www.ompilat.com m@il : forum : ompilat.free.fr

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2014-2015
Nom :…………………… Prénom :…………………….Pseudo forum…………………………………..
Date de naissance :………………………………………
Adresse :………………………………………………………………………………………………………
Code postal :…………………Ville :…………………………
Fédé :…………………………club :……………………
Ou Assurance perso…………………………………………Lic-ou contrat n°………………………………
tél. : maison :…………………….mobile………………………….
m@il:
assoc OMPI n° W423003527
siret : n° 520 991 837 00011
Aux Mineurs
Pour les 16 ans et plus
Il est nécessaire d’avoir :
un certificat médical
une licence fédérale
une autorisation parentale
Je soussigné……………………………………………autorise mon fils………………………
Né le …………………à pratiquer le VTT descente Freeride au sein de l’association OMPI
Pour les moins de 16ans : IDEM +
être accompagné d’un tuteur
Sera accompagné de ………………………………….
Fait à…………………………………..,le……………………………………….
Signature
Assurance individuelle dommage corporel recommandée :
Je dispose d’une assurance :…………………………………………………………………..
Je ne dispose pas d’une assurance et je décharge l’association de toute responsabilité me concernant.
Ecrire ‘’Lu et approuvé’’ + Signature
Personne à prévenir en cas d’accident : nom………………
Prénom :…………………adresse :…………………………
………………………………code post :…………………..
Tel :……………………….mobile…………………………
Mail :
Adhésion : 55€ ( à partir de déc + 5€)
moins de 16 ans 30€
idem
ordre : OMPI à remettre à l’AG OMPI
sinon retourner à : Jean BRUNEL
9 rue Massenet
42400 St Chamond