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GRAS SAVOYE | PROTECTION COMPLEMENTAIRE & AVANTAGES SOCIAUX
ACCESSO SANTE
Votre complémentaire santé
sur mesure
Composez votre
complémentaire santé
selon vos besoins
Ma complémentaire santé à la carte
6 formules de remboursement selon mes besoins
Je compose ma
complémentaire santé
3 modules d’options pour booster ma formule
Un contrat unique pour couvrir toute ma famille
La possibilité de modifier mes options
… j’adhère jusqu’à 70 ans
Et je bénéficie du tiers payant étendu
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entre vos besoins
et votre budget
Pour vous et votre
famille, une
couverture
immédiate.
ACCESS +
ACCESS
Exemples de garanties
Chambre particulière
Monture + verres progressifs
+ Module Senior
2
Hospitalisation
60 € / jour
-
30,31 € / jour
18,17 €
118,17 €
3 modules pour
booster ma formule
J’augmente mes niveaux de
remboursements sur les postes
les plus coûteux.
+
+
+
Module Tranquillité
Allocation Frais d’obsèques : 4.000 €
Module Famille
Renfort lentilles refusées y compris jetables : + 75 €/an/
bénéficiaire
Renfort orthodontie acceptée et refusée : + 300 €
Diététicien, homéopathie : + 50 €/an/bénéficiaire
Lit accompagnant : + 25 €/jour (maxi : 30 j/an)
Prime maternité ou adoption : 150 €
Module Sénior
Renfort Monture et verres progressifs : + 100 €/an/bénéficiaire
Podologie, pédicure : + 50 €/an/bénéficiaire
Ostéodensitométrie osseuse : 40 €
Prothèses auditives : 600 € tous les 5 ans (franchise 1 an)
Cure thermale : TM + 200 €/an/bénéficiaire
PREMIUM +
PREMIUM
STANDARD +
STANDARD
45,50 € / jour
151,55 €
251,55 €
60,62 € / jour
394,03 €
494,03 €
121,24 € / jour
606,20 €
706,20 €
151,55 € / jour
666,82 €
766,82 €
3
Les + Santé de Gras Savoye
Une assistance toutes formules
Hospitalisation de plus de 24h
Immobilisation à domicile de plus de 5 jours
Grossesse et maternité
Traitement médical lourd
Informations et conseils santé
Téléassistance
Garde des enfants et soutien pédagogique
Garde malade
Soins à domicile
Aide à domicile (ménage, achats quotidiens, repas)
Présence d’un proche au chevet
Livraison de courses, de médicaments
Rapatriement sanitaire (prise en charge)
Acheminement vers centre hospitalier
Un bonus
“Assurés responsables”
Entre 50 € et 100 € par an selon
la formule choisie pour les frais
dentaires
si je ne dépense pas !
Consultez vos décomptes en ligne
sur http://extranet.grassavoye.com
100 € offerts sur mes montures
et mes verres
si je n’ai pas changé de lunettes
depuis 2 ans quelle que soit ma
formule choisie !
Une assistance en ligne
au 01.45.16.77.12
(prix d’un appel local)
24h/24, 7j/7
4
Pour souscrire
Complétez le bulletin d’adhésion ci-après
(recto/verso), et retournez le daté et signé pour
accord à l’adresse indiquée sur le bulletin.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
GRAS SAVOYE SANTE
93883 NOISY LE GRAND Cedex
Cadre réservé à GS NOISY
Réf. __________
N° Vert : 0 800 00 19 99
Réf. __________
(appel gratuit depuis un fixe)
e-mail :
[email protected]
Réf. __________
BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION
Contrat Frais de Santé Gras Savoye
(Police souscrite auprès de Groupama Gan Vie n° 214 / 685.194)
Les coordonnées de l’adhérent (remplir et cocher toutes les zones correspondantes)
NOM : ____________________________________ Prénom : ____________________________ Date de naissance : └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘
Téléphone : └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘ e-mail : _____________________________ Sexe : H
F
N° SS : └─┘└─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘ └─┴─┴─┘└─┴─┴─┘
Adresse : _______________________________________________________________________________________________________________
Code Postal : └─┴─┘└─┴─┘─┘
Ville : ___________________________________
Date d’effet du contrat : __________________
Régime Général
*
*
Régime Alsace-Moselle TNS *
OUI NON
OUI NON
Je suis Travailleur Non Salarié et je souhaite bénéficier des avantages de la Loi Madelin :
Je déclare être à jour de mes cotisations aux régimes obligatoires Maladie et Retraite :
Les bénéficiaires de votre contrat (remplir et cocher la ou les zones correspondantes)
Catégorie
Nom
Prénom
Type de régime
Date de
naissance
N° de Sécurité Sociale
SS
AlsaceMoselle
TNS
Conjoint
└─┘└─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘ └─┴─┴─┘└─┴─┴─┘

