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Maison de Retraite Sainte-Geneviève
Maison de retraite médicalisée
67 bis, rue de l’Eglise et 140, rue du Maréchal Foch– 95150 TAVERNY
Tél : 01 39 60 83 02 – Fax : 01 30 40 83 66
N° SIRET 775 744 873 00057- Code APE 8710A
Site internet : www.maison-retraite-sainte-genevieve.com / Email : [email protected]
60 chambres individuelles
78 chambres individuelles
67, bis rue de l’Eglise
95150 TAVERNY
Tél. : 01 39 60 83 02
Fax : 01 30 40 83 66
140, rue du Maréchal Foch
95150 TAVERNY
Tél. : 01 39 60 15 51
Fax : 01 39 60 27 16
Madame, Monsieur,
Nous sommes heureux de votre demande d’entrée dans nos établissements.
Pour nous permettre de mieux vous accueillir, et afin d’enregistrer votre demande, nous vous remercions de bien
vouloir nous fournir quelques renseignements.
Vous trouverez dans ce dossier 3 feuillets à compléter :
-
Feuillet jaune, concernant la partie administrative,
Feuillet rose, concernant la partie médicale,
Feuillet blanc, concernant la partie informations complémentaires.
Pour l’étude des dossiers de demande d’inscription, seuls les dossiers complets pourront être
pris en compte (voir fiche « modalités administratives en vue d’une admission » dans le feuillet blanc).
Nous vous indiquons ci-après les tarifs applicables à ce jour :
◊ Prix de journée hébergement Eglise : 61,18 €
◊ Prix de journée hébergement Foch : 70,10 €
◊ Dépendance G.I.R 5 et 6 : 6.08 €
Dans l’attente de votre visite, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’assurance de nos sentiments respectueux.
Madame Madame Evelyne DUBREZ
Directrice
Etablissement géré par l’Association les Amis des Ouvrières et des Isolées
Association Loi 1901 fondée en 1923 – reconnue d’Utilité Publique en 1929
67, rue de l’Eglise – 95150 TAVERNY
Tél : 01 39 60 83 02 – Fax : 01 30 40 83 66
N° SIRET 775 744 873 00057- Code APE 8710A
ETAT CIVIL
Nom : …………………………………………......... Prénom …………………………………………
Nom de jeune fille : ……………………………………………………………………………………..
Date et lieu de naissance : ………………………………………………………………………………
Nationalité……………………………………………………………………………………………….
Adresse où réside la personne : ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
Lieu de vie actuel si différent de l’adresse………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Type de logement habituel : …………………………………………………………………………….
Vous êtes :
□
Propriétaire
□
Locataire
Situation de famille :
□
□
Célibataire
□
□
Marié(e)
Veuf (ve)
Séparé(e)
□
□
Concubinage
Divorcé(e)
□
Pacsé(e)
Nombre d’enfant(s): ……………………………………………………………………………………
Dernière profession exercée : ……………………………………………………………………………
Date d’entrée souhaitée : ………………………………………………………………………………
Etablissement souhaité :
Délai d’admission souhaité :
□
□
□
Eglise
Urgent
□
□
Foch
□
Pas de préférence
Dès que possible
Autres délais : A définir : ……………………………………………..
Personne à contacter pour l’organisation éventuelle d’une entrée :
Nom :……………………………………………Prénom : ……………………………………………...
Lien de parenté :………………………………………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ……………………………….Ville : ……………………………………………………..
Tél. domicile :…………………………Travail : ………………………Portable :……………………...
Adresse mail : …………………………………………………………………………………………….
Référents familiaux :
1/ Nom : ……………………………………………..Prénom : ………………………………………
Lien de parenté : …………………………………………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………….
Code postale : …………………………. Ville : ……………………………………………………
Tél. domicile : ………………………Travail : …………………… Portable : …………………….
Adresse mail : ………………………………………………………………………………………
2/ Nom : ……………………………………………..Prénom : …………………………………………
Lien de parenté : ……………………………………………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………….
Tél. domicile : ………………………Travail: ………………………Portable :……………………...
Adresse mail : …………………………………………………………………………………………
________________________________________________________________________________________________________
Tél : 01 39 60 83 02 – Fax : 01 30 40 83 66
N° SIRET 775 744 873 00057- Code APE 8710A
ENVIRONNEMENT SOCIAL
PROTECTION JURIDIQUE
Oui

Non

En cours

Si oui, cocher ci-après :
Tuteur 
Curateur 
Sauvegarde de justice 
Mandataire 
en cours (date de la demande) : ………………………….
Dans ce cas, coordonnées du responsable légal :
Nom : ………………………………………................ Prénom : ………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………
Code postal : …………………………… Ville : ………………………………………………………..
Tél. domicile : ………………………………...........Travail : …………………………………………..
Adresse mail : …………………………………………………………………………………………….
Bénéficiez-vous ?
D’une Allocation Personnalisé d’Autonomie (APA) :
Oui

Non

Si oui :
à domicile 
En établissement 
Dans quel département : ………………………………………………………………………………….
Date de la demande : …………………………………………...
Sollicitez-vous les aides suivantes ?
Allocation de Logement (ALS ou APL)
Aide sociale
Oui
Oui


