vaginites 2

Généralités sur les vaginites et les cervicites
1-Intérêt de l’examen cytobactériologique des prélèvements vaginaux.
L’observation d’une perte blanche (leucorrhée) constitue le syndrôme majeur d’une vaginite
ou d’une cervicite. Une leucorrhée n’est cependant pas toujours d’origine infectieuse. On
distingue en effet : des leucorrhées physiologiques ; elles peuvent apparaître ponctuellement
avant l’ovulation ou avant les régles et concrétisent l’accentuation passagère d’un phénomène
physiologique :
- Hyper desquamation des cellules superficielles du vagin.
- Hyper sécrétion de glaire cervicale
Des cellules d’origine endocrinienne
Elles sont dues à un trouble du fonctionnement de l’ovaire. Elles persistent quelle que soit la
phase du cycle. Une leucorrhée de ce type est pathologique mais non infectieuse.
Dans les cas précédents la muqueuse vaginale apparaît saine ou atrophiée.
Des leucorrhées d’origine infectieuse
La muqueuse apparaît alors congestionnée et suppurée (c’est le cas général) ou non suppurée
(mycoses vaginales). Les pertes sont abondantes en l’absence de traitement.
Le laboratoire de bactériologie permettra de préciser si l’écoulement est le signe d’une
infection ou relève d’une autre étiologie.
2- La flore commensale du vagin
la cavité vaginale est peuplée d’une flore commensale dont la composition et l’importance
varie selon l’âge.
2-1 Origine et composition globale
Les germes qui la constituent ont une triple origine :
première origine : la flore commensale des téguments.
On y trouve des germes lipophiles qui se multiplient au niveau des glandes sébacées et des
follicules pileux. Citons :
- Bacillus
- Micrococcus
- Staphylococcus
- Corynébactéries aérobies
- Propionibactérium
Il s’agit donc d’une flore essentiellement Gram+ assez semblable à celle de la peau. Parmi ces
bactéries, les Microcoques et les Bacillus dont le pouvoir d’invasion est très faible ne seront
pas retrouvés dans la cavité vaginale car ils seront éliminés par les défenses naturelles.
Deuxième origine : la flore intestinale.
Elle ensemence la cavité vaginale du fait de la proximité de l’orifice anal. On justifie ainsi la
présence au niveau du vagin :
- D’entérobactéries
- D’entérocoques
- De bactéries anaérobies : Clostridium perfrigens, Bacteroïdes, Streptococcus…
- De levures (Candida)
Troisième origine : les germes de la flore vaginale de la mère.
On explique ainsi l’origine d’un bacille Gram+ allongé : Lactobacillus acidophilus, encore
appelé bacille de Doderlein, très fréquent dans la vagin lorsque son pH est faible.
Ajoutons à cette énumération les Streptocoques non groupables et les Streptocoques du
groupe B.
2.2 Variation en fonction de l’âge
Les facteurs de variation
La répartition des différentes espèces au sein de la flore dépend essentiellement des facteurs
hormonaux et plus particulièrement de l’importance des sécrétions d’oestrogéne. Deux cas
limites peuvent se présenter :
Premier cas : forte activité hormonale
Une propriété bien connue des oestrogènes est de favoriser la constitution au niveau du vagin
avec d’importantes réserves de glycogène alors dégradé en acide lactique et le pH vaginal est
maintenu à des valeurs très basses. Un tel environnement convient particulièrement à
Lactobacillus acidophilus qui se multiplie au dépend des autres espèces : l’examen d’un
frottis vaginal montrera une large prédominance (si ce n’est la présence exclusive du bacille
de Doderlein).
Deuxième cas : l’activité hormonale est en sommeil
Le glycogène est peu représenté au niveau de la muqueuse et le pH vaginal sera assez élevé.
Le bacille de Doderlein sera rare et l’essentiel de la flore commensale apparaît constitué par
les autres espèces bactériennes précédemment citées (Corynébactérium, Staphylococcus
Epidermidis, Entérobactéries, Streptocoques …) mais en quantité assez limitée en général.
Evolution dans le temps
A la naissance
Le pH vaginal est peu élevé du fait de la persistance chez la fillette des oestrogènes transmis
par la mère en période fœtal. Les premiers germes colonisateurs seront donc presque des
bacilles de Doderlein.
De la naissance à la puberté
Après la disparition des oestrogénes d’origine maternelle, le taux d’hormones restera faible et
le pH vaginal élevé. La flore sera alors variée et équillibrée bien qu’assez peu abondante
(Corynébactéries, Staphylocoques, Entérobactéries, Streptocoques, bactéries anaérobies).