1er enfant
└─┘└─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘ └─┴─┴─┘└─┴─┴─┘

2ème enfant
└─┘└─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘ └─┴─┴─┘└─┴─┴─┘

3ème enfant
└─┘└─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘ └─┴─┴─┘└─┴─┴─┘

4ème enfant
└─┘└─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘ └─┴─┴─┘└─┴─┴─┘

Le régime choisi (cocher la ou les zones correspondantes)
Modules
optionnels
Régime de base
ACCESS
ACCESS +
STANDARD
STANDARD +
PREMIUM
PREMIUM +
Le mode de paiement (cocher la zone correspondante)
J’autorise le prélèvement sur mon compte bancaire ou postal
Prélèvement
Prélèvement
Prélèvement
Prélèvement
ANNUEL
SEMESTRIEL
TRIMESTRIEL **
MENSUEL **
Structure
tarifaire
Tranquillité
Famille
Sénior
ISOLE
FAMILLE
Règlement par Chèque
Annuel
Trimestriel
** Frais de prélèvement de 1 €/mois ou 3 €/trimestre obligatoires – Les prélèvements mensuels sont effectués le 15 du mois
Pour profiter du prélèvement automatique, retourner l’autorisation de prélèvement ci-après à votre banque avec un RIB, dûment complétée et signée.
N’oubliez pas de compléter et signer au dos le présent Bulletin Individuel d’Affiliation
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------AUTORISATION de PRELEVEMENT à transmettre à votre banque
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier
désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de
mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier.
Choix de prélèvement
Mensuel
Trimestriel
COMPTE A DEBITER
Annuel
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
Code Guichet
N° du compte
Clé
‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀ ׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀ ׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀ ׀‬4‫׀‬4‫׀‬
GRAS SAVOYE COTISATIONS
93883 Noisy le Grand Cedex
Bank Identification Code (BIC) (Obligatoire)
IBAN
000957
NOM ET ADRESSE DE LA BANQUE
NOM, PRENOM ET ADRESSE DE L’ASSURE
Code Ets
Semestriel
N° NATIONAL D’EMETTEUR
‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬
‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀‬4‫׀ ׀‬
ATTENTION : Le prélèvement n’est valide que si cette autorisation est intégralement remplie,
signée et accompagnée d’un RELEVE D’IDENTITE BANCAIRE. Un chèque annulé ne peut pas
remplacer un RIB.
Date :
Signature du titulaire du compte :
Gras Savoye - société de courtage d’assurance et de réassurance
Siège social : 2 à 8, rue Ancelle - BP 129 - 92202 Neuilly-sur-Seine Cedex - Tél. 01 41 43 50 00 - Fax : 01 41 43 55 55 -http://www.grassavoye.com
Société par Actions Simplifiée au capital de 1.432.600 euros - 311 248 637 R.C.S. Nanterre - N° FR 61311248637 - Intermédiaire immatriculé à l’Orias sous le N°07 001 707 http://www.orias.fr
Sous le contrôle de l'ACP, Autorité de Contrôle Prudentiel. 61, rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9 - Conception et rédaction : GRAS SAVOYE Prévoyance & Retraite © - Document non contractuel
INFORMATION NOEMIE : Les personnes affiliées au Régime Général et à certaines Caisses de la Mutualité Sociale Agricole bénéficient de la
télétransmission. GRAS SAVOYE sera informé par télétransmission du détail de vos décomptes de remboursements effectués par la Sécurité Sociale. Un
message apparaîtra sur vos décomptes de Sécurité Sociale indiquant qu’ils ont bien fait l’objet d’une transmission à l’organisme complémentaire.
En cas de changement d’adresse ou de situation familiale, une photocopie de la nouvelle attestation d’assuré social est à adresser à GRAS SAVOYE SANTE –
93883 Noisy-Le-Grand Cedex. Je consens à la collecte des données de santé nécessaires aux règlements des prestations. Si vous souhaitez renoncer à la
télétransmission, vous devez le notifier par écrit à cette même adresse.
En application de la Loi "Informatique et Libertés" du 06/01/1978, nous vous informons que la communication des données à caractère personnel est obligatoire