Non
Non


Motivation principale de cette demande d’admission :
 Etat de santé
 Départ des enfants
 Sécurité
 Décès du conjoint
 Difficultés liées au logement
 Problèmes familiaux
 Ne souhaite plus vivre seul
 Autres raisons : ………………………………………….....................
La personne est-elle informée de la demande :
La personne est-elle consentante :
Oui
Oui


Non
Non


Motif du choix de l’établissement :
 Est situé dans le secteur de votre domicile,
 Est justifié par un rapprochement familiale auprès de : ……………………………………………..
 Autres : ……………………………………………………………………………………………….
Tél : 01 39 60 83 02 – Fax : 01 30 40 83 66
N° SIRET 775 744 873 00057- Code APE 8710A
RENSEIGNEMENTS SOCIAUX
ASSURANCE MALADIE
N° immatriculation : ……………………………………….....................................................................
Nom et adresse de l’organisme : ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
100 % :
Oui

Non

MUTUELLE
Du ……………………... Au ……………………..
Oui

Non

N° Adhérent : …………………………………………………………………………………………….
Nom et adresse de l’organisme : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
MEDECIN TRAITANT
Nom : ……………………………………………………………………………………………………
Coordonnées : ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Tél : 01 39 60 83 02 – Fax : 01 30 40 83 66
N° SIRET 775 744 873 00057- Code APE 8710A
MODALITÉS DE REGLEMENT
Je soussigné(e)
…………………………………………………………………………………………………………….
M’engage à verser à la « Maison de retraite Sainte-Geneviève » située au 67 bis, rue de l’Eglise à
Taverny :
□
soit par chèque,
□
soit par prélèvement,
1/ à mon inscription, un versement, au titre de dépôt de garantie, égale à :
-
1835,40 € site Eglise (67 Bis, rue de l’Eglise 95150 Taverny))
-
2103,00 € site Foch (140, rue du Maréchal Foch 95150 Taverny)
2/ en début de mois le montant de ma pension payable d’avance. Tout retard de paiement pourra entraîner
des frais de gestion.
Fait à ………………………………, le …………………………
Signature
Tél : 01 39 60 83 02 – Fax : 01 30 40 83 66
N° SIRET 775 744 873 00057- Code APE 8710A
FICHE D’AUTORISATION DE GESTION DES AFFAIRES COURANTES
 Madame
 Monsieur
NOM : ..................................... …………………Prénom : .................................................................... …….
Résident de la Maison de Retraite Sainte-Geneviève.
Donne délégation à :
 Madame
 Monsieur
NOM : ..................................... ……………………Prénom : ................................................................ …….
Lien familial : ........................................................................................................................................... …….
Pour gérer :
o Les pièces administratives
o Le courrier
o Les factures
o Prendre les Rendez-vous pour le coiffeur, le manucure,…
Date : ........................................ ………
Signature :
Tél : 01 39 60 83 02 – Fax : 01 30 40 83 66
N° SIRET 775 744 873 00057- Code APE 8710A
AUTORISATION DE PUBLICATION OU DE REPRODUCTION DE PHOTOGRAPHIES
Je soussigné(e), …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Résident(e), parent, mandataire ou tuteur (rayer les mentions inutiles) de Mme, Mr,
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Autorise