De la puberté jusqu’à la ménopause
La production d’oestrogénes reprendra : ce qui se traduira par un retour de pH bas et à une
flore à nouveau dominée par Lactobacillus acidophilus, sauf peut-être après les régles ou à un
certain polymorphisme souvent observé ( frottis sale).
Après la ménopause
La prise de contraceptifs, bien que modifiant assez sensiblement les équilibres hormonaux, ne
semble pas provoquer des changements sensibles au niveau de la flore vaginale sans toutefois
qu’une explication rationnelle puisse être donnée.
3-Les flores pathologiques : les germes en cause
Les aspects suivants sont à relier à une infection ou à un portage dangereux.
3.1 Présence d’un micro-organisme «indésirable »
Il s’agit de micro-organismes connus pour leur aptitude à créer des infections génitales et
toujours absents de la flore commensale. Ils auront une signification pathologique quelle que
soit leur abondance dans le prélèvement :
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Il s’agit en général de maladies sexuellement transmissibles. La prolifération de Trichomonas
est sensiblement favorisée par l’alcalisation du vagin résultant d’une hypoestrogénie, mais
aussi par le manque d’hygiène. Trichomonas vaginalis survit quelque temps à l’air libre et
résiste aux antiseptiques communs.
3.2 Prédominance d’une ou plusieurs espèces de la flore commensale
Les leucorrhées à Candida albicans
Candida albicans existe à l’état commensal dans le vagin. Sa prolifération, c’est à dire son
passage à l’état pathogène, est conditionné par l’apparition de circonstances favorisantes qui
toutes modifient le pH vaginal. Citons : la grossesse, les traitements antibiotiques prolongés,
la contraception par les oestroprogestatifs, l’abus de savons acidifiants…
La vaginose bactérienne
Elle peut être définie comme une infection vaginale résultant de la substitution de la flore de
Doderlein, d’une flore associant Gardnerella vaginalis et diverses bactéries anaérobies
strictes. Ces bactéries vivent probablement en symbiose.
Gardnerella vaginalis est un bacille à Gram variable, il produit des acides aminés à partir
desquels les bactéries anaérobies associées à la pathologie fabriquent des amines. Ce sont ces
substances qui augmentent le pH vaginal et créent les conditions favorables à une pullulation
microbienne.
Les bactéries du genre Mobiluncus sont les plus fréquentes et plus abondantes au sein de cette
flore anaérobie. Ce sont des bacilles incurvés Gram- dont la morphologie en crochet ou en
faucille, rappelle celle des vibrions bien que les expériences d’hybridation ADN-ADN les
distinguent nettement de ce genre. On trouve deux espèces de Mobiluncus dans les
prélèvements vaginaux : M. Curtisii de forme courte et M. Muleiris, environ deux fois plus
long (ils peuvent être distingués plus précisément par les caractères biochimiques).
Les vaginoses représentent 30% des infections génitales chez la femme.
Leur incidence est supérieure à celle des vaginites à Candida ou Trichomonas.
Les leucorrhées à « germes banaux »
Elles sont rares en période d’activité génitale. Ces bactéries infectent plus volontiers un vagin
atrophique qui se défend mal en raison de la carence oestrogènique. Elles peuvent aussi
proliférer chez un sujet immunodéprimé. La proximité de la flore intestinale explique sans
doute que 60 à 80% de ces infections sont dues à des bactéries anaérobies (Clostridium,
Bacteroïdes), les autres cas étant le fait d’entérobactéries (en particulier E. coli , Proteus) et
d’Entérocoques. Il faut aussi citer, en milieu hospitalier, Acinebacter et Pseudomonas.
Présence chez la femme enceinte d’un micro-organisme susceptible d’entraîner chez le
nouveau-né une maladie infectieuse grave.
C’est le cas de Listeria monocytogenes et des Streptocoques du groupe B responsables de
méningites et septicémies néonatales. L’examen n’a pas pour but dans ce cas de contribuer au
diagnostic d’une infection génitale mais de dépister un portage dangereux.
Le cas de Streptocoque B mérite quelques précisions. 10% des femmes en sont porteuses. Ce
germe peut être responsable de vaginites mais, pour être mis en cause, il doit dominer les
autres espèces présentes sur le frottis et en culture. L’intérêt de son dépistage chez la femme
enceinte est très discuté. En effet, bien que la fréquence de méningites néonatales à
Streptocoques B soit assez très conséquente, le traitement aux antibiotiques n’est pas sans
inconvénient chez la femme enceinte.
Les différentes étapes de l’analyses
Prélèvement
Les sécrétions sont recueillies à l’aide d’une canule ou à l’aide de deux écouvillons dépourvus
de substances inhibitrices et qui devront être bien imbibées.
