www.ompilat.com m@il : forum : ompilat.free.fr

www.ompilat.com
m@il : [email protected]
forum : ompilat.free.fr
2013-2014
Nom :…………………… Prénom :…………………….Pseudo forum…………………………………..
Date de naissance :………………………………………
Adresse :………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
Code postal :…………………Ville :…………………………
Fédé :…………………………club :……………………
Ou Assurance perso…………………………………………Lic-ou contrat n°………………………………
tél. : maison :…………………….mobile………………………….
m@il:
assoc OMPI n° W423003527
siret : n° 520 991 837 00011
Aux Mineurs
Pour les 16 ans et plus
Il est nécessaire d’avoir :
un certificat médical
une assurance dommages corporels obligatoire de votre choix ou une licence fédérale (voir doc assurance OM.PI sur le forum).
une autorisation parentale
Je soussigné……………………………………………autorise mon fils………………………
Né le …………………à pratiquer le VTT descente Freeride au sein de l’association OMPI
Pour les moins de 16ans : IDEM +
être accompagné d’un tuteur
Sera accompagné de ………………………………….
Fait à…………………………………..,le……………………………………….
Signature
A tous les adhérents
Je soussigné ……………………………………… reconnais avoir reçu ce jour de l’association OMNIBIKE PILAT, lors
de mon adhésion pour l’année …………., toutes les informations (garanties, tarif…) concernant la possibilité, et l’intérêt,
de souscrire à un contrat d’assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels je peux être exposé lors de la
pratique de cette activité sportive.
Signature
Assurance individuelle dommage corporel pour 2014 consulter :
Personne à prévenir en cas d’accident : nom………………
Prénom :…………………adresse :…………………………
………………………………code post :…………………..
Tel :……………………….mobile…………………………
Mail :
[email protected]
Adhésion : 50€ ( à partir de déc + 5€)
moins de 16 ans 30€
idem
ordre : OMPI à remettre à l’AG OMPI
sinon retourner à : Jean BRUNEL
9 rue Massenet
42400 St Chamond