N’autorise pas

La Résidence Sainte-Geneviève à diffuser les photographies qui auront été prises de moi,
de mon parent, adulte protégé, dans les supports institutionnels de la résidence (plaquette,
site internet, Gazette de Sainte-Geneviève, affiche…) à des fins non commerciales et en
renonçant ainsi à mes droits à l’image.
A …………………………………………………............................., le ………………………………………………………………….
Signature :
Tél : 01 39 60 83 02 – Fax : 01 30 40 83 66
N° SIRET 775 744 873 00057- Code APE 8710A
Dossier commun d’admission des établissements
Adhérents au Réseau gérontologique inter établissements du Val d’Oise
Synthèse médicale d’admission en EHPAD
Identification
Mme/Mr/Mlle
Nom :
prénom :
Mode de vie
Statut : marié(e)
veuf (ve)
Nombre d’enfants :
Etat d’autonomie du conjoint :
célibataire
date de naissance :
lieu d’hébergement actuel :
domicile / hôpital / foyer logement / dans la famille
autre établissement : lequel ?
Présence familiale
 oui  non
Aidant principal :
Epuisement des aidants ?  oui  non
adresse habituelle :
Profession exercée :
Loisirs :
Vie sociale :
Capacité d’intégration à la vie collective :
cachet du Médecin Traitant :
Habitat antérieur : pavillon – appartement – étage - ascenseur
En place : 100% pour quel motif ?
APA pour quel GIR ? :
/ carte d’invalidité /
Mutuelle / Curatelle / Tutelle
Coordonnées médecin(s) spécialiste(s)
Personne de confiance désignée :
Antécédents médicaux :
Antécédents psychiatriques :
Antécédents chirurgicaux :
Douleur :
Allergies :
Alcool :
 oui
 non : localisation :
 Alimentaires  Iode  Médicament(s) :
Tabac :
Traitement actuel :
oxygénothérapie :
Pathologies contributives à la perte d’autonomie :
Résultats de l’imagerie :
Anomalies biologiques :
Vaccinations :  grippe :
 tétanos :
 Autre :
AGGIR (annexes)
Cohérence :
Orientation :
A B C
A B C
 date :
 date :
 date :
Aide spécifique actuelle
Alimentation (se servir) : A B C
Alimentation (manger) : A B C
1. paramédicale : kiné – IDE – orthophoniste
2. nursing – toilette – gestion de l’incontinence
Tél : 01 39 60 83 02 – Fax : 01 30 40 83 66
N° SIRET 775 744 873 00057- Code APE 8710A
Toilette (haut) :
Toilette (bas) :
A B C
A B C
Habillage (haut) : A B C
Habillage (bas) : A B C
Habillage (moyen) : A B C
Elimination (urinaire) :
Elimination (fécale) :
A B C
A B C
Transferts :
Déplacements intérieurs :
Déplacements extérieurs :
Communication :
A B
A B
A B
A B
C
C
C
C
stomies – sonde urinaire – bas de contention
3. portage de repas
4. aide ménagère – auxiliaire de vie – famille
amis – voisins
5. temps de présence :
h/jour
j/semaine
6. accueil de jour :
EVALUATION DES RISQUES À REMPLIR PAR LE MEDECIN
Bilan psychométrique : voir annexes
MMSE :
Horloge :
Nécessité d’une stimulation cognitive :
 oui  non
Risque de dépression
Existe-t-il un épisode dépressif patent ?
Votre patient se sent-il découragé et triste ?
Nécessité d’un suivi psychologique :
 oui  non
 oui  non
 oui  non
Risque comportemental :
Essais de traitement antérieurs ?
 Cris
 Opposition aux soins  Agressivité envers autrui
 Fugue
 Déambulation
 Idées de préjudice
 Repli
 Troubles du jugement  Désinhibition
 Insomnie  Hallucinations
 Alcoolisation
 Autres
 Prescription de contention
 Trouble du langage
Risque de chute
N chutes/6 mois :
Peur de tomber :
 oui
 non
 oui
 non
Existence d’un bilan kiné :
Matériel orthopédique : prothèse de jambe – corset – lombostat
Mobilité :
Risque médicamenteux
Interactions possibles :  oui
 non
Antécédents de traitement mal toléré ?  oui
Créatinémie :

