage par contacts sexuels. Chez l’homme de moins de
35 ans, C. trachomatis représente l’étiologie la plus
fréquente des épididymites qui compliquent 0,5 à 3%
des uréthrites y compris les formes cliniquement silencieuses. Les conséquences des infections à C. tracho matis sur la fertilité masculine sont hypothétiques, C.
trachomatis possède un effet direct sur la mobilité des
spermatozoïdes. Le rôle de C. trachomatis dans les
Manuscrit reçu le 25 juillet 1995, accepté : septembre 1995.
Adresse pour correspondance : Dr. S. Fourmaux, Laboratoire de Bactériologie,
Hôpital Pellegrin, Place Amélie Raba Léon, 33076 Bordeaux Cedex.
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prostatites est controversé. Les sérovars D à K sont par
ailleurs responsables de proctites.
Chez la femme, la prévalence de C. trachomatis varie
considérablement selon la population étudiée. C. tra chomatis peut être responsable d’un syndrome uréthral
associant brûlures mictionnelles, pollakiurie, pyurie
avec urines stériles. Les cervicites représentent la localisation la plus fréquente, C. trachomatis se développant dans les cellules de l’épithélium cervical. Elles
peuvent se traduire par un écoulement mucopurulent,
cependant la plupart des cas sont asymptomatiques
mais sont capables d’entraîner des infections hautes en
l’absence de traitement. C. trachomatis est responsable
de salpingites aiguës ou subaiguës. La coelioscopie
permet d’affirmer le diagnostic devant des lésions
tubaires évocatrices (adhérences visqueuses, pseudokystes péritonéaux à contenu gélatineux) et de faire des
prélèvements in situ. Une endométrite peut être associée. L’infection haute peut se compliquer d’une périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis). C. trachoma tis entraîne également des salpingites cliniquement
silencieuses, révélées par une stérilité tubaire. En effet,
l’infection haute s’accompagne de dégâts tubaires,
causes de stérilité et de grossesse extra-utérine. Chez le
nouveau-né dont la mère est infectée, C. trachomatis
peut entraîner des conjonctivites et des pneumopathies.
Des arthrites réactionnelles sont observées, plus souvent chez les hommes que chez les femmes. Le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter associe arthrite réactionnelle, uréthrite et conjonctivite. Il est plus fréquemment retrouvé chez les patients porteurs de l’antigène
d’histocompatibilité HLA B27.
C. trachomatis, bactérie intracellulaire, n’est pas mise
en évidence par les techniques bactériologiques classiques et sa recherche se fait sur demande particulière.
Le diagnostic biologique repose sur la mise en évidence de la bactérie (diagnostic direct). La sérologie est
moins contributive et son interprétation est parfois délicate.
Mise en évidence de C. trachomatis
Le diagnostic direct nécessite des prélèvements de
bonne qualité, riches en cellules. L’écouvillon et le
milieu de transport doivent être adaptés à la technique
utilisée. Chez l’homme, l’écouvillonage de l’urèthre
sur 3 ou 4 cm est classiquement effectué, mais les tech-
La culture cellulaire est la méthode de référence pour le
diagnostic de C. trachomatis, elle permet l’isolement
de souches, et éventuellement leur typage.
L’inoculation d’une lignée cellulaire (cellules McCoy)
est suivie, après 48h d’incubation, de la mise en évidence des inclusions par immunofluorescence.
D’autres techniques de diagnostic direct sont également di sponibles, immunofluorescence, méthodes
immunoenzymatiques, t echniques d’amplification
génique. L’immunofluorescence directe sur le prélèvement permet de détecter les corps élémentaires, cette
méthode est rapide et permet d’apprécier la qualité du
prélèvement mais demande un observateur expérimenté. Les méthodes immunoenzymatiques sont très utilisées et mettent en évidence l’antigène bactérien. Elles
sont rapides et objectives mais manquent parfois de
sensibilité. Les techniques d’amplification génique
(Polymerase Chain Reaction, Ligase Chain Reaction)
récemment apparues sont objectives, sensibles et spécifiques et permettent un diagnostic à partir des urines
du premier jet. Leur prix de revient élevé en limite
encore l’utilisation.
Sérologies
La lymphogranulomatose vénérienne ou maladie de
Nicolas Favre, due aux sérovars L1 à L3 de C. tracho matis est exceptionnelle en France. Surtout présente en
Afrique, Asie et Amérique du Sud, elle se traduit par
une ulcération génitale et une polyadénopathie inguinale pouvant évoluer vers la fistulisation.
