Assurance complémentaire Accidents

Assurance complémentaire
Accidents - Accidents de la circulation
Conditions Générales
0096-0921L0000.01-01092011
Votre sécurité nous tient à cœur.
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Assurance complémentaire
Accidents - Accidents de la circulation
Conditions Générales
Contenu
1.Introduction
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2. Définitions
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3. Garanties
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4. Prise d’effet, suspension et fin des
assurances complémentaires 4
5. Domaine d’assurance4
6. Risques exclus 4
7. Dommages causés par le terrorisme 6
8. Règlement du sinistre6
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9. Subrogation7
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1. Introduction
Les assurances complémentaires Accidents et Accidents de la circulation sont des garanties complémentaires de votre police
d’assurance Vie, qui peuvent être souscrites chacune séparément avec votre assurance Vie. Les aspects techniques de ces
assurances sont repris dans les présentes Conditions Générales. Les garanties que vous avez choisies sont fixées aux Conditions Particulières. Il faut également entendre par “Conditions Particulières” la “Convention de pension” ou le “Règlement
d’assurance de groupe”. Les Conditions Générales de la police d’assurance Vie sont aussi d’application aux assurances complémentaires, pour autant que les dispositions ci-après n’y dérogent pas.
2. Définitions
1. Accident:
Un événement soudain dont la cause ou une des causes se trouve en dehors de l’organisme de l’assuré et entraîne une lésion
corporelle.
Sont assimilés à un accident:
– les affections qui sont la conséquence directe et exclusive d’un accident couvert;
– l’inhalation involontaire de gaz et de vapeurs, l’absorption involontaire de substances toxiques ou corrosives non destinées
à cet effet;
– la noyade involontaire;
– les luxations, torsions, foulures ou déchirures musculaires, causées par un effort brusque;
– les coups de soleil, gelures ou la congestion lorsque ceux-ci sont la conséquence d’un accident couvert;
– la foudre;
– les piqûres d’insectes et morsures d’animaux;
– une septicémie qui est la conséquence directe d’une lésion externe.
Ne sont pas considérés comme accident, entre autres:
– les maladies, quelle qu’en soit la cause, ainsi que les lésions corporelles qui en sont la conséquence directe ou indirecte
(comme les attaques d’apoplexie, d’épilepsie …);
– un(e) (tentative de) suicide;
– les conséquences d’interventions chirurgicales qui ne sont pas rendues nécessaires par un accident.
2. Accident de la circulation:
Un accident survenu à l’assuré sur la voie publique lors de sa participation à la circulation en tant que:
– conducteur ou passager d’un véhicule quelconque motorisé ou non, entièrement ou partiellement conçu pour le transport
de personnes;
– piéton, lorsqu’un véhicule est impliqué dans l’accident.
3. Baloise Insurance:
Baloise Insurance est le nom commercial de Baloise Belgium SA.
4. Consolidation:
Le moment où il n’y a plus de perspective favorable de guérison et où, dès lors, plus aucune amélioration significative ne peut
se produire au niveau de l’incapacité physiologique et/ou économique, l’incapacité devenant permanente.
6. Incapacité physiologique:
La réduction de l’intégrité physique de l’assuré, sans tenir compte des répercussions sur la capacité d’exercer une profession.
Son degré est fixé par décision médicale, se référant au “Barème Officiel Belge des Invalidités”.
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5. Incapacité économique:
La réduction de la capacité de travail de l’assuré par suite de l’incapacité physiologique.
Le degré est déterminé en fonction de la profession de l’assuré, de ses possibilités de réadaptation professionnelle et de ses
capacités d’adaptation à une autre profession, ses connaissances, ses aptitudes et sa situation étant prises en considération.
L’appréciation du degré est indépendante de n’importe quelle autre donnée économique.
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3. Garanties
Dans la mesure prévue dans les dispositions des Conditions Générales et des Conditions Particulieres, Baloise Insurance s’engage
à payer le capital assuré lorsque l’assuré subit une lésion corporelle, suivant la/les garantie(s) choisie(s), suite à un accident
et/ou suite à un accident de la circulation entraînant:
– soit le décès dans un an, à partir de la date de l’accident (de la circulation);
– soit un degré d’incapacité permanente, aussi bien économique que physiologique, de 100 %;
– soit un degré d’invalidité permanente partielle aussi bien physiologique qu’économique, d’au moins 67 %.
Le degré d’incapacité est diminué, lors de sa fixation, d’un degré d’incapacité qui est la conséquence d’une situation préexistante non couverte ou d’un risque non couvert.
En cas de décès, Baloise Insurance paie le capital assuré au(x) bénéficiaire(s) lors du décès, sauf si les Conditions Particulières
y dérogent.