 non
CLAIRANCE :
Surveillance
Contention
Modalités de la Kinésithérapie
Aide(s) technique(s) actuelle(s) :
Lève malade
Verticalisateur
Fauteuil roulant
Déambulateur
Canne(s)
Nécessité d’une rééducation fonctionnelle :
 kinésithérapeute
 ergothérapeute
 psychomotricienne
HypoTA orthostatique ?
Sinon appui monopodal > 5s :
Prise en charge médicamenteuse actuelle?
si oui lequel ?
ml/mn
Risque nutritionnel
Poids :
Taille :
Alb :
Préalb :
Notion d’amaigrissement dans les trois derniers mois :
Appareil dentaire :  oui
 non
si oui, adapté ?
Propositions
 régime :
aide ou stimulation à l’alimentation ?
Régime actuel :
 suppléments hyper protidiques :
Stomies ?
Trouble de déglutition :  oui
 non :
Risque d’escarre(s) ou de plaies chroniques
1- risque lié à : dénutrition / grabatisation / syndrome inflammatoire ?
 eau gélifiée :
Texture des repas
 mixés
 hachés
Aides techniques de prévention :
 matelas anti-escarres
 coussins anti-escarres
Tél : 01 39 60 83 02 – Fax : 01 30 40 83 66
N° SIRET 775 744 873 00057- Code APE 8710A
2 - constitué :
localisation :
circonstances d’apparition :
stade :
Vision / Audition :
Vision :
 petits caractères
 gros caractères
 images, visages
lunettes :  oui
 non
adaptées ?
Auditions : perçoit :  voix basse
Prothèse auditive :  oui
 non
 voix normale
adaptée ?
Protocole de pansement actuel :
 Télévision
 voix forte
utilisée ?
CONCLUSION :
Tél : 01 39 60 83 02 – Fax : 01 30 40 83 66
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QUESTIONNAIRE DE PRÉ-ADMISSION
NOM PRENOM : ……………………………………………………………………………….
Votre état de santé vous a conduit à déposer une demande d’entrée dans notre établissement.
L’Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) Sainte-Geneviève à
Taverny est un établissement d’hébergement pour des personnes ayant perdu une partie ou toute leur
autonomie et nécessitant des soins.
L’EHPAD Sainte-Geneviève est un donc un lieu de vie et un lieu de soins. C’est pourquoi, nous
souhaiterions que vous remplissiez le questionnaire ci-joint qui permettra à l’équipe soignante (aidessoignantes, infirmières, psychologue, animatrice et médecin) et à l’équipe hôtelière (personnels de
restauration, de ménage et de lingerie) de commencer à vous connaître pour élaborer ensemble un
plan d’accompagnement qui corresponde à vos habitudes de vie, vos désirs et vos besoins.
 Décrivez votre situation familiale (conjoint, fratrie, enfants, petits-enfants).
Quels ont été vos différents lieux de résidence ?
Quel a été votre parcours professionnel ?
Quelles ont été vos expériences passées de vie en collectivité ?
Pourriez-vous (ou vos proches) nous décrire, en quelques traits, vos personnalité et caractère ?
Quelles ont été les causes et circonstances de la décision d’entrée en institution ?
Tél : 01 39 60 83 02 – Fax : 01 30 40 83 66
N° SIRET 775 744 873 00057- Code APE 8710A
En quelle mesure, consentez-vous votre admission en EHPAD ?
(Cocher la case)
Défavorable <      > Favorable
Comment s’organisait votre journée auparavant ? (Habitudes, lever/coucher, repas, occupations,
sorties…).
Comment envisagez-vous ce séjour au sein de l’EHPAD Sainte Geneviève ? (Projets, attentes,
désirs…).
Vos goûts alimentaires :
AIME
AIME MOINS
Vos centres d’intérêt (précisez en la nature) :
 Musique :
 Télévision :
 Chant :
 Cinéma :
 Dessin :
 Théâtre :
 Lecture :
 Sport :
 Autres :…
Tél : 01 39 60 83 02 – Fax : 01 30 40 83 66
N° SIRET 775 744 873 00057- Code APE 8710A
PG 14/06/12
DROIT DES USAGERS
Dans le cadre de cette année 2011 dédiée aux usagers et à leurs droits, la FEHAP, fédération
présente sur l’ensemble du champ de la protection sociale, a élaboré en collaboration avec
des établissements adhérents, ce document à votre attention, usagers des établissements et
services des secteurs sanitaire et médico-social. Avec ce coup de projecteur sur 10 droits, des
explications pratiques vous sont apportées sur des points que vous connaissez peut-être mal
ou que vous ne savez pas comment mettre en œuvre.
1. Le droit au respect de la vie privée et de l’intimité :
De quoi s’agit-il ? Toute personne prise en charge dans un établissement sanitaire, social ou
médico-social a le droit au respect de son intimité, notamment lors des soins, de la toilette, des
consultations et des visites médicales. La chambre de l’usager est un lieu de vie privé. Le respect
de la vie privée implique le respect de la confidentialité des courriers, des communications
téléphoniques comme des entretiens avec des visiteurs. Pour accéder à la chambre, les
personnes extérieures à la structure doivent nécessairement en demander l’autorisation.
A qui s’adresser ? C’est au Directeur de l’établissement qui exerce son autorité sur le personnel,
de garantir à l’usager sa tranquillité. Le Directeur peut, par exemple, être amené à faire sortir de
l’établissement toute personne venant troubler la tranquillité des usagers.
Comment faire ? Il n’y a pas de procédure spécifique. Il suffit d’en avertir le personnel, le Conseil
de la Vie Sociale ou, encore, directement le Directeur.
2. Le droit de la personne au respect du secret des informations le concernant :
De quoi s’agit-il ? Le principe du secret professionnel (dont le secret médical est une
composante) est un corollaire du principe de respect de la vie privée.
Le secret couvre l’ensemble des informations concernant la personne et, notamment, les
données de nature médicale venues à la connaissance du professionnel de santé, ou de tout
membre du personnel de l’établissement. Ce secret n’empêche pas le partage d’informations
entre les membres des équipes de l’établissement, afin d’assurer la continuité des soins.
Cette discipline du secret s’applique également à la gestion, informatique ou non, des