Diagnostic biologique
niques de biologie moléculaire (amplification génique)
permettent le diagnostic à partir des urines du premier
jet. Chez la femme, le prélèvement de choix est endocervical, un prélèvement uréthral associé est cependant
utile. Lors d’infections hautes, des prélèvements sous
coelioscopie sont réalisés, adhérences tubaires, liquide
de Douglas.
Le diagnostic indirect repose sur la mise en évidence
d’anticorps. Certaines techniques immunoenzymatiques utilisent l’antigène de genre, et détectent les anticorps anti-Chlamydia sans dist inction d’espèces.
L’immunofluorescence est la méthode de référence,
l’utilisation de corps élémentaires purifiés permet de
mettre en évidence les anticorps spécifiques de C. tra chomatis. Cette méthode est adaptée à la recherche des
IgM et IgA, dont l’une au moins est obligatoirement
associée à la recherche des IgG selon les textes actuels.
L’interprétation de la sérologie est souvent délicate.
Des réactions croisées entre les espèces existent et,
devant la prévalence élevée des anticorps anti-C. pneu moniae, il peut être utile de confronter un taux positif
pour C. trachomatis à une sérologie de C. pneumoniae.
Dans les infections superficielles (uréthrites, cervicites), les anticorps ne sont pas toujours présents et le
diagnostic repose sur la mise en évidence directe de la
bactérie. Une séroconversion ou une augmentation
significative des anticorps (taux multiplié par 3 ou 4 en
3 semaines) signe l’infection mais est rarement observée. La fréquence importante des infections asymptomatiques limite l’intérêt du prélèvement précoce. Des
taux en immunofluorescence de 1/64 pour la femme et
133
de 1/32 pour l'homme sont évocateurs, mais il est souvent difficile de distinguer une infection évolutive
d’une cicatrice sérologique. La sérologie ne permet pas
de surveiller l’évolution sous traitement. Des IgM ≥ 1/8
en immunofluorescence signent une infection récente,
mais le diagnostic est souvent tardif à cause du caractère insidieux de l’infection. Des IgA ≥ 1/16 en immunofluorescence seraient un marqueur d’une atteinte évolutive.
me, l’animal, les plantes et les insectes. Chez l’homme,
les quinze espèces décrites colonisent principalement
les muqueuses respiratoires et génitales. Cinq espèces
ont été mises en évidence dans le tractus urogénital
humain. Trois d’entre elles sont potentiellement pathogènes, Ureaplasma urealyticum et Mycoplasma homi nis, espèces fréquemment isolées et M. genitalium.
Chez des patients séropositifs pour le VIH, M. fermen tans et M. penetrans ont été retrouvés, leur pouvoir
pathogène reste pour l’instant inconnu.
Aspects thérapeutiques
L’étude de la sensibilité aux antibiotiques de C. tracho matis, réalisée sur culture cellulaire, ne fait pas l’objet
d’une détermination en pratique courante en l’absence
de problèmes de résistance acquise. Pour être actifs, les
antibiotiques doivent posséder une bonne pénétration
intracellulaire.
On distingue :
• les antibiotiques totalement inactifs, aminosides, vancomycine, colimycine, métronidazole, triméthoprime,
quinolones de première génération,
• les produits possédant une activité in vitro insuffisante pour être utilisables en thérapeutique, pénicillines,
sulfamides, chloramphénicol, clindamycine,
• les molécules actives, rifampicine, tétracyclines,
macrolides, fluoroquinolones (à l’ exception de la norfloxacine).
Les tétracyclines constituent le traitement de référence
des infections à C. trachomatis, la doxycycl ine,
Vibramycine®, Spanor® (200 mg/j) est utilisée ainsi
que la minocycline, Mynocine® (100 mg/j). Les
macrolides, érythromycine, Erythrocine® (2 g/j), josamycine, Josacine® (2 g/j) et la roxithromycine, Rulid®
Claramid® (300 mg/j) constituent une alternative,de
même que les fluoroquinolones, ofloxacine, Oflocet®
(400 mg/j). La durée du traitement dépend de la localisation de l’infection. Dans les infections génitales
basses (uréthrites et cervicites), sept à dix jours de traitement sont recommandés. Parmi les produits les plus
récents, l’azithromycine, Zithromax®, permet un traitement en prise unique (lg) avec une efficacité comparable à celle de la doxycycline.
