Rhinites allergiques

ALLERGIES
Rubrique réalisée avec le soutien financier de
Rhinites allergiques : mieux
informer les acteurs de santé
de première ligne grâce à ARIA
(Allergic rhinitis and its impact
on asthma)
G. Dutau*
L
Figure 1. Muqueuse nasale du
patient allergique, pâle, décolorée,
lilas au niveau des cornets (collection de M. François).
Figure 2. Hypertrophie muqueuse
des sinus maxillaires au cours de la
rhinite allergique (collection de M.
François).
* Pneumologue-allergologue,
Toulouse.
a rhinite allergique est une inflammation
des voies aériennes supérieures, déclenchée
après une exposition à l’allergène (ou aux
allergènes) auquel le patient est sensibilisé. Cette
sensibilisation est dépendante des immunoglobulines E (IgE), anticorps de l’allergie immédiate, ce
qui explique le déclenchement rapide des symptômes, qui apparaissent quelques minutes à quelques heures après l’exposition aux allergènes.
Les principaux symptômes de la rhinite allergique
sont les éternuements, le prurit nasal, la rhinorrhée
et l’obstruction nasale. L’expérience professionnelle
montre que certains patients se plaignent surtout
de l’écoulement nasal, et d’autres de l’obstruction
nasale. Cette affection peut déborder la sphère ORL
puisque, chez les personnes atteintes de rhinite
allergique isolée, le risque de développer ultérieurement un asthme est beaucoup plus élevé que dans
la population générale. Dans l’étude de A. Didier
et al. (1), 36 % des patients atteints de rhinite
allergique avaient des difficultés à respirer, avec
des sifflements dans la poitrine.
Les sinus maxillaires et frontaux sont souvent
atteints par l’inflammation nasale, ainsi que la
trompe d’Eustache (otite séreuse) [figures 1, 2
et 3]. De plus, la muqueuse oculaire est en première
ligne face aux pneumallergènes : 66 % des patients
atteints de rhinite allergique souffrent aussi d’une
conjonctivite (1).
La rhinite allergique pose un problème de santé
publique : au moins 25 % des individus en souffrent
dans les pays occidentaux (2).
Cette affection altère la qualité de vie (3-6),
compromet l’apprentissage scolaire (7) et la productivité au travail (8). Bien que son impact économique
soit important, la rhinite est souvent sous-évaluée,
28 | La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 315 - octobre-décembre 2008 insuffisamment diagnostiquée et traitée (9). Sur
2 966 adultes atteints de rhinite, interrogés par
téléphone dans 5 grands pays européens, plus de
la moitié (53 %) n’avaient pas consulté un médecin
au cours de l’année écoulée (9).
L’impact de la rhinite sur l’asthme
Un grand nombre de données épidémiologiques,
cliniques, physiopathologiques et évolutives confirment un lien étroit entre la rhinite allergique et
l’asthme à l’origine du concept de “rhino-bronchite
allergique” (10).
Dans la population générale, 28 % des patients
atteints de rhinite présentent également un
asthme, et 75 à 100 % des asthmatiques ont aussi
une rhinite (11). L’augmentation de la fréquence de
la rhinite et celle de la fréquence de l’asthme ont
été parallèles : de 1968 à 1995, la prévalence de la
rhinite a été multipliée par 7,5 et celle de l’asthme
par 4,2 (12).
La rhinite précède généralement l’asthme. Chez les
enfants atteints de rhinite allergique, le risque de
développer un asthme est 2,6 fois plus important
si la rhinite est due aux acariens ou aux animaux
(allergènes présents en permanence dans notre
environnement) que si elle est liée aux allergènes
polliniques (allergènes plutôt épisodiques) [13].
Le risque global de développer un asthme est très
élevé chez les patients atteints de rhinite allergique,
multiplié par 3 ou davantage (14).
Tous les asthmatiques allergiques aux pollens
présentent aussi un rhume des foins, 85 % des
asthmatiques allergiques aux animaux ont aussi
une rhinite due à une allergie aux poils et phanères
d’animaux, et 95 % des asthmatiques allergiques
Résumé
La rhinite allergique est une affection qui pose un important problème de santé publique. En effet, dans le monde,
plus de 600 millions de personnes sont atteintes de rhinite allergique, parmi lesquelles 200 millions souffrent
d’un asthme. Les principaux symptômes de cette affection sont les éternuements, le prurit nasal, la rhinorrhée et
l’obstruction nasale. L’expérience professionnelle montre qu’il existe deux phénotypes prédominants : l’écoulement
nasal et l’obstruction nasale. Une conjonctivite est observée dans deux tiers des cas. La rhinite allergique altère la
qualité de vie, diminue les performances scolaires et professionnelles, et augmente le risque de développement
d’un asthme. Négligée par les intéressés (plus de un patient sur deux ne consulte pas son médecin), cette affection
est sous-diagnostiquée et sous-traitée, ce qui conduit à des comportement aberrants, en particulier thérapeutiques. En conséquence, les efforts qui visent à vulgariser les connaissances sur les symptômes, le diagnostic et
le traitement de la rhinite allergique sont à encourager. C’est l’objectif du consensus ARIA (Allergic rhinitis and
its impact on asthma), particulièrement destinés à l’éducation des acteurs de santé de première ligne.