dossiers des usagers, au rangement, à l’archivage et aux conditions d’accès des usagers à leur
dossier.
3. Le droit d’être informé de son état de santé et le droit au respect du refus de l’être :
De quoi s’agit-il ? Le secret médical ne peut être opposé à l’usager. Celui-ci a le droit d’être
informé sur son état de santé, sur toutes les investigations, examens, traitements,
orientation, actions de prévention et soins. Il doit l’être également des bénéfices et risques
de tout ce qui lui est proposé ou entrepris, notamment concernant les effets indésirables, les
risques fréquents ou graves, les alternatives éventuelles, les conséquences en cas de refus.
A qui s’adresser ? C’est au professionnel de santé de délivrer l’information.
Tél : 01 39 60 83 02 – Fax : 01 30 40 83 66
N° SIRET 775 744 873 00057- Code APE 8710A
Comment faire ? Toutes les informations doivent être délivrées dans le cadre d’un entretien
individuel. L’information est généralement orale et peut être complétée par des documents
écrits. Le patient peut se faire accompagner de sa personne de confiance (Cf. infra). Le
patient, s’il souhaite être tenu dans l’ignorance, peut refuser d’être informé sur un diagnostic
ou pronostic, à l’exception des cas de risque de transmission à un tiers.
4. Le droit d’accès direct au dossier médical ou au dossier de soins :
De quoi s’agit-il ? Le patient (ou la personne ayant l’autorité juridique, ou le tuteur) a le droit
de consulter directement son dossier médical. La présence d’un médecin parait
indispensable pour la lecture et la compréhension du dossier. Le droit d’accès concerne
toutes les informations de santé détenues par la structure. Il peut s’agir de comptes rendus,
de résultats d’examens, d’observations, d’échanges entre professionnels, à l’exception des
informations mettant en cause des tiers.
Quelle procédure ? L’accès au dossier médical est réservé au patient et, dans certains cas
particuliers, à sa famille. La consultation du dossier médical peut se faire sur place en
présence du Médecin coordonnateur et/ou du Médecin traitant. Il existe une procédure
légale de demande :
- adresser une demande au directeur de l’établissement (lettre recommandée avec accusé de
réception de préférence),
- y préciser l’objet de la demande, insérer la copie d’une pièce d’identité et préciser les
modalités d’accès souhaitées.
L’établissement dispose de 8 jours pour communiquer les données constituées il y a moins
de 5 ans, 2 mois pour les données plus anciennes et 2 mois pour les données constituées lors
d’une hospitalisation psychiatrique sans consentement.
5. Le droit de la personne de refuser les soins :
De quoi s’agit-il ? Aucun acte ou traitement médical ne peut être pratiqué sans le
consentement libre et éclairé de l’usager. L’usager doit donc pouvoir exprimer son choix sans
contrainte et doit être clairement informé; il existe cependant des dispositions spécifiques en
psychiatrie ou en cas de grande contagiosité. Toute personne a le droit de refuser de
consentir à un traitement, à des soins.
A qui s’adresser ? Pour cela, le patient doit s’adresser à son médecin traitant ou en parler
avec l’infirmière.
Comment faire ? Le refus non équivoque, c’est-à-dire certain, du patient doit être respecté
par le médecin. Un simple refus oral suffit, dont le médecin peut demander confirmation
écrite. Lorsque le refus de soins met en jeu le pronostic vital, cette décision doit être réitérée
dans un délai raisonnable. Celle-ci sera inscrite dans le dossier médical du patient.
6. La désignation de la personne de confiance :
De quoi s’agit-il ? Tout patient majeur a le droit de désigner une personne de confiance qui
sera consultée par le médecin si son état de santé ne lui permet pas d’exprimer sa volonté.
Dans cette hypothèse, la personne de confiance ne se substitue pas au patient mais doit
Tél : 01 39 60 83 02 – Fax : 01 30 40 83 66
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nécessairement être consultée et informée de l’état de santé du patient avant tout acte ou
traitement. Son avis prévaut sur tout autre avis non médical, sauf lorsque le patient a rédigé
des directives anticipées (Cf. infra).
De qui s’agit-il ? La personne de confiance peut être un parent, un proche (conjoint,
compagnon, ou toute autre personne en laquelle le patient a confiance), ou le médecin
traitant, au choix du patient. La personne désignée doit avoir donné son accord.
La personne de confiance peut également accompagner le patient dans ses démarches et
assister aux entretiens médicaux pour l’aider dans ses prises de décisions.
Comment faire ? Lors d’une admission dans un établissement, il doit systématiquement être
proposé au résident de désigner une personne de confiance. La désignation doit être faite
par écrit. Le résident peut changer d’avis à tout moment et peut soit annuler sa désignation,
soit remplacer la personne désignée par une autre personne. Cette désignation peut être
faite à tout moment.
7. Les directives anticipées :
De quoi s’agit-il ? Toute personne majeure peut rédiger, à tout moment de sa vie, des
directives anticipées. Ces directives sont consultées lorsque le résident est en fin de vie et
qu’il ne peut s’exprimer. Elles lui permettent d’exprimer ses souhaits concernant la possibilité
de limiter ou d’arrêter un traitement dans l’hypothèse où son état de santé ne lui permettrait
pas de le faire le moment voulu. Les directives prévalent sur tout autre avis non médical,
mais la décision finale appartient toujours à l’équipe médicale.
A qui s’adresser ? Elles peuvent être conservées dans le dossier médical de l’établissement.