Manifestations cliniques
Le pouvoir pathogène de M. hominis et U. urealyticum
est souvent difficile à évaluer à cause de leur présence
fréquente à l’état commensal et des variations importantes du taux de colonisation. Chez la femme, la colonisation vaginale atteint près de 50% pour U. urealyti cum et moins de 15% pour M. hominis. Elle varie avec
l’âge, le niveau socio-économique, la race, l’activité
sexuelle. Elle serait plus fréquente pendant la grossesse et diminuerait après la ménopause.
Leur rôle a été évoqué dans un certain nombre de
pathologies (Tableau 1).
Chez l’homme, U. urealyticum est responsable de 15 à
20% des uréthrites non gonococciques, il peut être à
l’origine d’épididymites. Son rôle dans les prostatites
est controversé.
Chez la femme en dehors de la grossesse, M. hominis
est l’espèce la plus impliquée, elle est notamment responsable de salpingites. Les deux espèces provoquent
des endométrites mais leur rôle dans les cervicites est
peu probable. U. urealyticum serait à l’origine de synTableau 1. Infections urogénitales à mycoplasmes.
INFECTIONS A MYCOPLASMES
Les mycoplasmes génitaux
Les mycoplasmes sont les plus petits organismes
capables de se multiplier de façon autonome. Ils se
caractérisent par leur absence de paroi, ce qui explique
leur aspect polymorphe et leur insensibilité aux β-lactamines.
U. urealyticum
M. hominis
Infections masculines
Uréthrites
Epididymites
+
+
-
Infections féminines
Syndromes uréthraux
Vaginoses
Cervicites
Endométrites
Salpingites
±
+
±
±
+
+
Troubles de la reproduction
Stérilités
Chorioamniotites
Poussées fébriles post-partum/abortum
±
+
+
± (1)
±
+
Infections néonatales
+
+
+ : rôle prouvé.
± : association mais rôle non prouvé.
- : pas d’association.
(1) = séquelles de salpingites.
Ces bactéries sont ubiquitaires, retrouvées chez l’hom134
dromes uréthraux. Dans les vaginoses bactériennes, les
deux espèces sont retrouvées, avec une fréquence plus
importante pour M. hominis. Leur rôle est peu connu
mais ces vaginoses pourraient être l’origine de complications au cours de la grossesse, complications liées à
la présence des mycoplasmes.
Tableau 2. Activité des antibiotiques sur les mycoplasmes
génitaux.
M. hominis
U. urealyticum
Tétracyclines
S (1)
S (1)
M. hominis et U. urealyticum sont responsables d’infections lors de la grossesse, chorioamniotites, septicémies du post-partum capables d'entraîner des infections
néo-natales (pneumopathies, méningites, septicémies
chez des prématurés hypotrophiques).
Macrolides
Erythromycine
Josamycine
R (2)
S
S/I (2)
S
S
S
Par ailleurs, U. urealyticum a été incriminé dans la survenue de stérilités, d’avortements à répétition et d’hypotrophies néonatales.
Fluoroquinolones
S/I (3)
S/I (3)
Pristinamycine
S : sensible, I : intermédiaire, R : résistant.
(1) environ 5% de résistances acquises.
(2) mêmes résultats avec roxithromycine, clarithromycine et azithromycine.
(3) produits les plus actifs sur M. hominis : sparfloxacine et ciprofloxacine
produits les plus actifs sur U. urealyticum : sparfloxacine et ofloxacine.
Ces deux espèces peuvent entraîner des infections
extra-génitales, arthrites purulentes, pyélonéphrites et
infections cutanées pour M. hominis.
l’immunité de la population générale. La technique
actuellement disponible (inhibition métabolique) n’est
pas réalisable chez les sujets traités par des antibiotiques actifs sur les mycoplasmes.
M. genitalium, isolé pour la première fois en 1981 à
partir de prélèvements uréthraux chez des homosexuels, est responsable d’uréthrites non gonococciques.
La PCR permet de détecter les mycoplasmes peu ou
non accessibles à la culture, en particulier M. genita lium.
Sa culture est extrêmement fastidieuse et seules les
techniques de biologie moléculaire permettent sa mise
en évidence. Il serait retrouvé dans près de 10% des cas
d’uréthrites non gonococciques.
Aspects thérapeutiques
Diagnostic biologique
Le diagnostic d’une infection à mycoplasmes génitaux
(M. hominis et U. urealyticum) doit faire l’objet d’une
demande particulière. Il repose sur la mise en évidence
directe du microorganisme. Les prélèvements, uréthraux, endocervicaux, urines du premier jet doivent
être transportés dans des milieux adaptés. La culture
s’effectue par des techniques spécifiques sur milieux
gélosés ou liquides.
