Autorisation de paiement à un bureau canadien à l`étranger par

Autorisation de paiement à un bureau canadien à l’étranger par carte de crédit
Cette autorisation permet de débiter votre carte de crédit pour le(s) service(s) décrit(s) ci-dessous.
Nom inscrit sur la carte (lettres moulées)
Adresse de facturation et code postal
(identiques à l’adresse sur votre relevé de carte de crédit)
Adresse courriel
Nom du requérant
Description du(des) service(s) demandé(s)
Information sur la carte de crédit
Choisir le type de carte
VISA
Master Card
Numéro de la carte
Date d’expiration
(Mois / Année)
Montant pour service(s)**
$
.
CAD
Signature**
** Veuillez noter que le service de paiement par carte de crédit est fourni par NBX Services Logistiques (NBX) .En signant ce formulaire, vous acceptez de payer le frais de NBX pour utiliser leur service. Étant donné que le frais est indépendant du montant payable au
Gouvernement du Canada (GDC), il apparaîtra comme une transaction séparée sur votre état de compte. NBX a l’obligation de certifier
que le frais est raisonnable et concurrentiel. Le frais non-remboursable est de 1.50$ par tranche de 50.00$ (Montant pour service en
CAD) et pourrait être modifié sans préavis.
***Section à être complétée par un bureau canadien à l’étranger
Bureau canadien à l’étranger
Traité par
Date
No de référence du dossier
Veuillez remplir le formulaire au complet et le conserver à un bureau canadien à l’étranger comme preuve d’autorisation formelle.