En cas d’incapacité permanente, Baloise Insurance paie, après consolidation des lésions, le capital prévu au preneur d’assurance, sauf si les Conditions Particulières y dérogent.
Pour chacune des garanties Accidents et Accidents de la circulation assurées, le capital prévu dans les Conditions Particulières
n’est versé qu’une seule fois.
4. Prise d’effet, suspension et fin des assurances complémentaires
La garantie Accidents (de la circulation) est accordée à partir de la date stipulée aux Conditions Particulières et au plus tôt
après que la première prime de la police d’assurance Vie et celle de la (des) assurance(s) complémentaire(s) Accidents (de la
circulation) sont payées.
La durée de l’assurance complémentaire Accidents (de la circulation) est égale à celle de la police d’assurance Vie à laquelle
elle est liée, sauf stipulation contraire dans les Conditions Particulières de l’assurance Vie.
Le preneur d’assurance a le droit, à tout moment et indépendamment de l’évolution de l’assurance-Vie, de cesser le paiement
de la prime de la présente assurance complémentaire.
En cas de non-paiement d’une prime, nous pouvons suspendre les garanties ou résilier l’assurance. Nous mettrons à cet effet
le preneur d’assurance en demeure par courrier recommandé. Dans cette lettre, nous lui rappellerons la date d’échéance de
la prime et l’informerons des conséquences du non-paiement de la prime. La suspension des garanties ou la résiliation de
l’assurance prend immédiatement effet si la prime n’est pas payée dans un délai de 15 jours à compter de la date d’envoi de
la lettre recommandée. Les nouveaux sinistres ne seront plus couverts.
Une suspension des garanties peut être annulée par le paiement des primes impayées, augmentées des éventuels intérêts de retard.
Au cours de la période de suspension, nous avons le droit de résilier l’assurance. Si nous nous sommes réservé ce droit dans
la mise en demeure, la résiliation prendra effet au plus tôt après l’expiration d’un délai de 15 jours à compter du premier jour
de la suspension. Si nous ne nous sommes pas réservé ce droit dans la mise en demeure, la résiliation éventuelle s’effectuera
via un nouveau courrier recommandé.
L’assurance complémentaire prend fin:
– à la date de fin de l’assurance Vie à laquelle elle est liée ou à la date de fin de l’assurance complémentaire, si celle-ci diffère
de la date de fin de l’assurance Vie;
– par la survenance d’un accident (de la circulation) assuré, donnant lieu au versement du capital assuré;
– en cas de rachat, réduction, résiliation, interruption ou annulation de la police d’assurance Vie;
– à partir du moment où le capital décès n’est plus assuré dans l’assurance décès (facultative);
– en cas d’arrêt du paiement de la prime.
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5. Domaine d’assurance
La garantie Accidents ou Accidents de la circulation est valable dans le monde entier, dans la mesure où l’assuré a sa résidence
habituelle en Belgique et nous permet un contrôle médical sans que nous devions, à cette fin, débourser des frais supplémentaires ou déployer des efforts exceptionnels.
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6. Risques exclus
Baloise Insurance n’octroie aucune couverture tant dans le cadre de la garantie Accidents que dans le cadre de la garantie
Accidents de la circulation pour des Accidents (de la circulation) qui ont lieu dans les circonstances suivantes:
a. un acte intentionnel de l’assuré, sauf en cas de sauvetage de personnes ou de biens;
b. les assurés qui provoquent un accident par faute grave, c’est-à-dire en état d’ivresse, d’intoxication alcoolique ou un état
similaire qui est la suite de l’usage de substances autres que des boissons alcoolisées;
c. les assurés qui engendrent un accident en provoquant des paris ou défis ou en y participant;
d. la participation volontaire de l’assuré à des délits, des crimes ou des rixes, sauf en cas de légitime défense;
e. l’assuré ne possède pas de permis de conduire ou de navigation valide au moment de l’accident de la circulation;
f. les assurés qui n’ont pas respecté l’obligation légale du port de la ceinture de sécurité;
g. les assurés qui ont pris place dans un véhicule lorsqu’ils savaient que le conducteur se trouvait dans un état d’intoxication
alcoolique, d’ivresse ou sous l’influence de stupéfiants ou stimulants, à moins que les assurés ne prouvent dans tous ces
cas qu’il n’existe pas de relation de cause à effet entre l’accident et ces circonstances;
h. pour les accidents dus à des catastrophes naturelles (séismes, avalanches, pression de la neige, inondations et tornades);
i. les conflits du travail, grèves, lock-outs, émeutes ou actes de sabotage sauf s’il peut être prouvé que:
– il n’existe aucun lien entre ces événements et le décès ou l’incapacité de l’assuré, ou
– l’assuré n’y a pas participé activement, ou
– l’assuré a uniquement agi en tant que membre des forces de l’ordre, ou
– pour se protéger ou protéger ses biens;
guerre (civile), troubles, attentats ou faits similaires. Ces risques sont cependant couverts lors du séjour de l’assuré à
l’étranger si:
– un conflit s’est déclenché pendant le séjour de l’assuré et s’il peut être prouvé qu’il n’y a pas participé activement,
ou
– l’assuré se rend dans un pays en état de guerre (civile) et Baloise Insurance en a été informée avant le départ, a donné
son accord écrit avant le départ et s’il peut être prouvé que l’assuré n’a pas participé activement au conflit;
k. les réactions nucléaires, la radioactivité et les radiations ionisantes, à l’exception des irradiations médicales nécessaires;
l. des accidents qui se produisent pendant l’utilisation de quads ou de véhicules motorisés à deux ou trois roues d’une cylindrée supérieure à 49 cc ou dont la vitesse maximale sur surface plane dépasse 40 km/h;
m.les assurés qui provoquent un accident lors de la préparation ou de la participation à des concours de vitesse, de régularité
ou d’adresse à l’aide de véhicules ou de bateaux. Toutefois, les rallyes touristiques restent couverts.
