CLUB des NAGEURS de MENNECY 91

CLUB des NAGEURS de MENNECY 91
Association loi du 1er juillet 1901 - J. O. du 19 février 1992 et du 17 juillet 1996
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FICHE D'INSCRIPTION
Adulte F.F.N.
Fédération Française de Natation
2007/2008
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Nom:__________________________ Prénom: ________________________ Nationalité: ____
Sexe: ____ Date de naissance: _____________________ Profession: _______________________
Adresse: _______________________________________________________________________
Code postal: ______________ Ville: ________________________________________________
Tél.
fixe: _________________________ Tél.
portable:
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E-mail: ____________________________________________
Type de licence / d’adhésion :
Nouvelle

Transfert
 (si inscrit dans un autre Club antérieurement)
Renouvellement

Discipline pratiquée :
Natation

Natation Synchronisée

Maître

Officiel

Dirigeant

Entraîneur 
Personne à prévenir en cas d’accident :
Nom : ________________________ Prénom : ____________________________
Tél. fixe : __________ Tél. portable : _____________ E-mail : _______________
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur du CNM91.
Date:
Signature
STADE NAUTIQUE DEPARTEMENTAL MAURICE HERZOG - Boulevard Charles de Gaulle - 91540 MENNECY - Tél.: 01.69.90.59.86