mornay pro santé immobilier - Sante Prevoyance Immobilier

mornay pro santé immobilier
demande individuelle d’adhésion
ZONE RÉSERVÉE
NOM/Prénom
CODE INT.
à retourner à Mornay mutuelle
identification de l’adhérent(e)
Monsieur
Madame
Mademoiselle
NOM
Nom de Jeune fille (s’il y a lieu)
Prénom
Date de naissance |__|__|__|__|__|__|__|__|
N° Sécurité sociale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| clé |__|__|
Adresse
Code Postal |__|__|__|__|__| VILLE
Tél. domicile |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse mail
Tél. portable |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Situation de famille :
Célibataire / Séparé(e) / Divorcé(e) / Veuf(ve)
Marié(e) / PACSé(e) / concubin(e) nombre d’enfants à charge
profession
OUI
J’exerce l’activité déclarée ci-dessous depuis au moins deux ans consécutifs :
NON
NAF / APE : |__|__|__| |__|
Profession exacte
CP1
Votre classe professionnelle :
Nom - adresse de
votre expert-comptable Code Postal |__|__|__|__|__|
CP3Revenus annuels (imposition N-1) |__|__|__|__|__|__| euros
CP2
VILLE
je suis créateur d’entreprise :
OUI
Téléphone |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
NON
Cochez obligatoirement la case correspondante
cadre à remplir si vous êtes créateur d’entreprise
|
|
|
|
|
Date d’inscription au Registre du Commerce ou des Métiers |__ __|__ __|__ __ __ __|
Création d’entreprise
Changement de statut
Autre
Nom de l’entreprise
Adresse
Code Postal
|__|__|__|__|__| VILLE
N° siren
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
forme juridique :
entreprise individuelle
EURL
SARL
SA
SELARL
autre
adhésion
mode de paiement
Je souhaite que la périodicité des prélèvements automatiques soit :
Je souhaite adhérer au contrat Mornay pro santé IMMOBILIER
à partir du |__|__|__|__|__|__|__|__| sous réserve de l’acceptation de l’Assureur
➜ âge limite d’adhésion : 65 ans
mensuelle
trimestrielle
semestrielle
annuelle
➜ joindre une autorisation de prélèvement et un relevé d’identité bancaire.
J e souhaite que MES PRESTATIONS SOIENT VERSÉES SUR UN COMPTE DIFFÉRENT
DE CELUI SUR LEQUEL JE SUIS PRÉLEVÉ
➜ joindre un relevé d’identité bancaire SI DIFFÉRENT
mornay PRO SANTÉ IMMOBILIER
GARANTIE RETENUE : XS
J’OPTE POUR LE TARIF SUIVANT :
S
L
isolé (Adhérent seul)
SOIT, UNE cotisation annuelle PASS (en euros)
XL
XXL
famille (Adhérent et ses ayants droit tels que définis dans les Conditions Générales)
|__|__|__|__|__|__|__|E
x
|
__|__|__| %
+
| 3 | , | 0 | 0 |E
cotisation annuelle à l’apgme
(sauf si vous êtes déjà adhérent ou si vous avez souscrit les garanties prévoyance
du contrat Mornay Gérant Majoritaire)
|__|__|__|__|__| , |__|__| e
Soit un total en euros
N° Sécurité sociale
Régime obligatoire
NOM & Prénom
Date de naissance
si différent de l’assuré Clé
si différent de l’assuré (Ex : Général, MSA, MGEN…)
adhérent
|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| Conjoint
|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| 1er enfant
|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| 2 enfant
|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| 3e enfant
|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| 4 enfant
|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| e
e
pièces à joindre
• Copie de votre attestation vitale et celle de vos ayant-droits, le cas échéant.
• Photocopie de la carte d’identité du signataire.
exemplaire à retourner à mornay mutuelle
• Autorisation de prélèvement et relévés d’identités bancaires pour vos prélèvements et vos prestations, s’il y a lieu.
• Extrait Kbis de moins de 3 mois.
