Ambulanciers modèle subrogation bleu.qxd (Page 1)

AUTORISATION DE
SUBROGATION
AMBULANCE AGRÉÉE
ASSURANCE
MALADIE
N° DE FACTURE
(2 accompagnateurs, transport allongé ou assis par nécessité médicale)
TRANSPORT (S) PAR
VÉHICULE
SANITAIRE LÉGER
(Transport
assis avec possibilité d’assistance)
CONDITIONS DU TRANSPORT EFFECTUÉ LE
HEURE
ALLER
RETOUR
{
{
LIEU
N° MINÉRALOGIQUE
DU VÉHICULE
EQUIPAGE
DÉPART .......................
...................................................
.......................
ARRIVÉE .......................
...................................................
.......................
DÉPART .......................
...................................................
.......................
ARRIVÉE .......................
...................................................
.......................
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ASSURÉ(E) (1)
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA PERSONNE TRANSPORTÉÉ(E) (1)
NUMÉRO D’IMMATRICULATION
NOM (suivi, s’il y a lieu, du nom de l’époux), PRÉNOM
NOM (suivi, s’il y a lieu, du nom de l’époux), PRÉNOM
DATE DE NAISSANCE
ADRESSE
Si la personne transportée n’est pas l’assuré(e), LIEN AVEC L’ASSURÉ(E) ;
CONJOINT
DROITS jusqu’au
CODE
MESSAGE SUR CARTE : ___________________________________________________________
ENFANT
___________________________________________________________
PERSONNE VIVANT MARITALEMENT AVEC L’ASSURÉ(E)
AUTRE MEMBRE DE LA FAMILLE
ADRESSE DE L’ORGANISME DE PAIEMENT
CODE ORGANISME :
MUTUELLE :
N°
ATTESTATION DE L’ASSURÉ(E)
L’AMBULANCIER
IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE
ATTESTATION : L’ASSURÉ(E) ou la personne transportée, ou son représentant, ATTESTE DE LA RÉALITÉ ET DES CONDITIONS DU TRANSPORT
DÉTAILLÉ CI-DESSUS.
nées
Vos coordon
SUBROGATION : L’ASSURÉ(E) AUTORISE LE VERSEMENT DIRECT AU
TRANSPORTEUR DU MONTANT REMBOURSABLE DU TRANSPORT DÉSIGNÉ CI-DESSUS. Il s’engage, s’il y a lieu, à payer au transporteur tout ou partie de la facture en cas de refus total ou partiel de prise en charge par l’organisme d’assurance maladie.
Agence Barakacom Cambrai 03 27 74 55 79
PRIX GLOBAL DU TRANSPORT :
Fait à
Le
Signature
LA LOI REND PASSIBLE D’AMENDE ET/OU D’EMPRISONNEMENT QUICONQUE SE
REND COUPABLE DE FRAUDES OU DE FAUSSES DÉCLARATIONS.
(Articles L 409 du Code de la Sécurité Sociale, 150 du Code Pénal, 1047 du Code Rural).
Tél.