L’identification repose sur les propriétés biochimiques
et l’aspect caractéristique des colonies. Leur isolement
à partir d’un site normalement stérile signe l’infection,
mais la présence des ces bactéries dans le tractus génital à l’état commensal rend souvent difficile l’interprétation des résultats de la culture. Une appréciation
quantitative est alors utile. Pour les uréthrites non
gonococciques, un seuil de positivité à 104 UCC (Unité
de Changement de Couleur)/ml pour un prélèvement
uréthral, à 103 UCC/ml pour un premier jet d’urine a
été proposé. Dans un prélèvement cervicovaginal,
l’isolement de M. hominis en quantité importante, plus
de 104 UCC/ml se rencontre dans les vaginoses ou
évoque une infection haute. L’isolement d’U. urealyti cum au niveau cervicovaginal est difficile à interpréter
à cause de la fréquence du portage.
La sérologie n’est pas à recommander. Les résultats
sont difficiles à interpréter, en l’absence de données sur
Le choix du traitement dépend de l’espèce isolée et de
sa sensibilité in vitro aux antibiotiques (Tableau 2), de
l’association éventuelle avec un autre agent pathogène,
et du terrain de l’infection. L’isolement de ces bactéries
devrait s’accompagner d’une étude de la sensibilité aux
antibiotiques, 3 à 5% des souches possèdent une résistance acquise aux cyclines, qui constituent le traitement de première intention. La sensibilité aux macrolides varie selon l’espèce. U. urealyticum est généralement sensible, modérément à l’érythromycine, davantage aux nouveaux produits. M. hominis est résistant à
l’érythromycine mais sensible à la josamycine. Les
fluoroquinolones ont une activité variable, les molécules les plus récentes sont les plus actives. La durée du
traitement est liée au tableau clinique observé et ne diffère pas de celle proposée généralement pour les infections à Chlamydia.
CONCLUSION
De nombreux progrès ont été réalisés ces dernières
années dans le diagnostic biologique des infections à
C. trachomatis. L’avènement des méthodes de biologie
moléculaire applicables à la détection dans les urines
devrait permettre un dépistage beaucoup plus large et
une prévention des complications liées à ces infections.
Pour ce qui est des mycoplasmes génitaux, la difficulté réside dans l’appréciation de leur pouvoir pathogène
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qui doit rester prudente et ne se faire qu’après des
bilans étiologiques complets.
Il faut enfin rappeler la fréquence des associations de
ces micro-organismes amenant à des conduites thérapeutiques très voisines quant au choix des produits et à
la durée des traitements.
Notes
• Expression des résultats de sérologie de C. trachoma tis : un taux 1/x en immunofluorescence correspond à
la dilution du sérum la plus élevée pour laquelle une
réaction fluorescente est observée.
• Culture des mycoplasmes : une UCC, Unité de
Changement de Couleur, correspond à la quantité minimale de mycoplasmes nécessaire pour révéler la positivité de la culture.
REFERENCES
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2. DE BARBEYRAC B., PELLET I., DUTILH B., BEBEAR C.,
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Amplicor Chlamydia trachomatis test versus culture in genital
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3. DOLIVO M., HENRY-SUCHET J., ORFILA J., EB F. Maladies transmises par voies sexuelles. Masson- Paris 1992.
4. EB F. Diagnostic biologique des infections à Chlamydia. La lettre de
l’Infectiologue, 1992, 3, 123 - 129.
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Chlamydia. La lettre de l’Infectiologue, 1995, 7, 290-298.
6. WEBER J.T., JOHNSON R.E. New treatments for Chlamydia tracho matis genital infection. Clin. Infect. Dis. 1995, 20, S66-S71.
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SUMMARY
Chlamydia and Mycoplasma urogenital infections.
Chlamydia trachomatis is responsible for urogenital infections,
often minimally symptomatic, revealed by their complications.
My coplasmas, mainly Ureaplasma urealyticum and
Mycoplasma hominis, are normal commensal organisms of the
genital tract, which sometimes makes it difficult to determine
their pathogenicity. However, they are responsible for urogenital
infections, and U. urealyticum is a pathogen in male urethris.
The laboratory diagnosis is based on specific techniques adap ted to these microorganisms. In the case of C. trachomatis, it has
benefited from the recent progress in molecular biology tech niques.
The therapeutic approach is common to both types of organisms:
tetracyclines and macrolides are the major antibiotics used in
the treatment of these urogenital infections.
Key words : C. Trachomatis, mycoplasma, urogenital infections.
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