santé • mornay mutuelle
extrait du tableau des garanties 2011/2012
(voir le tableau des garanties séparé pour le détail des garanties)
XS
S
L
XL
XXL
Honoraires médicaux (consultations, visites)
100 % BR
150 % BR
250 %BR
400 % BR
450 % BR
Frais pharmaceutiques
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
Honoraires chirurgicaux
100 % BR
150 % BR
250 % BR
400 % BR
500 % BR
Frais d’analyses médicales
100 % BR
150 % BR
250 % BR
400 % BR
450 % BR
Radiologie et Actes d’imagerie
100 % BR
150 % BR
250 % BR
400 % BR
450 % BR
100 % BR
150 % BR
250 % BR
400 % BR
500 % BR
(Remboursements incluant les RSS)
MÉDECINE COURANTE
1
HOSPITALISATION
Hospitalisation - Frais de séjour 1
Forfait hospitalier
Prise en charge intégrale
2
1,5 % PMSS
2 % PMSS
2,5 % PMSS
4 % PMSS
5 % PMSS
100 % BR
100 % BR
200 % BR
300 % BR
350 % BR
• remboursées par la Sécurité sociale
150 % BR
200 % BR
300 % BR
400 % BR
500 % BR
• non remboursées par la Sécurité sociale
100 % BR
100 % BR
200 % BR
300 % BR
350 % BR
Néant
Néant
10 % PMSS
15 % PMSS
20 % PMSS
1,5 % PMSS
2 % PMSS
3 % PMSS
4 % PMSS
6 % PMSS
2 % PMSS
2 % PMSS
4 % PMSS
6 % PMSS
8 % PMSS
Néant
Néant
10 % PMSS
15 % PMSS
15 % PMSS
Néant
1,5 % PMSS
3 % PMSS
4,5 % PMSS
6 % PMSS
6 % PMSS
8 % PMSS
10 % PMSS
12 % PMSS
15 % PMSS
oui
oui
oui
oui
oui
Chambre particulière (par jour)
3
DENTAIRE
Soins dentaires
Prothèses dentaires
4-7
:
Implants et parodontologie 5
OPTIQUE
forfait par Verre 6
Monture 6
Chirurgie réfractive
MODULE PRÉVENTION ET MÉDECINE DOUCE
Ostéopathes, chiropracteurs, éthiopathes et
nutritionnistes 5
Cures thermales remboursées par la Sécurité sociale 4-5
ASSISTANCE
Important : aucun délai de carence à appliquer
BR : base de remboursement • PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale
1. Base de Remboursement : dans le cas du secteur non conventionné, le remboursement est fait sur une base reconstituée identique à celle du secteur conventionné • 2. Prise
en charge intégrale dans la limite prévue par l’article L. 147-4 du code de la Sécurité sociale • 3. Prise en charge, limitée à 100 jours par année civile. La chambre particulière
n’est pas prise en charge dans le cadre d’un accouchement • 4. Les actes non référencés dans la CCAM (classification commune des actes médicaux) et considérés comme hors
nomenclature dans l’ancienne classification (NGAP) ne sont pas pris en charge • 5. Par an et par bénéficiaire • 6. Une paire de verres par an et par bénéficiaire. Une monture
par an et par bénéficiaire • 7. Dans la limite de 1 500 E par an et par bénéficiaire (plafond porté à 3 000 E à partir de la seconde année). Le plafond ne peut être ni reporté, ni
cumulé sur les années suivantes.
Toutes les prestations incluent les remboursements de la Sécurité sociale (éventuellement reconstituées) et sont limitées aux dépenses réelles engagées. Toutefois, en cas de
désengagement de la Sécurité sociale, la Mutuelle ne se substituera pas à celle-ci.
Fait à
Signature DE L’ADHÉRENT,
PRÉCÉDÉE DE LA MENTION “LU ET APPROUVé”
votre centre de gestion - Mornay mutuelle - 184 rue Blaise Pascal - BP 419 - 07504 guilherand granges Cedex Téléphone : 0825 300 322 - télécopie : 04 75 80 20 70 • [email protected] • www.mornaymutuelle.com
Mornay Mutuelle
est certifié iso 9001
Contrat collectif à Adhésion facultative souscrit par l’APGME, association de prévoyance du groupe mornay europe, régie par la Loi du 1er Juillet 1901,
Siège Social : 5 à 9 rue Van Gogh - 75591 Paris Cedex 12, auprès de Mornay Mutuelle, Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au
Registre National des Mutuelles sous le n°344 033 360 - Siège Social : 184 RUE BLAISE PASCAL - BP 419 - 07504 GUILHERAND GRANGES CEDEX­­­et pour le contrat d’assistance,
auprès d’europ assistance, entreprise régie par le code des assurances - siège social : 1 promenade de la bonnette - 92230 gennevilliers
exemplaire à retourner à mornay mutuelle
santé • mornay mutuelle
– NUM.024/11
le création et impression agme
Je demande à adhérer à l’APGME, et simultanément au contrat collectif à adhésion facultative Mornay pro santé immobilier
souscrit par l’APGME auprès de Mornay Mutuelle. Je donne mandat à l’APGME ayant son siège social 5 à 9 rue Van Gogh - 75591
Paris Cedex 12, pour choisir les organismes qu’elle aura sélectionnés et me représenter auprès de ceux-ci.
Je déclare avoir reçu et pris connaissance de la notice d’information du contrat Mornay pro santé immobilier et de celle
du contrat d’assistance garanti par Europ Assistance.
La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites au présent
formulaire. Elle me garantit, pour les données me concernant, un droit d’accès, de rectification, d’opposition et de suppression
auprès de Mornay Mutuelle et de l’APGME. Sauf opposition écrite de ma part, ces informations peuvent être communiquées au(x)
délégataire(s) retenu(s) par Mornay Mutuelle ou l’APGME, au(x) réassureur(s), ainsi qu’à tous ceux intervenant dans la gestion et
l’exécution du contrat dont je bénéficie.