dossier d`inscription 2016-2017

DOSSIER D’INSCRIPTION 2016-2017
Madame, Monsieur,
Nous sommes heureux d’accueillir votre enfant au sein de notre club.
Afin de valider son adhésion, nous vous remercions de nous retourner son dossier
d’inscription en y joignant les pièces demandées.
Nous vous rappelons que pour des raisons d’organisation et d’assurance, seules les
nageuses dont le dossier COMPLET a été enregistré, auront accès aux bassins
d’entraînement. Dorénavant, tout dossier INCOMPLET sera refusé.
Nous vous demandons de prendre connaissance du règlement intérieur du club, joint
au dossier d’inscription.
Le paiement de la cotisation pourra se faire en 3 fois par chèque, (en 4 fois pour les
cotisations d’un montant de 500€) ; le premier chèque sera débité en septembre.
Sportivement,
Le Président
Jean-Louis Braud
La Vice-Présidente
Audrey Combeles
PIECES à fournir au dossier d’inscription :
-
-
1 photo d’identité pour les nouvelles inscriptions
1 enveloppe timbrée à votre adresse
La fiche de renseignements et la fiche médicale remplies et signées
L’autorisation parentale remplie et signée
L’autorisation parentale de droit à l’image remplie et signée
Un certificat médical délivré par un médecin du sport et daté de moins de 3 mois (sauf
pour baby, gala et 1ère année, certificat médical du généraliste possible)
Le règlement de la cotisation : possibilité 3 chèques (4 chèques pour les cotisations d’un
montant de 500€)
1 attestation d’assurance
Pièce jointe au dossier d’inscription : le règlement intérieur à conserver par l’adhérent
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
SAISON 2016 / 2017
NOM et Prénom de l’Enfant
Nom du responsable légal, si différent
Née le
Adresse
Adresse e-mail
Père
Mère
Adresse si différente
N° tél domicile
N° Portable
N° téléphone professionnel
N° URGENCE
Autres : préciser
Profession
A-t-il été inscrit dans un autre club de natation ? oui / non (entourer la réponse)
Si oui, lequel : …………………………. N° de licence : ……… …………………….
Nom et adresse du club quitté : …………………………………………………………
Pièces à joindre au dossier :
Photo identité (nouvelle
inscriptions) + enveloppe
Certificat médical daté -3
mois
Fiches renseignements et
médicale
Certificat assurance
Autorisations parentales
Cotisation pour la saison sportive
Montant des cotisations
Section Baby - Gala
270 €
ère
1 année + groupes challenge : espoirs, benjamines,
juniors
ème
2
année + groupes benjamines
Groupes compétitions : espoirs, juniors, seniors
400 €
420 €
500 €
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REGLEMENT INTERIEUR
Le règlement intérieur du Hyères Natation Synchronisée, mis à disposition lors de l’inscription,
est accepté par le responsable légal et par l’adhérent.
J’accepte le règlement intérieur du Hyères Natation Synchronisée.
A : ……………………., le …………………….
Signature du responsable légal,
Précédée de la mention « lu et approuvé »
Signature de la nageuse, si possible
FICHE MEDICALE
SAISON 2016 / 2017
En cas d’urgence, une autorisation écrite des parents est demandée par les médecins obligés de
pratiquer certains actes chirurgicaux, examens, anesthésies …
L’attestation ci-dessous est destinée à éviter les démarches d’autorisation à demander au juge des
enfants ou au Procureur de la République si celle-ci ne figure pas dans le dossier d’inscription.
Je soussigné :
NOM Prénom …………………………………… (Père, mère, tuteur)
Agissant en tant que responsable légal,
Autorise mon enfant : NOM Prénom ………………………………………
A participer aux déplacements, compétitions et activités organisés par le Hyères Natation Synchronisée
Et autorise le médecin consulté en cas d’urgence, à pratiquer toute intervention médicale, chirurgicale
ou anesthésie que nécessiterait l’état de mon enfant.
Personne à joindre en cas d’urgence : ……………………………….
N° de téléphone : …………………………….
