Stress, maladie d`Alzheimer et psychothérapie

Stress, maladie d’Alzheimer et psychothérapie
F. MOULIN (1), I. CANTEGREIL-KALLEN, J. DE ROTROU, E. WEINISCH, F. BATOUCHE, A. RICHARD, A.S. RIGAUD
INTRODUCTION
Le patient atteint de maladie d’Alzheimer est, tout au
long de sa maladie, confronté à des situations de stress
potentiellement important. Ces épisodes de stress
lorsqu’ils se renouvellent trop souvent peuvent entraîner
un état de stress chronique dont on sait les effets délétères
sur l’état cognitif du patient mais aussi sur son entourage
proche, en particulier sur son aidant naturel. De ce fait,
ce stress doit être pris en considération et traité.
Selon Kolbell (5), « le stress désigne un état de déséquilibre physiologique et psychologique qui résulte d’une
perception subjective d’un individu de ne pas disposer des
ressources internes suffisantes pour faire face à la
demande ». Au cours de la maladie d’Alzheimer et du fait
de ses troubles cognitifs, le patient risque de se trouver
dans des situations génératrices de stress. C’est par
exemple au moment de l’annonce du diagnostic qui peut
faire émerger, parfois assez brutalement, des sentiments
et des émotions envahissants tels que la honte, la peur
du rejet et de l’échec ou la crainte de n’être plus pris au
sérieux (4). C’est aussi la peur de l’avenir avec en toile de
fond le spectre de la dépendance. À des stades plus évolués, le stress peut être déclenché par un sentiment
d’incompréhension du monde environnant. De même, le
vacillement de l’identité est source de stress et d’angoisse
majeurs.
Le stress entraîne des conséquences nombreuses qui
sont d’autant plus dommageables pour le patient qu’il
s’installe durablement. En premier lieu il affecte son assise
narcissique dont témoignent à la fois la perte de confiance
en ses capacités et la baisse de l’estime de soi. Il entraîne
de l’anxiété, parfois de l’angoisse puis éventuellement si
rien n’est fait de la dépression. L’évitement des situations
difficiles et le repli sur soi en sont des conséquences directes. En second lieu, il peut affecter l’environnement proche, en particulier l’aidant naturel dont le fardeau et l’épui-
sement augmentent. D’un point de vue relationnel,
l’impact des troubles cognitifs et émotionnels peut être à
l’origine de conflits qui renvoient douloureusement le
patient à ses incapacités. En outre, en retour, des réponses inadaptées de la famille ou des aidants peuvent produire l’apparition de troubles du comportement voire une
majoration des troubles cognitifs.
Prendre en compte et gérer le stress constitue donc une
priorité pour le patient mais aussi pour sa famille. Dans
cette tâche, le soutien psychologique occupe une place
prépondérante en ce qu’il va permettre un espace de
parole où pourront s’exprimer les préoccupations, les
craintes et les angoisses suscitées par la maladie. En
outre, pour que la maladie prenne sens, il faut Laboratoire
de Neuropsychologie, CHU, Avenue de la Côte de Nacre
pouvoir aider le patient à l’inscrire dans le décours de sa
vie.
Malgré tout, il est avéré que la prise en charge psychologique de la maladie ne pourra qu’être différenciée selon
le stade de la maladie et selon les ressources langagières
du patient. Alors qu’à des stades débutants à modérément
sévères de la maladie, les prises en charge par la parole,
individuelles ou en groupe, sont à privilégier, lorsque la
maladie s’aggrave et que le langage se désarticule, les
thérapies non verbales prennent le relais. Ce sont les thérapies psychocorporelles qui privilégient la sensorialité
telles que la relaxation, les massages, la balnéothérapie.
Ce sont aussi l’art-thérapie, la musicothérapie, le travail
sur les couleurs, le toucher ou le goût. Ici, l’objectif est la
recherche du bien-être et le renforcement de l’identité.
Certains auteurs (6, 2) insistent sur l’intérêt du travail en
groupe par la dynamique qu’elle produit.
Nous nous attacherons ici particulièrement à la psychothérapie de soutien qui concerne donc des patients ayant
conservé des capacités langagières suffisantes pour
qu’un travail de ce type puisse être envisagé.
(1) Hôpital Broca, 54-56, rue Pascal, 75013 Paris.
S 1158
L’Encéphale, 2006 ; 32 : 1158-9, cahier 4
L’Encéphale, 2006 ; 32 : 1158-9, cahier 4
OBJECTIFS
Au-delà des objectifs généraux des psychothérapies de
soutien, les objectifs poursuivis dans le cadre de la maladie d’Alzheimer varient en fonction de la problématique
actuelle. Toutefois, dans tous les cas, il s’agit d’accompagner et de soutenir le patient dans les périodes difficiles.
Au début de la maladie, c’est au moment de l’annonce du
diagnostic qui est parfois vécue comme une déflagration
psychique suivie de sidération puis d’angoisse. Il faut alors
en soulageant la souffrance aider le patient à accepter sa
maladie et à comprendre ses troubles. Il faudra aussi
l’accompagner dans le travail de deuil de la fonction perdue et l’aider lorsque c’est encore possible à relancer les
investissements psychiques. Ceci contribuera à lutter
contre l’apathie et le désintérêt dont on sait qu’ils apparaissent assez rapidement dans la maladie et qu’ils sont
particulièrement mal tolérés par l’entourage.
Lorsque la maladie est plus avancée, d’autres objectifs
se surajoutent. C’est par exemple la conservation des
capacités de communication, notamment verbales et des
capacités d’initiation et de maintien d’une relation interpersonnelle. Lorsque la pensée devient plus troublée il
s’agira plutôt de maintenir les liens au niveau de la pensée
(7) et de renforcer l’identité qui vacille progressivement
avec l’avancée de la maladie.
Certains objectifs cognitifs peuvent être poursuivis
dans le même temps en aidant le patient, lorsque c’est
encore possible, à limiter l’impact de ses troubles au quotidien. En l’occurrence, la mise en place et le suivi d’un
carnet mémoire sont parfois tout à fait appropriés.
MÉTHODES
Pour réaliser ce travail, diverses méthodes peuvent être
utilisées exclusivement ou conjointement selon le patient
et sa problématique ou l’approche du thérapeute. Notons
avant d’en décrire quelques-unes que dans les pays
anglo-saxons, il existe un large consensus pour affirmer
que les thérapeutes, les patients et leurs familles doivent
chacun être reconnus comme des experts (3). Dans notre
pratique nous adhérons à ce postulat de base car en mettant chacun à la même hauteur, il permet de d’engager
plus rapidement et plus aisément un processus thérapeutique actif.
En premier lieu, nous citerons les méthodes qui
s’appuient sur la mise au jour des caractéristiques intrapsychiques des patients. Au niveau inconscient, ce sont les
mécanismes de défense, à un niveau plus conscient, ce
sont les processus de coping. L’exploration de ces mécanismes et processus peut permettre d’une part de les utiliser pour résoudre la crise et développer de nouveaux
champs d’investissement psychique, d’autre part en les
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explicitant et en les réutilisant, de permettre l’acceptation
de la maladie.
Butler (1) propose par la méthode de « life review » de
solliciter des souvenirs anciens afin de faire émerger des
émotions qui seront utilisées pour avancer vers l’acceptation de la maladie et l’inscrire dans la vie présente. Ici,
la prise en charge ne peut être qu’individuelle et conduite
par un psychologue qui saura gérer les retours de souvenirs éventuellement traumatiques. Au plan narcissique, un
travail en groupe peut être efficace pour améliorer la confiance en soi et l’estime de soi.
Enfin, il est fondamental d’aider le patient à rechercher
des supports d’aide qui contribueront à lutter contre le sentiment d’isolement. Un travail de Midori-Hanna (3) a montré que pour éviter l’isolement un patient doit disposer de
deux personnes auxquelles il peut demander de l’aide en
toute confiance. En outre, il faudra l’aider à développer sa
confiance dans les autres, son entourage direct ou les soignants, dans le but d’améliorer sa compliance aux soins
et surtout d’accepter l’aide de l’entourage, parfois vécue
comme intrusive ou signe de disqualification.
CONCLUSION
Ainsi, la prise en considération de la souffrance du
patient et de ses préoccupations autour de la maladie et
de l’avenir est primordiale car d’une part, elle permet
l’amélioration de la compliance aux soins et d’autre part,
elle peut aider activement le patient à reconstruire une
image de lui-même plus stable et plus positive. Pour cela,
il nous semble toutefois nécessaire de promouvoir la complémentarité des approches afin de répondre aux besoins
du patient à un moment donné de la façon la plus pragmatique et la plus efficace.
Par ailleurs, un travail d’évaluation des techniques psychothérapiques devrait pouvoir s’engager afin de proposer aux patients les méthodes les plus efficaces.
Références
1. BUTLER RN. The life review : an interpretation of reminiscence in
the aged. Psychiatry 1963 ; 26 : 65-76.
2. CHARAZAC P. Psychopathologie du sujet âgé. Paris : Dunod, 1998.
3. HARGRAVE TD, MIDORI-HANNA S. The aging family. New visions
in theory, practice and reality. New-York : Brunner-Marel, 1997.
4. HUSBAND HJ. Disclosure of diagnosis in dementia : an opportunity
for intervention ? Int J Geriatr Psychiatry 2000 ; 15 : 544-7.
5. KOLBELL. In : Murphy LR, Hurell JJ, Sauter SL, Keita GP, eds.
When relaxation is not enough. Job Stress Interventions. Washington DC, APA, 1995.
6. MEMIN C. Les groupes de conversation. Gérontologie 1991 ; 78 :
10-3.
7. PÉRUCHON, THOMÉ-RENAULT A. Destins ultimes de la pulsion
de mort : figures de la vieillesse. Paris : Dunod, 1992.
S 1159