Figure 3. L’otite séreuse est fréquente au cours de la
rhinite allergique, traduisant un état inflammatoire
régional (collection de M. François).
aux acariens présentent également une allergie
nasale (15).
Les différences entre, d’une part, les patients atteints
d’asthme et de rhinite et, d’autre part, ceux atteints
uniquement d’une rhinite sont :
– des antécédents d’atopie plus fréquents ;
– des taux d’IgE sériques totales et d’éosinophiles
sanguins plus élevés ;
– des antécédents maternels d’asthme plus fréquents
chez les patients atteints à la fois de rhinite et
d’asthme (16).
Le lien étroit entre la rhinite et l’asthme est également illustré par l’existence d’une hyperréactivité
bronchique (HRB) non spécifique chez les allergiques aux pollens (17) et aux acariens (18). Chez les
personnes allergiques aux pollens, le risque d’HRB à
la métacholine est davantage associé à la pariétaire
qu’à l’olivier ou aux graminées (19).
Le consensus ARIA
ARIA 2000
L’établissement, au début des années 2000, du
consensus ARIA (20-23) a résulté de deux constatations : l’augmentation de la fréquence des rhinites
allergiques et une présence plus forte des pollens
pendant l’année. Jusqu’alors, on opposait les
rhinites perannuelles aux rhinites saisonnières.
Les premières étaient imputées aux acariens,
aux moisissures, aux animaux et aux blattes. Les
secondes étaient rattachées à des allergènes que
l’on croyait surtout occasionnels : les pollens et
les moisissures.
En fait, ce schéma un peu trop simpliste a été
révisé. Tout d’abord, le rôle joué par les allergènes pérennes s’est renforcé : multiplication
des blattes, exposition pollinique qui tend à
n’être plus seulement saisonnière, allergies à des
pollens successifs (arbres, graminées, composées),
augmentation du nombre et diversification de la
nature des animaux présents au domicile avec le
phénomène des nouveaux animaux de compagnie
(NAC), apparition de nouveaux allergènes comme
le Ficus benjamina ou, plus récemment, Harmonia
axyridis (24).
Par analogie avec l’asthme, les rhinites allergiques sont dorénavant classées en fonction de
la fréquence des symptômes et de la présence de
symptômes associés à la rhinite.
Selon la fréquence des symptômes, on distinguera
les rhinites intermittentes (symptômes présents
pendant moins de 4 jours par semaine ou moins
de 4 semaines par an) ou les rhinites persistantes
(symptômes présents pendant plus de 4 jours par
semaine et plus de 4 semaines par an).
Selon les symptômes associés, on distinguera les
rhinites légères (absence de troubles du sommeil
et de retentissement sur les activités quotidiennes,
les activités de loisir, les activités sportives ou
professionnelles ; symptômes peu gênants) et les
rhinites modérées à sévères (troubles du sommeil,
retentissement sur les activités quotidiennes, sportives ou professionnelles, altération de la qualité
de vie ; symptômes gênants).
Le croisement de ces deux modes d’évaluation
de la rhinite permet d’obtenir un classement
en 4 stades analogues à ceux de l’asthme et
pouvant représenter autant de paliers thérapeutiques : “léger intermittent” (stade 1), “modéré à
sévère intermittent” (stade 2), “léger persistant”
(stade 3), “modéré à sévère persistant” (stade 4)
[figure 4].
Mots-clés
Rhinite allergique
Asthme
Conjonctivite
Allergènes
Allergologie
Summary
Allergic rhinitis constitutes a
major public health problem.
Over 600 million people worldwide are affected by allergic
rhinitis, and 200 million of them
suffer from asthma. The main
symptoms of the affection are:
sneezing, nasal pruritus, rhinorrhea and nasal obstruction.
Professional experience has
shown that there are two main
types of rhinitis: runny-nose and
stuffed-nose rhinitis. Conjunctivitis is present in two thirds of
cases. Allergic rhinitis impairs
quality of life, interferes with
school and professional performance, and increases the risk
of developing asthma. Because
those concerned tend to ignore
it (over half the patients do
not consult their doctors), the
syndrome is underdiagnosed
and undertreated, leading to
aberrant behaviour, particularly
in terms of therapy. Therefore,
efforts to make allergic rhinitis
symptoms, diagnosis and treatment better and more widely
known are to be encouraged.
