CLINIQUE DU CŒUR / HEART CLINIC

Formulaire d’inscription / Registration Form
CLINIQUE DU CŒUR / HEART CLINIC
Organisé par le / Held by the
Club du Golden Retriever du Québec / Golden Retriever Club of Québec
Sunday May 22nd 2011 / Dimanche 22 Mai, 2011
Dollard Civic Centre
12001, de Salaberry, Dollard Des Ormeaux,QC
(Hochelaga Kennel Club dog show venue)
Dr. Marie-Claude Bélanger specialist, Ste-Hyacinthe
 OFA Cœur/Heart : $65.00*
par chien/per dog
Marie-Claude Bélanger, D.M.V., Msc, ACVIM
(Le chien doit être âgé d’au moins 12 mois / Dog must be at least 12 months old, limité / limited :35
chiens/dogs.)
th
***Payments MUST be received by mail by May 18 . NO REFUNDS past this date and NO late applications will be
accepted. ****
BRING YOUR DOG’S CKC OR AKC REGISTRATION AND COMPLETED OFA FORM WITH YOU AT EXAM TIME.
PLEASE DO NOT SEND YOUR DOGS’ REGISTRATION TO ME.
NO REGISTRATION=NO EXAM=NO REFUND.
As usual we will do our very best to accommodate those who are in the show.
Chèque payable à / Cheque payable to: Club du Golden Retriever du Québec
Postez à / mail to: Madame Dominic Valois
550 Greenlane Rd. E
Hawkesbury, ON K6A 2R2
Information : (613) 632-6808 ou [email protected]
Nom du chien / Dog’s name :
Nom du propriétaire / Owner’s name :
No. Membre CGRQ/GRCQ:
Adresse / Address :
Ville / City :
Prov.:
Code Postal / Zip code:
Tél / Phone: (______)
Courriel/e-mail:
Vous devez apporter avec vous le Certificat d’enregistrement CCC ou AKC et votre
formulaire OFA completé. Tous inscription doit etre recu avec cheque au plus tard le 18
Mai, 2011. Pas d’enregistrement=pas d’examin=aucun remboursement. Toutes cancellation
apres le 18 Mai= aucun remboursement.
Nom enregistré / Registered name :
# Enregistrement CCC – AKC / Registered # CKC – AKC :
Race / Breed : Sexe / Sex :
Date de naissance / Birth date :
Couleur / Color :
Tatouage/ Tatoo or microchip :
No. enr. Mère / Dam :
No. enr. Père / Sire :