Dans le cadre de la garantie Accidents, nous n’accordons pas non plus de couverture pour les accidents qui ont lieu dans les
circonstances suivantes:
a. les assurés pour les accidents survenus lors de voyages aériens:
– avec un appareil qui n’est pas destiné au transport de personnes;
– en qualité de pilote, de membre de l’équipage ou exerçant une activité au cours du vol qui se rapporte au vol ou à
l’appareil;
b. au cours de la pratique en club de football, de rugby ou de hockey sur glace;
c. au cours de la pratique du ski, du bobsleigh, du skeleton et de n’importe quel autre sport d’hiver, ainsi que des sports de
combat ou de défense et du cyclisme lorsqu’il s’agit de concours et de compétitions officiels ou d’entraînements préparatoires à de tels événements;
d. au cours d’activités de saut en parachute, vol à voile, deltaplane, parapente, sauts à l’élastique, chasse, spéléologie, alpinisme, canoë ou rafting sur eaux vives et de sports sous-marins avec appareil respiratoire autonome;
e. au cours de randonnées en montagne en dehors des sentiers balisés;
f. au cours d’activités sportives de compétition avec des animaux ou des véhicules;
g. au cours d’activités sportives peu pratiquées et particulièrement dangereuses;
h. lorsque l’assuré participe, en qualité de conducteur, de membre de l’équipage ou de passager d’un appareil motorisé, à
des concours ou des compétitions où le temps ou la vitesse jouent un rôle ou lorsqu’il s’entraîne pour ou participe à des
épreuves préparatoires à de tels événements;
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j.
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i. au cours de l’exercice de la profession d’élagueur, de pompier, de docker, de scieur de pierre ou de marbre, de couvreur
d’ardoises, de laveur de vitres ou de façades, d’acrobate ou de dompteur lorsque l’accident découle de l’activité professionnelle;
j. au cours de l’exécution, à titre professionnel:
– de travaux à des lignes ou à des installations électriques de haute tension, dans des mines, des puits, des carrières en
galerie; sur des échelles de plus de 4 m, des toits, des échafaudages ou des charpentes, à des chantiers de construction
ou de démolition;
– du montage ou du démontage de charpentes et d’ascenseurs; du battage mécanique de récoltes; de l’usage de machines
pour le travail du bois; de la fabrication, de l’utilisation et de la manipulation de feux d’artifices ou d’explosifs.
Si la législation le permet, Baloise Insurance peut cependant accorder une couverture pour certains risques particuliers,
à condition que les Conditions Particulières le mentionnent.
7. Dommages causés par le terrorisme
Les dommages causés par le terrorisme sont couverts conformément à la loi du 1er avril 2007. Nous nous sommes à cet effet
affiliés à l’ASBL TRIP (Terrorism Reinsurance and Insurance Pool). Dans le cadre de cette loi, un Comité chargé de la reconnaissance des sinistres et de la constatation des dédommagements à verser a été institué.
Pour l’ensemble de nos engagements souscrits à l’égard de tous nos assurés, nous couvrons, conformément aux dispositions
de cette loi, avec toutes les autres compagnies qui sont membres de l’ASBL TRIP et avec l’Etat belge, les sinistres reconnus par
le Comité à concurrence d’un montant d’un milliard d’euros par année civile. Ce montant est adapté le 1er janvier de chaque
année à l’indice des prix à la consommation, l’indice de décembre 2005 étant l’indice de base.