Elles peuvent également être conservées par le résident lui-même, par la personne de
confiance ou par un proche. Les coordonnées de la personne les détenant doivent être
indiquées dans le dossier médical.
Comment faire ? La personne doit indiquer, sur papier libre, son nom, prénom, date et lieu
de naissance. Elle y précise ses directives (qui peuvent être assez précises), puis date et signe
le papier. Si la personne n’est pas en mesure de signer, elle désigne deux témoins, dont la
personne de confiance si elle en a désigné une, qui indiquent leurs noms et qualités, et qui
attestent que le document est bien l’expression de la volonté libre et éclairée du patient.
Les directives anticipées sont valables pour une période de trois ans et peuvent à tout
moment être annulées ou modifiées, entièrement ou partiellement. Le renouvellement est
possible en signant et en datant une confirmation de décision sur le document original. Il est
automatique lorsque la personne est inconsciente ou hors d’état de les renouveler.
8. La prise en charge de la douleur :
De quoi s’agit-il ? Les établissements doivent mettre en œuvre les moyens permettant de
prendre en charge la douleur des résidents. Recevoir des soins visant à soulager la douleur
est un droit.
A qui s’adresser ? Au personnel soignant de l’établissement.
Comment faire ? Faire part de sa douleur au médecin ou en parler à l’infirmière.
Tél : 01 39 60 83 02 – Fax : 01 30 40 83 66
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9. Le droit de mourir dignement :
De quoi s’agit-il ? Les structures doivent assurer les soins palliatifs nécessaires, compte tenu
de l’état de santé de la personne, c’est-à-dire les soins soulageant la douleur physique,
apaisant la souffrance psychique et visant à sauvegarder la dignité de la personne malade et
à soutenir son entourage. Le droit de mourir dignement, c’est également éviter l’obstination
déraisonnable dans la poursuite des soins : cela revient souvent à limiter ou à arrêter
certains traitements. (cf. Loi Leonetti).
Comment faire ? L’organisation des soins palliatifs peut être assurée par l’établissement.
10. La représentation des usagers et la protection de leurs droits :
De quoi s’agit-il ? Comment faire ?
Dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux, un Conseil de la Vie Sociale
(CVS) ou toute autre forme de participation (Commission Restauration, Commission
Animation, Forum des résidents,…) permet aux usagers de participer directement au
fonctionnement de la structure. Une personne qualifiée, dont la liste affichée dans la
structure, peut être saisie par l’usager en cas de conflit avec le service ou l’établissement.
Les documents de référence :
- Charte des droits et des libertés de la personne âgée en situation de handicap ou de dépendance,
- Site de la Direction Générale de la Cohésion Sociale (DGCS) : www.solidarite.gouv.fr
- Site de la FEHAP : www.fehap.fr
Tél : 01 39 60 83 02 – Fax : 01 30 40 83 66
N° SIRET 775 744 873 00057- Code APE 8710A
A FOURNIR
Produits de toilette (non fournis par la maison) :
-
Peigne
Brosse à dent
Dentifrice
Shampooing
Gel douche / Savonnette
Coupe ongle
Trousseau conseillé :
-
5 chemises de nuit / pyjamas
10 culottes / slips
7 maillots de corps
7 paires de chaussettes et/ou bas
2 gilets
2 robes de chambre
1 manteau
Chaussure d’intérieur et d’extérieur
Pantoufles
Des serviettes de toilette
Des gants de toilette
Des serviettes de table
 L’étiquetage des vêtements est pris en charge par l’établissement
MODALITES PRATIQUES
◊ Les chambres et studios peuvent être meublés par le résident (excepté le lit qui est médicalisé)
dans le respect du règlement de fonctionnement et du contrat de séjour.
◊ Le linge de lit (drap plat) est fourni et entretenu par notre établissement.
◊ Le linge personnel sera marqué au nom de la personne par l’établissement.
◊ Le linge doit être renouvelé régulièrement en fonction de l’usure.
◊ La facturation débute le jour de la réservation (déduction faite de la journée alimentaire)
◊ Un programme hebdomadaire vous est proposé et prévoit : des ateliers mémoire,
de la gymnastique douce, des sorties, des concerts et des spectacles variés.
Nous demandons de veiller régulièrement au renouvellement du stock des produits renouvelables.
◊ L’oreiller et la couverture anti feu sont fournis par l’établissement
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INVENTAIRE DES EFFETS PERSONNELS DU RESIDENT
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Nom prénom : ………………………………………
Chambre / Studio : ……………….
Date d’entrée : ……………………
TROUSSEAU
Chemise de nuit
Pyjamas (veste et pantalon)
Culottes
Slips / caleçons
Soutiens-gorge
Chaussettes
Bas
Jupon
Combinaison
Mouchoirs
Robe de chambre
Gilet
Lainage
Manteau
Maillot de corps
Robe
Jupe
Tee short
Pantalon
Chemisier
Chemise
pantoufles
Chaussures d’intérieur
Chaussures d’extérieur
Couverture
Serviettes de toilette
Gants de toilette
Serviettes de table
Torchons
QUANTITE
Signature de l’intéressé
OBSERVATIONS
Signature du responsable
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MODALITES ADMINISTRATIVES EN VUE D’UNE ADMISSION
 DOCUMENTS A FOURNIR :
1. DOSSIER MEDICAL :
 Grille de dépendance
 Certificat médical : A remplir par le médecin traitant (signature, tampon)
Ne pas remplir
Réservé à
l’administration
OUI
NON
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3. INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES :
 Questionnaire de pré-admission …………………………………………………
 Inventaire des effets personnels………………………………………………….
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4. AUTRES PIECES A FOURNIR :
 La copie de la carte d’identité ……………………………………………………
 La copie du livret de famille ……………………………………………………..
