Documentation médicale

Mettrum ltée C.P. 68 Bowmanville, Bowmanville (Ontario) L1C 3K8
1-844-638-8786 | Sfax 1-888-212-0560 | [email protected] | Tous les formulaires sont téléchargeables depuis mettrum.com
Documentation médicale
Un professionnel de la santé doit remplir le document médical
suivant pour une personne qui relève de ses soins professionnels :
PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ
Nom de
famille
Prénom
Profession
N° de la
clinique
N° de licence
médicale
Province du permis
d’exercice
Adresse
Ville
Code postal
Province
Téléphone*
Télécopieur
Courriel*
Méthode de
contact préférée
Requis
Requis
Téléphone
Télécopieur
Courriel
RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT
Nom de
famille
Prénom
Date de naissance
Téléphone
Jour/Mois/Année
Sexe
Masculin
Féminin
N/A
Diagnostic médical :
(facultatif)
ADRESSE DE CONSULTATION (SI DIFFÉRENTE DE L’ADRESSE CI-DESSUS)
Adresse du lieu où le patient a consulté le professionnel de la santé
Adresse
Ville
Province
Code postal
EXIGENCES MÉDICALES
La quantité de cannabis séché ou d’huile de cannabis devant être utilisée par le patient doit être exprimée en termes de nombre total de grammes
de cannabis séché autorisé quotidiennement.
grammes par
jour pendant
jours
semaines
mois
Le document médical est valide pour la période d’usage qui y est mentionnée. Ne peut excéder un an.
RECOMMANDATION EN MATIÈRE DE TRAITEMENT
Si laissée en blanc, l’information par défaut sera la gamme complète de produits. Veuillez cocher ci-dessous si vous désirez
spécifier les recommandations.
Cannabis séché
AU DESSUS DE
Huile de cannabis
THC
(autorisation de THC)
17 %
JUSQU’À
17 %
THC/CBD équilibré
JUSQU’À
JUSQU’À
12 %
AU DESSOUS DE
8%
CBD
2%
Pas de cannabis séché
Pas d’huile
Notes
AUTORISATION DU PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ
J’atteste que les renseignements inclus dans ce document sont corrects et complets, et que j’ai consulté le patient susmentionné.
Signature du
professionnel de la santé
Date
Cochez si vous soumettez le document médical à Mettrum par le biais de son portail en ligne sécurisé pour les médecins ou le système électronique sécurisé Sfax pour certifier ce qui suit :
L’autorité provinciale attributive de licences en matière d’activités professionnelles de la/des provinces où je suis habilité à exercer approuve l’utilisation de documents médicaux
électroniques et j’ai choisi de soumettre l’original du document médical à Mettrum par le biais de son portail en ligne sécurisé ou le système électronique sécurisé Sfax. Je
reconnais que, dans le cas de la soumission Sfax, le document médical envoyé par télécopieur est maintenant le document médical original et j’ai conservé une copie de ce
document pour mes dossiers seulement.
Si vous soumettez par le biais d’un télécopieur sécurisé, veuillez télécopier le document dûment rempli au numéro 1-888-212-0560.
Nous ne pouvons accepter ce document par le biais du système Sfax que s’il est envoyé directement d’un cabinet médical, et uniquement sur confirmation par le médecin
prescripteur que le document médical télécopié est l’original du document médical, et que vous avez conservé une copie du document pour vos dossiers seulement. Autrement,
nous serions heureux de recevoir la version papier originale du document médical directement de vous ou de votre patient, et nous pouvons vous aider dans la collecte des
formulaires en vous fournissant, sur demande, des enveloppes pré-adressées et affranchies ou un service de messagerie.
DOCUMENT MÉDICAL METTRUM – DERNIÈRE RÉVISION, JANVIER 2017