Si l’analyse doit être effectuée avec un certain retard, les écouvillons sont placés dans un
milieu de transport (par exemple milieu de Young et Stuart) qui permet la survie du
Gonocoque pendant 24 à 48 heures et convient parfaitement pour les autres germes. Il est bon,
cependant de pratiquer l’examen sans delai, en particulier si on veut trouver Trichomonas
vivant à l’état frais.
a- Examen macroscopique
Certains aspects des pertes sont assez caratéristiques bien que ce critère ne peut en lui-même
définir un diagnostic par exemple : les leucorrhées des infections à Trichomonas sont
abondantes, finement bulleuses, verdâtres et nauséabondes ;
les pertes des muqueuses vaginales sont peu abondantes épaisses et blanchâtres (aspects en
lait caillé) ;
Celles correspondantes à une vaginose bactérienne présentent un aspect grisâtre homogène.
L’écoulement abondant, tapisse la paroi vaginale, il est malodorant, odeur de poisson avarié
(encore appelé odeur d’amine) perceptible directement ou après avoir ajouter de
l’hydroxyde de potassium à 10%. L’odeur d’amine (éventuellement après le test à la potasse)
est retrouvée dans 90% de vaginose bactérienne. Il est aussi possible de mesurer le pH des
sécrétions vaginales : celui ci est supérieur à 5, et parfois à 7, dans le cas d’une vaginose
bactérienne, il est aussi augmenté dans le cas de vaginite à Trichomonas.
b- Examens microscopiques
A partir de deux écouvillons distincts (ou mieux de la sérosité prélevée à la canule), on réalise
deux frottis minces, l’un sera coloré au Gram, l’autre au MGG et une préparation à l’état frais.
Préparation à l’état frais
Son principal intérêt est la recherche de Trichomonas. L’écouvillon est exprimé à quelques
gouttes de bouillon. Une fraction est examinée entre lame et lamelle (la lame doit être
préalablement réchauffée à 37°). Le parasite se présente sous forme d’éléments ovoïdes de 12
à 20 (environ, se distinguant nettement par leur mobilité des assez nombreux polynucléaires
qui garnissent la préparation. La confirmation sera apportée par l’examen du frottis coloré au
MGG.
Coloration
Frottis coloré au MGG
Dans sa forme typique Trichomonas vaginalis présente de nombreux éléments
caractéristiques qui rendent son identification aisée :
Forme ovoïde ou ronde, cytoplasme bleu ou moins intense , noyau rouge « rubis » petit et
excentré.
Quatre flagelles antérieurs, une membrane ondulante, un axostyle (tige rouge vif traversant la
cellule et se prolongeant en dehors du parasite à sa partie postérieure) prenant naissance en un
petit rouge vif : le blépharoblaste.
Un tel aspect est rarement rencontré. La morphologie du Trichomonas est généralement assez
dégradée. Les flagelles et l’axostyle manquent souvent, le noyau lui même fait parfois défaut.
La coloration de Gram
Elle présente un triple intérêt :
• Observer la flore bactérienne et orienter le diagnostic,
• Rechercher la présence de pus
• Apprécier le nombre de cellules épithéliales de desquamation.
c- Résultats des observations microscopiques
Le résultat de ces observations doit être consigné avec précision sur le compte rendu. On
donnera en particulier une évaluation semi-quantitative pour chaque type de bactérie observée
ainsi que sur chaque type cellulaire présent sur le frottis. Il n’est pas rare en effet d’observer
des discordances importantes entre l’examen microscopique et le résultat des cultures.
Un examen microscopique, après coloration, permet d’orienter parfois très tôt de façon assez
précise le diagnostic :
Prélèvement normal
Selon la phase du cycle pendant laquelle a été pratiqué le prélèvement, la cytologie observée
est assez variable. Au cour de la première moitié du cycle, l’absence de leucocytes sera
constante, on observera quelques cellules de desquamation.
A partir du 14ème jour, les leucocytes apparaissent en petit nombre, ils peuvent être assez
nombreux en période prémenstruelle. Les cellules épithéliales rencontrées dans cette période
sont des cellules intermédiaires.
La flore bactérienne sera, dans un prélèvement normal, dominé par le bacille de Doderlein. Si
tel n’est pas le cas, on observera une flore variée et peu abondante, essentiellement Gram+.
Vaginites monomorphes à « germes banaux »
La cytologie apparaît alors fort différente :
Pus + à +++
Absence de bacille de Doderlein. La flore est généralement dominée par un seul germe bacille
Gram+ Bacille, Gram-, coque à Gram+.
Cellules pavimenteuses 0 à +.
Vaginoses bactériennes
Dans le cas d’une vaginose bactérienne, l’examen direct des sécrétions vaginales montre :
peu ou pas de leucocytes : la réaction inflammatoire est modérée.
On observe cependant, fréquemment, une hyper desquamation (assez nombreuses cellules
épithéliales pavimenteuses).