 2 Photos d’identité
récentes ………………………………………………………
 La copie de l’attestation sécurité sociale ………………………………………..
 La copie de la carte de
mutuelle ………………………………………………….
 Dernier avis d’imposition ou de non
imposition …………………………………
 Déclaration de ressources (déclarations fiscales caisses de retraite,
pensions…)...
 N° d’Allocataire CAF (pour l’allocation logement) ……………………………..
 La copie du jugement de tutelle ou de curatelle pour les personnes faisant
l’objet
d’une mesure de
protection ……………………………………………………....
Le contrat
obsèques ……………………………………………………………….
La copie du contrat d’assurance de Responsabilité Civile avec pour
domiciliation la Maison de Retraite
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2. DOSSIER ADMINISTRATIF :
 Etat civil …………………………………………………....................................
 Environnement social ……………………………………………………………
 Renseignements sociaux ………………………………………………………...
 Modalités de règlement …………………………………………………………
 Fiche d’autorisation de gestion des affaires
courantes……………………………
 Autorisation de publication ou de reproduction de photographies……………….
 LORS DE LA RESERVATION :
 Verser le dépôt de garantie, encaissable, qui sera restitué à la sortie après état
des lieux.
 DOCUMENTS À SIGNER À L’ENTREE :
 Le règlement de
fonctionnement …………………………………………………
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 Le contrat de séjour ………………………………………………………………
 L’état des lieux …………………………………………………………………...
 L’inventaire des effets personnels ………………………………………………..
 DOCUMENT D’INFORMATION FOURNIE À L’ADMISSION :
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Droit des usagers
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L’Association des Amis des Ouvrières et des Isolées
A.A.O.I.
Association Loi 1901, fondée en 1923 par Louise Gateblé et reconnue d’utilité publique en 1929
Actuellement l’association A. O. I. exploite deux maisons de retraite médicalisées :
► Sainte-Geneviève, à Taverny (95)
L’établissement, se répartit sur deux sites,
-
Le site Eglise, reconstruit en 1976, qui accueille 60 résidents en chambres individuelles,
Le site Foch, ouvre en 1992 et accueille 40 résidents, dans des chambres individuelles également.
Actuellement, l’association mène un programme d’extension et de rénovation sur ce site dont la capacité passera en 2011
de 40 à 78 lits, avec la création de 3 unités de 14 lits, dédiées à la prise en charge spécifique de résidents souffrant de la
maladie d’Alzheimer, et d’un accueil de jour de 10 places
► La Source d’Auteuil à Paris
Depuis mai 2005, cet établissement accueille rue de La Source 88 résidents, tous en chambres individuelles. La maison, vaste
et très claire, bénéficie de jardins bien qu’elle soit située dans un quartier dense et animé.
Preuve qu’ils rendent le service demandé
les établissements de l’association A. O. I. affichent un taux de remplissage très élevé,
entre 97 et 99 %.
Un peu d’histoire
L’Association A. O. I. est l’œuvre d’une simple ouvrière, Louise GATEBLE (1879 - 1956) qui, entrée à l’usine à 13 ans,
consacre sa vie et tous ses efforts à l’amélioration des conditions d’existence difficiles de ses compagnes de travail.
Embauchée dans une usine de parfumerie à Montreuil, elle s’inquiète de la fatigue des ouvrières qui travaillent dix heures
par jour tout au long de l’année ; l’accord de son employeur difficilement obtenu, elle parvient, dès 1903, à accompagner
chaque année des groupes d’ouvrières, pour quelques jours de vacances, dans la maison offerte par la Comtesse de La
Rochefoucault à Pellevoisin, dans l’Indre.
En 1921, l’amélioration et l’extension de la maison de Pellevoisin lui permettent d’ouvrir « Béthanie », une maison de
vacances pour ouvrières qui, en 1922, s’étend dans les locaux plus vastes d’une ancienne école.
Le 15 mars 1923,
l’association « Les Amis des Ouvrières» est créée, conformément à la loi du 9 juillet 1901,
dans le but de :
« développer et administrer
des maisons de repos destinées aux ouvrières ou employées de l’industrie »
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Il faut rendre les locaux de l’école, Louise Gateblé fonde alors une société civile qui acquiert une propriété voisine à
Pellevoisin, achat financé pour partie par des ouvrières, pour partie par des industriels.
De 1923 à 1929, des retraites et semaines d’études sont organisées pour les ouvrières en vacances à Béthanie, sous la
direction du chanoine Brac, qui anime les réflexions sur des thèmes religieux ou sociaux.
Le 16 mai 1929, « Les Amis des Ouvrières» sont reconnues d’utilité publique.
Le 5 octobre 1930, «Les Amis des Ouvrières », inaugurent à Paris un foyer pour jeunes ouvrières, dans un petit local,
rue de l’Ourcq. Des cours professionnels et ménagers y sont dispensés ; s’y installent également une permanence des
syndicats C. F. T. C. des ouvrières de l’industrie, une permanence d’Assurances Sociales et une Caisse de Crédit Mutuel. Le
local devenant trop petit, on loue une partie d’usine désaffectée pour y implanter deux salles de restaurant, une salle de
conférences, une bibliothèque, une salle de repos et quelques chambres permettant de loger des ouvrières.
Le siège social des « Amis des Ouvrières » est transféré, le 2 juin 1934, au 56 rue de l’Ourcq.
C’est en 1938 que le Château de Bellevue, don de Monsieur Carron de la Carrière, est aménagé 67 rue de l’Eglise à Taverny
(95), pour créer une «Maison de Retraite des Vieilles Travailleuses » qui prend le nom de « Sainte Geneviève ». Cette
maison peut accueillir vingt personnes ; elle est inaugurée en 1939.
Malgré l’accroissement des demandes d’accueil, il est impossible d’agrandir la maison. Les regards se tournent donc, en
