golden retriever club belgium v

GOLDEN RETRIEVER CLUB BELGIUM V.Z.W.-A.S.B.L.
K.K.U.S.H. – R.U.C.S.H. nr. 1094
BULLETIN D' INSCRIPTION
Je soussigné(e):……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
rue + n°:…………………………………………………………………………………………….………………………….…………..code postal: ……...………………………….…..
localité: ……………………………..…………………………………………… tel.: …………………….………………………. fax: ……………………………………..………………….
e-mail: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
désire devenir membre effectif du Golden Retriever Club Belgium.
Ma femme, compagne, fille / Mon mari, compagnon, fils (biffez la mention inutile) désire devenir membre adjoint.
nom:…………………………………………………………………………………………………. prénom:……….………………………………….……………………………………………………
habitant à la même adresse que la personne soussignée.
Je suis propriétaire de ……………………….. Golden Retriever(s)
que j'ai acheté(s) chez: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mon nom de chenil est:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
En tant que membre du GRCB j'en accepte les statuts
(A recevoir sur simple demande au secrétariat du club).
Le soussigné accepte que tous les résultats ainsi les résultats de santé de ses chiens soient
publiés.
Je paie la somme totale de …………………………… €.
date . . . / . . . / . . .
signature:
Présenté par: ……………………………………………………………………………………..…………………….…………… membre n° ………………….. du G.R.C.B.
Signature:
contribution: membre effectif
membre adjoint
€ 30
€ 10
Ne pas écrire ici s.v.p.
Membre n°:
Veuillez verser la somme totale au compte 850-8189578-60 IBAN BE 73 8505 1895 7860 BIC SPAABE22
avec la mention: affiliation-cotisation-……. Envoyez ce formulaire à:
G.R.C.B. à Mr.A. De Roover
Administration Membres,
Koningsbaan 36
BE-2220 Heist-Op-Den-Berg