Peu ou pas de bacilles de Doderlein
Une pullulation microbienne : bacilles de forme courte à Gram variable (Gardnrella) associés
à des bacilles de forme arquées (Mobiluncus) ou / et à d’autres formes très diversifiées
(bactéries anaérobies autres que Mobiluncus).
La présence de « clue cells » ou cellules indicatrices :
Ce sont des cellules de l’épithélium vaginal auxquelles adhèrent de très nombreuses bactéries,
en particulier Gardnerella vaginalis, mais aussi des bactééries anaérobies. Il est fréquent
d’observer les clue cells dans 75 à 90% des vaginoses bactériennes. Parallèlement, 95 à 100%
des sécrétions vaginales à l’examen desquelles il a été observé des clue cells correspond à une
vaginose bactérienne (le ccritère est donc très spécifique de cette patholigie).
L’examen du frottis n’est pas toujours très évocateur. Un frottis « type » se présentera ainsi :
pus+ à +++
Absence de bacilles de Doderlein. Présence de diplocoques Gram- intracellulaires
(gonocoques).
A noter que les Gonocoques sont observés à l’examen direct sur les frottis vaginaux. Ils
peuvent, par ailleurs, coexiter avec d’autres espèces bactériennes. La présence de formes
analogues extracellulaires ne coïncide que rarement avec une gonococcie (10%).
Mycose vaginale
La réaction inflammatoire est, dans ce cas, très faible ou inexistant. L’absence ou la rareté
des leucocytes (0 à z nbx).
Assez nbx. nbx
Assez nbx. nbx
Assez nbx. nbx
Assez nbx. nbx
Assez nbx. nbx
Leucocytes
De rares à assez nbx
Assez nbx. ou nbx
De rares à assez nbx
Assez nbx. ou nbx
De rares à assez nbx
Plutôt rares à assez nbx
Hématies
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Doderlein souvent
De rares à assez nbx
Absents ou rares
Assez nbx. à nbx
Assez nbx. ànbx
Plutôt nbx
Flore associée
Parfois
Oui
Souvent
Souvent
Parfois
Parfois
Abs. Ou parfois
D’après M. Derue, A. Tréga, I Guenegou et A. M. brut
Critères diagnostiqques des principales leucorrhées vaginales
CRITERES
Vaginose bactérienne
Vaginite à Candida
Vaginite à Trichomonas
Ecoulement
Inflammation test à l’amine
PH vaginal
Examen microscopique
Gris homogène malodorant
- ou +
+
>4.5
clue cells G. vaginalis +
anaérobies
blanc épais floconneux
+++
4
polynucléaires levures
jaune fluide malodorant
+++
+
4.5
polynucléaire
Trichomonas
D’après C. Duentin et B. Duthil
L’identification des Garddnerella est possible sur la API STREP.
Ils sont distingués des bactéries coryfornémes commensales du vagin par les caractères
rassemblés sur le tableau suivant :
TEST
G. vaginalis
Corynéformes non classés du vagin
Résultat
% positif
Résultat
% positif
catalase
B-hémolyse sur HBT
Hippurate
Amidon : hydrolyse glucosidase
B-glucosidase
Maltose
Mannitose
Zone d’inhibition
Métronidazol 50g
Nitrofurantoine 150g
Sulfonamide 1mg
Bile 10%
+
+
+
+
+
zone
> 45mm
pas de zone
zone
0
99
90
100
100
0
100
0
pas de zone
v1
v
v
+
v
+
v
< 45mm
varible
pas de zone
+
40
58
71
94
57
98
20
D’après Peter Prot Eddy Van Dick
Le cas particulier de la recherche de Chlamydia trachomatis
Les techniques mises en œuvre pour cultiver et identifier Chlamydia trachomatis seront
abordées dans « Prélèvements utéraux »
Schéma récapitulatif (recherche des Chlamydia et des Mycoplasmes exclue)
Sous l’influence des oestrogènes, la glaire est sécrétée à partir du 10ème jour du cycle et atteint
son maximum à l’ovulation. En cas de grande abondance, cette sécrétion s’écoule à l’extérieur
sous forme de pertes blanches. C’est le cas particulier des états d’hyperoestrogénies qui
accompagnent assez souvent la ménopause et la puberté.
Certaines pillules, ainsi que les gelées spermicides, favorisent cependant l’apparition de
mycoses vaginales…
La description des cellules de l’épithélium vaginale est faite au tome I, chapitre
« Urine » ;leur observation ainsi que la recherche de pus peuvent ainsi être effectuées sur la
coloration au MGG.
Parmi ces discordances, citons le cas des prélèvements présentant à l’examen microcopique
une flore abondante et pour lesquels la culture restte cependant négative sur les milieux les
plus riches.