1949, vers Pellevoisin.
« Les Amis des Ouvrières » achètent l’ancienne école qu’ils avaient louée, en face de Béthanie, en vue d’accueillir en
colonie de vacances les enfants des ouvrières. Cet achat est couvert par une souscription et un emprunt et par l’abandon, à
regret, du foyer parisien.
Le 23 février 1950, un décret approuve une modification des statuts
par laquelle le nom « Les Amis des Ouvrières » devient :
« Les Amis des Ouvrières et des Isolées ».
Son but s’élargit :
« S’occuper des travailleuses et des femmes isolées
grâce à des foyers, maisons de vacances, de retraite, colonies de vacances,
restaurants à bon marché, services sociaux ».
En novembre 1954, le siège social est transféré à Taverny, dans les locaux de Sainte Geneviève.
Le 27 janvier 1956, Louise Gateblé décède, à l’âge de 76 ans, dans la maison qu’elle a fondée à Pellevoisin.
Début des années 70, à Taverny, le château de Bellevue s’avère de plus en plus insuffisant. On cherche la possibilité
d’agrandir les locaux de Sainte Geneviève. En mars 1972, on décide de vendre une partie du terrain de Bellevue, pour
contribuer au financement de la construction. L’étude du projet est terminée en 1974 et l0+es travaux sont entrepris... La
nouvelle Maison Sainte Geneviève ouvre ses portes en 1976.
Dès 1975, des études sont également entreprises à Béthanie, en vue d’une réfection totale, qui s’avère indispensable, de
Béthanie. Le projet et le plan de financement sont établis en 1976. Les travaux peuvent commencer... La nouvelle Maison
Béthanie est inaugurée le 20 octobre 1979.
Suivant la trace dessinée par sa fondatrice, l’association A.O.I. obtient l’habilitation totale à l’aide sociale pour
chacun de ces établissements.
Depuis 1995, dans la mouvance entourant l’évolution de la tarification et la négociation des conventions tripartites,
l’association A. O. I. a initié un important redéploiement de ses activités, selon deux axes :
-Retrait de certains sites, dans les cas où leur exploitation ne répond plus à l’évolution de normes, ou dans le cas.
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-Elaboration de nouveaux projets.
A partir des années 80, l’association A. O. I. se voit confier la gestion de deux établissements parisiens, dans le cadre d’un
mandat confié par les propriétaires :
-
La Maison Saint Vincent, implantée dans le 17ème, reste sous gestion de l’association A. O. I. de 1989 à 1997.
L’association ouvre ce nouvel établissement reconstruit par l’Archevêché de Paris, propriétaire, le fait connaître
puis en assure la gestion et la direction. Lors de sa restitution à son propriétaire, fin 1997, Saint Vincent héberge
près de 70 pensionnaires, dont une dizaine en secteur médicalisé.
-
Le Foyer Notre Dame, situé dans le 16ème arrondissement, géré par l’association A. O. I. en 1996, au moment où
sa gestion devient trop lourde pour la congrégation propriétaire. L’établissement accueille 50 résidents, souvent
issus du quartier, qui vivent dans la maison « un peu comme chez eux ». L’association modernise l’établissement,
tout en préservant ses traits particuliers. Très rapidement le programme de médicalisation partielle envisagé pour la
maison se révèle insuffisant. L’association A. O. I. travaille alors avec le propriétaire sur un projet de réhabilitation
globale. En 1999, la congrégation renonce finalement à ce projet en raison de son poids financier et l’association
A. O. I. met en œuvre, pour le compte du propriétaire, la fermeture définitive du Foyer Notre Dame
Fin 1999, l’association A. O. I. se sépare également de son établissement de l’Indre. La maison « Béthanie » qui accueille
près de 70 pensionnaires, dont 28 en secteur médicalisé, doit aborder une nouvelle phase de transformations qu’il est difficile
pour l’association A. O. I. de mettre en œuvre et de suivre à distance. Au terme d’une longue préparation administrative,
imposée par le statut d’Association Reconnue d’Utilité Publique, l’association A. O. I. obtient tous les accords nécessaires
pour « apporter » l’établissement de Pellevoisin à une association locale, « Les Amis de Béthanie », mieux à même de suivre
la gestion et l’évolution de l’établissement. A ce jour, l’association A. O. I. reste toutefois membre du Conseil
d’Administration des « Amis de Béthanie ».
En 1999, l’association A. O.I. est mise en relation avec une congrégation, propriétaire d’un ensemble de bâtiments dans le
16ème arrondissement où elle exploite plusieurs activités dont une maison de retraite réservée aux religieuses âgées.
L’association A. O. I. s’investit vigoureusement dans ce projet où il convient de monter le cadre juridique de son intervention
et du partenariat avec la Congrégation. Un bail à construction est signé. En parallèle, l’avant projet de La Source d’Auteuil
est monté, consistant en l’édification d’un EHPAD d’une capacité de 88 lits, dont une unité pour Alzheimer de 19 lits. Le
programme passe par une phase de démolition, de construction nouvelle et de réaménagement de fond des locaux conservés.
L’association se charge du montage administratif préalable : passage en CROSMS et toutes démarches permettant de
déboucher sur les arrêtés d’ouverture... Elle s’appuie sur un maître d’ouvrage délégué qui l’assiste jusque dans la réalisation
du montage financier. Les études démarrent en 2001 et l’établissement ouvre en mai 2005 dans les délais prévus et dans le
respect de l’enveloppe budgétaire.
Conformément aux valeurs de l’association, La Source d’Auteuil est, à son tour, entièrement habilité à l’aide
sociale.

cliquant ici - Maison de Retraite Sainte Geneviève

Transcription

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