8. Règlement du sinistre
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Déclaration
Un accident mortel (de la circulation) doit être déclaré par écrit à Baloise Insurance immédiatement et au plus tard dans les
8 jours suivant l’accident. La déclaration doit être accompagnée d’un certificat médical mentionnant la cause exacte du décès
et d’un rapport détaillé concernant les circonstances de l’accident (de la circulation).
Un accident (de la circulation) pouvant entraîner une importante incapacité permanente doit être déclaré dans les 15 jours
à compter du jour de l’accident. La déclaration doit être accompagnée d’un certificat médical mentionnant:
– la date de prise d’effet et la cause de l’incapacité;
– la nature de l’affection;
– la durée probable et le degré de l’incapacité;
– un compte rendu détaillé des circonstances de l’accident (de la circulation).
S’il ne peut être démontré, en cas de déclaration tardive, que la déclaration a été introduite aussi rapidement que cela pouvait raisonnablement se faire, cette déclaration sera refusée ou nous adapterons nos prestations à cette fin, en fonction du
préjudice que nous aurons subi.
Contrôle médical
L’assuré donne le droit à Baloise Insurance de contrôler à tout moment son état de santé. Il s’engage à y accorder toute sa
collaboration. Si ce contrôle est rendu impossible par l’assuré, nous pouvons refuser ou cesser notre intervention.
L’assuré autorise son médecin à communiquer au médecin-conseil de Baloise Insurance tous les renseignements que celui-ci
juge utiles.
Toutes les mesures qui sont indispensables pour accélérer la guérison doivent être prises le plus rapidement possible et chaque
traitement médical prescrit doit être suivi rigoureusement. Si l’assuré ne suit pas un traitement imposé par son médecin et
reconnu et qualifié d’approprié par la science médicale, nous pourrons refuser ou cesser notre intervention.
Si de fausses déclarations sont faites ou de fausses attestations sont présentées ou si certains faits et circonstances sont
intentionnellement omis vis-à-vis de la compagnie, celle-ci peut refuser ou mettre fin à son intervention et récupérer les montants indûment versés, majorés des intérêts légaux.
Constatation du degré d’incapacité et de la consolidation
Le degré d’incapacité et la consolidation seront fixés par le médecin-conseil de Baloise Insurance.
Pour déterminer le degré d’incapacité, celui-ci est réduit de la fraction due aux lésions ou affections qui existaient déjà avant
la souscription de la police d’assurance ou qui sont causées par des facteurs ou des circonstances n’étant pas couverts par
cette police.
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Versement
Le versement au(x) bénéficiaire(s) se fait après réception des documents suivants:
– une quittance de versement envoyée par la compagnie signée par le(s) bénéficiaire(s);
– une preuve de vie du (des) bénéficiaire(s);
– une copie (recto-verso) de la carte d’identité du (des) bénéficiaire(s).
Le versement après le décès de l‘assuré ne peut en outre avoir lieu qu’après réception des documents suivants:
– un extrait de l’acte de décès de l’assuré;
– un acte de succession (chez le notaire) ou une attestation de succession (chez le notaire ou chez le receveur du bureau des
droits de succession) qui mentionne l’identité des héritiers.
9. Subrogation
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Lorsque Baloise Insurance a effectué un versement dans le cadre de l’assurance complémentaire Accidents (de la circulation),
elle est subrogée dans tous les droits et actions du bénéficiaire.
Cela signifie que nous pouvons récupérer notre versement en tout ou en partie auprès de tiers responsables de l’accident
(de la circulation), à l’exception de la récupération d’un dédommagement moral.
Chaque jour, nous faisons de notre mieux pour vous offrir un service optimal.
Vous n’êtes pas tout à fait satisfait ou vous avez une remarque?
Faites-le-nous savoir de sorte que nous puissions améliorer nos services et vous aider.
Vous pouvez nous joindre par téléphone: 078 15 50 56 ou par e-mail: [email protected].
Service Ombudsman Assurances asbl, Square de Meeûs 35 - 1000 Bruxelles
Tél. 02 547 58 71 - Fax 02 547 59 75 - [email protected]
Il vous est bien évidemment loisible de porter l’affaire devant le tribunal.
Baloise Belgium SA – Entreprise d’assurances agréée sous le n° de code 0096 avec n° FSMA 24.941 A
Siège social: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, Belgique – Tél.: +32 3 247 21 11
Siège: Rue du Champ de Mars 23, 1050 Bruxelles, Belgique – Tél.: +32 2 773 03 11
[email protected] – www.baloise.be – RPM Antwerpen – TVA BE 0400.048.883 – IBAN: BE31 4100 0007 1155 – BIC: KREDBEBB
0096-0921L0000.01-01092011 − B0921.LEV.01.13
Toutefois, si cela reste sans solution, vous pouvez également vous adresser au: