ATELIER THEATRE ENFANTS ou ADOLESCENTS

COMITE DU QUARTIER
MADELEINE PONT-VIEUX
87, Bd Alsace Lorraine
81000 -ALBI
LA FABULA THEATRE
Place J.L Puig
31700 BLAGNAC
Siret : 32327710300012
Licence : 2-1040148
ATELIER THEATRE ENFANTS ou ADOLESCENTS
FICHE D'INSCRIPTION 2016/2017
NOM :
PRENOM :
Date de Naissance :
Responsable légal de l'enfant :
PERE :
Adresse :
Père
MERE :
Adresse :
Code Postal :
Code Postal
Ville
Adresse email :
Mère
Ville
Adresse email :
TELEPHONES UTILES
N° Domicile
N° Employeur
N° Portable
N° Domicile
N° Employeur
N° Portable
Nom et n° téléphone du médecin :
Personnes à prévenir en cas d'accident (nom, qualité, téléphones)
Personnes habilitées à récupérer l'enfant (nom qualité, téléphones)
Compagnie d'assurance couvrant les activités extra-scolaires :
(copie à joindre impérativement)
Je, soussigné (e)
Responsable légal de l'enfant :
Autorise :
 Gwénaëlle Saliou (Fabula Théâtre), à prendre, en cas d'accident toutes les dispositions
rendues nécessaires par l'état de l'enfant;
 Que mon enfant soit pris en photos;
 Mon enfant à effectuer seul les trajets pour se rendre à l'activité théâtre.
Albi, le
Signature