Nom du médecin traitant : …………………………
N° de téléphone : …………………………….
Etablissement où transporter mon enfant en cas d’urgence : ……………………………………
Vaccinations à jour :
oui
non
Eléments médicaux à prendre en compte (allergies, traitements en
cours) :……………………………………………………………………………………………………
FAIT, le ……………………….. Signature du responsable légal
Précédée de la mention « lu et approuvé »
Piscine Municipale des Rougières
83401 HYERES CEDEX
FICHE AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné :
SAISON 2016 / 2017
NOM Prénom …………………………………… (Père, mère, tuteur)
Autorise mon enfant : NOM Prénom ………………………………………
A pratiquer la natation synchronisée et à participer à ce titre aux déplacements prévus au cours de
l’année sportive pour les compétitions, stages et autres manifestations organisés dans le cadre officiel
de la Fédération Française de Natation Synchronisée.
Reconnais l’autorité des accompagnateurs (entraîneurs, membres du comité directeur du club) sur les
enfants, et m’engage à respecter les décisions de l’entraîneur.
Autorise mon enfant à effectuer les trajets liés à son activité sportive au sein du club Hyères Natation
Synchronisée par tous les moyens mis à sa disposition (bus, véhicules privés, marche à pied,…).
Autorise de ce fait le transport de mon enfant dans tous véhicules particuliers conduits par un
accompagnateur (entraîneur du club, parents de nageuses ou membre du comité directeur du club) aux
dates et aux heures des compétitions, stages et autres manifestations.
Autorise le responsable de l’accompagnement ou du séjour à :
- prévenir les secours afin de faire soigner mon enfant,
- faire pratiquer toute intervention d’urgence prescrite par le corps médical consulté et dans ce but,
- je signe la fiche médicale jointe au présent dossier, et je m’engage à rembourser à Hyères
Natation Synchronisée les frais engagés à cette occasion par l’association.
Je note qu’au retour des déplacements, les accompagnateurs déposeront les enfants sur le lieu de
rassemblement de départ qui aura été défini à l’avance et qu’à partir de ce moment là, la responsabilité
des accompagnateurs ainsi que celle de Hyères Natation Synchronisée sera dégagée. A charge pour moi
de récupérer mon enfant. Le HNS ne pourra être tenu responsable de tout incident survenu à mon enfant
au-delà du bâtiment de la piscine, ainsi qu’en dehors des horaires d’entraînement.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à respecter les consignes
données.
Je reconnais qu’aucun remboursement partiel ou total de la cotisation ne
sera accepté après signature de ce document.
Fait à ............................, le.........................................Signature du responsable légal
Précédée de la mention Lu et Approuvé
AUTORISATION PARENTALE DE REPRODUCTION ET
DE REPRESENTATION DE PHOTOGRAPHIES
Je soussigné(e)______________________________________ (mère, père, tuteur) de l’enfant
NOM_____________________PRENOM________________________
Accepte(nt) que mon enfant soit photographié et/ou filmé lors des activités proposées par le club
Hyères Natation Synchronisée (H.N.S.), organisées sur la saison sportive 2016 / 2017.
J’accepte que ces images puissent ensuite servir d’outil de communication et de promotion des
activités liées à la natation synchronisée pour le compte de l’association H.N.S.
La reproduction et la représentation de ces images se feront sur tous types de support et
domaines (notamment papier, électronique, audiovisuel, presse). L’exploitation principale de ces
images se fera sur le territoire français.
Dans l’hypothèse où le HNS viendrait à être sollicité pour une exploitation commerciale de ces
images, une autorisation préalable serait demandée.
L’association HNS s’interdit expressément de procéder à une exploitation des photographies
susceptibles de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation du Modèle, ni d’utiliser les
photographies dans tout support à caractère pornographique, raciste, xénophobe ou toute autre
exploitation préjudiciable.
Les droits visés au présent contrat, notamment les droits de reproduction et de représentation
sont cédés à titre gratuit.
Fait à
, le
.
Signature du/des parents*
*(mention manuscrite : lu et approuvé, bon pour accord)