Circonférence jambe droite Hauteur Circonférence jambe gauche

A photocopier puis à retourner par fax au 04 77 81 10 05
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FICHE DE PRISE DE MESURES : VENOFLEX® SUR MESURE
IDENTIFICATION DU DÉTAILLANT
NOM DU PRESCRIPTEUR ET LE CAS ÉCHÉANT, DE L'INSTITUTION MÉDICALE (obligatoire)
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Nom du patient :
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N° client :
Sexe :
Date :
Chaussette
Bas cuisse
masculin
féminin
Classe 2 Microfibres
Anti-glisse Homme
Anti-glisse Femme
Collant
Hémi-collant
Classe 3 Microfibres
côtelé
noir
non côtelé
beige
Classe 4 Microfibres (non côtelé, coloris beige)
Gauche
Droit
Nombre de paires : ..........
Circonférence jambe gauche
Circonférence jambe droite
cT
Collant
ceinture
lK1T
lK2T
cH
cG
lG
cF
Bas-cuisse
cF
lF
cE
cE
lE
cD
lD Chaussette
cC
cG
cD
cC
lC
cB1
lB1
cB1
cB
lB
cB
cY
cY
Hauteur
Pointure
Pied ouvert
Pied fermé
cA
cB mini : 15 cm
cG maxi : 85 cm pour Force 2 et 3 - 75 cm pour Force 4
Toute commande “sur-mesure” doit être envoyée à l’adresse ci-dessous :
THUASNE Commandes - Expéditions - 27, rue de la Jomayère - 42031 Saint-Étienne cedex 2
Tél. 04 77 81 11 16 - Fax 04 77 81 10 05 - email : [email protected]
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Ref. 8394 - 07 Mai 2010
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