premier inscription - agence consulaire de Bali

1ERE DEMANDE D’INSCRIPTION
AU REGISTRE DES FRANCAIS
ETABLIS HORS DE FRANCE
AMBASSADE DE FRANCE A
JAKARTA
Section consulaire
TOUTES LES RUBRIQUES DOIVENT IMPERATIVEMENT ETRE COMPLETEES
A défaut, l’inscription ne pourra pas être prise en compte
Civilité : Mlle/Mme/M*.
Nom :
Prénom(s) :
salomon 10/14/04 3:15 PM
Nom d’épouse ou nom d’usage :
Né(e) le
/
/
Deleted:
à
/
(ville et département ou pays)
(pour Paris, Lyon et Marseille préciser l’arrondissement)
Situation de famille : Célibataire/Marié(e)/Séparé(e)/Divorcé(e)/Veuf(ve)/Concubin(e)*
Date et lieu du mariage (le cas échéant) : le
/
/
à
Noms des membres de la famille (conjoint français ou étranger et enfants) qui résident avec moi :
(remplir une demande d’inscription distincte pour chaque membre français de la famille)
Passeport n°:
délivré le
Carte nationale d’identité n°:
délivrée le
Certificat de nationalité française n°:
délivré le
/
/
à
/
/
/
/
à
à
Autre(s) nationalité(s) :
Adresse (obligatoirement en Indonésie) :
Code postal (à préciser obligatoirement) :
N° de téléphone personnel (avec préfixe de la ville) :
N° de portable :
Adresse e-mail :
N° de télécopie :
Profession :
Adresse professionnelle :
N° de téléphone professionnel (avec préfixe de la ville) :
Adresse e-mail :
N° de télécopie :
Adresse postale (si elle est différente du domicile) :
Personne à prévenir en cas d’urgence (nom, prénom) :
Adresse et n° de téléphone :
Lien de parenté (le cas échéant) :
Situation militaire (concerne les femmes et hommes de 16 ans au moins et de 25 ans au plus)
Recensement effectué : le
/
/
Appel à la préparation défense effectué : le
à
/
n°
/
Immatriculation ou inscription antérieure (ambassade ou consulat) :
à
1. Les Français résident à l'étranger ne pouvent voter sur place que pour les élections
présidentielles ou les
référendum. Pour les autres élections (municipales, législatives, européennes), les Français résident à l'étranger
doivent voter dans la commune de leur choix (par procuration).
2. Les conseillers à l'AFE (assemblée des Français de l'étranger) représentent les résidents à l'étranger. Ils sont élus pour
6 ans. Nous vous recommandons de cocher la case "voter par correspondance". Il est indispensable de compléter ce
tableau (personne majeure seulement).
LISTE ELECTORALE CONSULAIRE (LEC)
Election du Président de la République
Et
Référendum
Election des conseillers à l’Assemblée des
Français de l’Etranger (AFE)
Rubrique à compléter uniquement et
obligatoirement si l’intéressé est PR1, PR2, ou
Je suis déjà inscrit(e) sur une liste électorale en France à
PR3
……………………………………………………………………………..
(ville et département)
Je désire :
pour tous les scrutins « nationaux » (élection du président
voter en personne à l’Ambassade
de la république et référendum) et « locaux » (législatives
voter par correspondance
et municipales) – PR3
mais souhaite être radié(e) pour tous les scrutins et être
inscrit(e) sur la LEC de Jakarta – PR1
mais souhaite être radié(e) pour les scrutins nationaux
uniquement et être inscrit(e) sur la LEC de Jakarta – PR2
Je ne suis pas inscrit(e) sur une liste électorale en France
Je demande mon inscription au centre de vote de Jakarta –
PR1
Je refuse mon inscription au centre de vote de Jakarta
Je ne sais pas si je suis inscrit sur une liste électorale en
France ; dans le doute :
Je demande mon inscription au centre de vote de Jakarta –
PR1 ou PR2
Je refuse mon inscription au centre de vote de Jakarta
J’ai bien noté :
1. que je dois adresser au poste consulaire avec ce formulaire rempli et signé :
La copie de ma carte nationale d’identité en cours de validité si vous l’avez et la copie intégrale de l’acte de naissance et,
le cas échéant, la copie du certificat de nationalité française ;
La copie des pages 3-4 et les pages ou se trouve le dernier visa et le tampon d’immigration du passeport;
Deux photos d’identité récentes (35*45mm, hauteur du visage entre 32 et 36mm, fond très clair) ;
La copie d’un justificatif de ma domiciliation en Indonésie :
Copie du visa de résidence ou kitas (recto verso)
Dans le cas ou j’ai un visa « social budaya » ou visa « business » et que je ne suis pas marié(e) avec un(e)
Indonésien(ne), copie de mon dernier visa avec contrat de location établi par le notaire encore valable min 1 an ou
attestation de l’employeur.
certificat de naturalisation indonésienne ou passeport indonésien, si naissance en Indonésie) ;
La copie du livret de famille ;
Un justificatif administratif de vie commune : acte de mariage ou attestation de PACS.
2. que les documents originaux peuvent m’être demandés.
3. Que la demande séparée obligatoire pour chaque enfant moins de 18 ans complétée avec 2 photos d’identités de l’enfant.
Fait à
, le
/
/
Signature