This is the objective of the ARIA
(Allergic Rhinitis and its Impact
on Asthma) consensus workshops, intended particularly for
the training of first-line health
professionals.
Keywords
Allergic rhinitis
Asthma
Conjunctivitis
Allergens
Allergology
La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 315 - octobre-décembre 2008 | 29
ALLERGIES
Rubrique réalisée avec le soutien financier de
Le document WONCA
Intermittente
Symptômes
< 4 jours par semaine
ou
< 4 semaines consécutives
Persistante
Symptômes
> 4 jours par semaine
et
> 4 semaines consécutives
Modérée – Sévère
Un ou plusieurs items :
Sommeil perturbé
Activités sociales/sportives
et loisirs perturbés
Activités scolaires et
professionnelles perturbées
Symptômes gênants
Légère
Sommeil normal
Activités sociales/sportives
et loisirs normaux
Activités scolaires et
professionnelles normales
Symptômes peu gênants
Figure 4. Les 4 stades de la rhinite allergique.
ARIA 2008
En raison d’un grand nombre de publications parues
en 7 ans sur l’expression clinique, le diagnostic et
la prise en charge thérapeutique de la rhinite allergique, les recommandations ARIA ont été mises
à jour.
Les traitements sont maintenant bien codifiés (25).
Ils associent l’éviction des allergènes quand leur rôle
est bien démontré, les traitements médicamenteux
et l’immunothérapie spécifique. Les recommandations s’appuient sur les données de la médecine
fondée sur les preuves, ou evidence-based medicine. Il s’agit de données issues d’études cliniques,
contrôlées, randomisées et publiées, reprenant
l’ancienne distincition entre rhinite saisonnière
(RAS) et rhinite allergique perannuelle (RAP).
Les traitements de la rhinite sont analysés dans le
document ARIA 2008 (25, 26). Les antihistaminiques H1 oraux sont des médicaments de référence
dans le traitement symptomatique de la rhinite
allergique. Il faut cependant privilégier les antihistaminiques H1 oraux de deuxième génération en
raison de leur ratio efficacité-tolérance favorable
(25-27). Ils sont efficaces dans la rhinite persistante (28-30). Les corticoïdes par voie intranasale
sont recommandés en première intention au cours
des rhinites modérées à sévères et ont démontré
leur efficacité sur les symptômes oculaires (25).
Les antagonistes des leucotriènes sont efficaces
dans la rhinite saisonnière associée à un asthme
(31). L’efficacité et l’innocuité de l’immunothérapie sublinguale ont été confirmées par des essais
cliniques (32).
30 | La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 315 - octobre-décembre 2008 Les médecins généralistes sont ceux qui observent en première ligne les patients susceptibles
d’être atteints de rhinite allergique. Sous l’égide
de l’ARIA et de l’International primary care airway
group (IPCAG), le document WONCA (World Organisation of Family Doctors) a été établi pour les
médecins généralistes (33). Ce guide, traduit en
français, résume en 12 pages, ce qu’il faut savoir
pour diagnostiquer, documenter et traiter la rhinite
allergique. Les allergies nasales usuelles sont identifiables en utilisant des critères diagnostiques
simples. Les pharmaciens peuvent également jouer
un rôle important dans l’identification de maladies
allergiques comme les rhinites allergiques.
Le document fournit des propositions de base sur
la rhinite allergique. Un questionnaire permet de
différencier la rhinite allergique et la rhinite non
allergique en posant au patient des questions
simples, auxquelles il pourra répondre par l’affirmative ou par la négative. Il permet également de
déterminer si des examens complémentaires sont
utiles pour préciser le diagnostic de la rhinite et
ses causes. Ce guide de poche comporte en outre
des algorithmes sur le diagnostic de la rhinite allergique et l’estimation de sa sévérité, ainsi qu’un
glossaire des médicaments de la rhinite allergique
(33). D’autres publications vont dans le même sens
et mettent en évidence l’importance du médecin
généraliste dans le diagnostic et le traitement de
la rhinite allergique (34).
Conclusion
Les symptômes de la rhinite allergique sont vus
en première ligne par les médecins généralistes.
Toutefois, cette affection est insuffisamment
diagnostiquée et ne bénéficie pas d’un traitement adapté. Il faut encourager les efforts visant à
informer les médecins généralistes, afin qu’ils aient
une meilleure connaissance des symptômes, du
diagnostic et du traitement de la rhinite allergique.
En effet, la rhinite allergique altère la qualité de vie,
diminue les performances scolaires et professionnelles, et fait courir le risque du développement
d’un asthme.
■
Retrouvez les références bibliographiques
sur le site : www.edimark.fr
ALLERGIES
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