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Fiche d’adhésion 2016
AIPU France
Cher-e adhérent-e,
Nous vous rappelons que tous les renseignements demandés dans cette fiche sont nécessaires à votre adhésion.
Etre membre donne droit à des modalités particulières de participation (essentiellement sous forme de
réduction des droits d'inscription) aux séminaires, journées ou congrès tant régionaux qu'internationaux,
organisés sous l'égide de l'AIPU.
L'inscription se fait sous la forme d'une cotisation annuelle.
Dans le cas d'une cotisation institutionnelle, celle-ci est valable pour une personne indéterminée de la structure
demandeuse. Néanmoins, les coordonnées d'une personne de référence doivent être communiquées lors de la
demande.
Merci de le compléter et de l’adresser à :
AIPU France chez Mme JUTAND
28 rue Louis Aragon
33700 Mérignac
S’il s’agit d’une adhésion en tant que membre institutionnel - Nom et adresse de
l’institution
M. Mme, Prénom, NOM (svp en capitales) de l’adhérent ou du représentant de
l’institution adhérente
Adresse professionnelle
Adresse personnelle
Courriel pour toute communication de l’AIPU
(N° SIRET : 801 869 728 00015)
Fonction de l’adhérent ou du représentant de l’institution adhérente :
Enseignant / Enseignant-chercheur
Chercheur en éducation
Accompagnateur pédagogique
Etudiant
Autre
précisez_______________________________________
Domaine d’intérêt :
_________________________________________________________________
Tarifs des cotisations 2016
Membre individuel
38€
Membre étudiant
18€
Membre institutionnel
58€
(membre étudiant : fournir impérativement une copie de la carte d’étudiant en cours de validité ; membre institutionnel :
préciser la personne de référence si ce n’est pas celle qui procède à l’inscription)
Modalités de règlement pour les cotisations
par chèque émis sur une banque française, libellé à l’ordre de : AIPU France
par virement bancaire
Titulaire du compte :
AIPU France
Domiciliation :
La banque postale - Centre financier - 69900 LYON Cedex 20
RIB : Code établissement : 20041 ; code guichet : 01007 ; N° de compte : 1800691W038 ; clé RIB : 13
IBAN : FR37 2004 1010 0718 0069 1W03 813 ; Code BIC : PSSTFRPPLYO
Si vous souhaitez recevoir une facture, précisez l’adresse de facturation
Fait à ___________,
Le___________________
(N° SIRET : 801 869 728 00015)
Signature