bulletin d`inscription saison 2013 – 2014

« LE COLISEUM »
Rue Caumartin - 80000 AMIENS
Tel-Fax : 03-22-72-66-98
Mail : [email protected]
Sites : www.amiensnatation.com
BULLETIN D’INSCRIPTION
SAISON 2013 – 2014
Date d’envoi du dossier :
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Date de réception :
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NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
PRENOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ADRESSE 1 : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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C.P : _ _ _ _ _ _ _ VILLE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ADRESSE 2 : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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C.P : _ _ _ _ _ _ _ VILLE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Nationalité : _ _ __ _ _ _ _ __ _ _
Sexe : F - M (entourez la mention exacte)
Profession des parents :
Mère : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Père : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Coordonnées téléphoniques :
Tél. domicile :
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Portable de la mère : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Portable du père :
_________________
@mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Vos coordonnées pourront être cédées à des partenaires du club.
Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre 
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 autorise mon fils / ma fille à suivre les cours de natation et l’entrainement
sportif
 Autorise le club « AMN » à publier sur son site www.amiensnatation.com les
photos de mon enfant ou de moi-même, prises à l’occasion des compétitions,
entrainements ou autres activités diverses du club, sans avoir droit à
compensation.
 NON
 Reconnais avoir pris connaissance :
o
Du règlement intérieur consultable sur le site
o
De l’étendue de garanties d’assurance et/ou d’assistance proposée dans la
licence que j’ai signée lors de mon adhésion
 Décharge de ses responsabilités toute personne transportant mon enfant pour une
compétition ou un stage si je suis dans l’impossibilité de l’y emmener
 Autorise en cas d’urgence, les responsables d’AMN (entraineurs et dirigeants), à
faire pratiquer tous les soins médicaux nécessaires (y compris une anesthésie
générale) et à ressortir, après les soins, l’enfant ci-dessus nommé.
Indiquer un lieu d’hospitalisation souhaité _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Contre-indication médicale : _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date et signature
Suivi de la mention « lu et approuvé »
PISCINE
NATURE
 Coliseum
 Nautilus
 Vallerey
 1° inscription
 Renouvellement
 Officiel / Dirigeant
GROUPE
SECTIONS
 Poussins/Avenirs
 Benjamins
 Minimes
 Cadets
 Universitaires
 Loisirs/Adultes
 Collège LA SALLE
 Lycée SACRE COEUR
 La PROVIDENCE
 Pôle France Jeune
 Pôle Espoir / Elite
AUTRES ACTIVITES
 Natation Synchronisée
 Sauvetage
 Water-polo
 Nage avec palmes
CONSTITUTION DU DOSSIER
Toute inscription doit comporter




Le présent bulletin complété
Un certificat médical
1 photo d’identité
R.I.B (si prélèvement)
Montant :
Chèques
€
x1
€
x3
Chèques
vacances
€
Espèces
€
Prélèvements
1° Acompte
50 €
9 prélèvements
x __
Toute cotisation est définitive et l’engagement est annuel. Il ne sera effectué aucun
remboursement, même partiel.
Le 1°er chèque sera remis en banque le 15 octobre.
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un
traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application
de l’art.34 de la loi du 06/01/1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification
aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit, et obtenir
communication de ces informations, veuillez-vous adresser au secrétariat du club.
TARIF POUR LA SAISON 2013 / 2014
Avenirs / Poussins / benjamins
Sections sportives (La Salle / providence)
Groupe compétition départemental / Régional
Groupe compétition inter et +
Centre de formation
Pôle espoir / Pôle France Jeunes
250 €
275 €
275 €
350 €
400 €
400 €
Perfectionnement loisir / adulte
Natation synchronisée
Sauvetage
Water-Polo
Étudiant/enfant sortant de l’école de natation
2° inscription et suivante
260 €
250 €
280 €
280 €
-20 €
-20€ / enfant