pour la prise en compte de votre adhésion et pour la gestion de votre contrat et qu'elles seront utilisées pour ces seules finalités. Le défaut de réponse aura pour
seule conséquence de ne pas nous permettre de prendre en compte votre adhésion.
Les données collectées pourront être transmises à nos partenaires contractuels concourant à la gestion de votre contrat [administrations, organismes de Sécurité
Sociale, autorités de tutelle....], à l'exclusion de tout transfert à l'étranger.
Nous nous engageons à prendre toutes précautions utiles afin de préserver la sécurité et la confidentialité de vos données dans les conditions prévues par la Loi Informatique
et Libertés.
Conformément aux dispositions de la Loi précitée, vous disposez des droits d'opposition, d'accès, de correction, de mise à jour et d'effacement de vos données en
vous adressant au responsable du traitement : GRAS SAVOYE SANTE – 93883 Noisy-Le-Grand Cedex.
Droit de renonciation :
L’Adhérent dispose d’un délai de 14 jours calendaires révolus, à partir de la date de
conclusion du contrat (date des dispositions personnelles), pour y renoncer dans le
cadre et dans les conditions prévues aux articles L 112-9 du Code des Assurances ou
pour les articles L 112-2-1 du Code des Assurances et L 121-20-8 et suivants du Code
de la Consommation. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec
accusé de réception, envoyée à : Gras Savoye Santé – 93883 Noisy-le-Grand Cedex.
Elle peut être formulée suivant le modèle de lettre ci-contre. La résiliation de
l’adhésion prendra effet au jour de la réception de la lettre recommandée avec accusé
de réception par Gras Savoye, Mandataire de l’assureur. Les conséquences du droit de
renonciation sont indiquées aux dispositions générales qui vous sont remises.
AVANT DE RETOURNER VOTRE DEMANDE D’ADHESION dûment
remplie et signée, n’oubliez pas de joindre les justificatifs suivants :
Les justificatifs de vos précédentes garanties si vous avez bénéficié d’un
contrat groupe collectif.
Le RIB pour le virement de vos prestations.
La photocopie de l’attestation d’assuré social de chaque bénéficiaire.
Une attestation de vie commune si nécessaire.
Un justificatif de situation pour les enfants de plus de 18 ans (certificat de
scolarité), pour les enfants primo demandeur d’emploi (avis de situation
délivré par le Pôle Emploi).
Demande de rétractation :
Conformément à l’Article L 112-9-1 du Code des Assurances, toute
personne physique qui fait l’objet d’un démarchage à son domicile, à
sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui
signe dans ce cadre une proposition d’assurance ou un contrat à des
fins qui n’entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou
professionnelle, a la faculté d’y renoncer par lettre recommandée
avec demande d’avis de réception pendant le délai de quatorze jours
calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat,
sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités.
Dans ce cas, vous devez adresser votre demande à GRAS SAVOYE
selon modèle de lettre ci-dessous :
«Je soussigné (nom / prénom), demande à renoncer à la souscription
du contrat complémentaire Santé de Gras Savoye (police Groupama
Gan Vie n° 214 / 685.194), faite le……………………. auprès de Gras
Savoye, mandataire de l’assureur. En conséquence, l’adhésion sera
résiliée à compter de la date de réception de la présente lettre
recommandée et Gras Savoye me remboursera le solde de la
cotisation déjà versée dans les 30 jours suivant la résiliation».
Je reconnais avoir pris connaissance de la Notice d’information à
disposition sur mon Extranet Assuré, et en accepte les termes.
Je demande à ce que la Notice d’information me soit adressée
par voie postale à mon domicile dès mon adhésion.
En adhérant au contrat complémentaire santé Gras Savoye (Police Groupama Gan Vie n° 214 / 685.194) souscrit par l’Association Européenne
d’Epargne de Retraite et de Prévoyance (A.E.E.R.P.), j’adhère à l’AEERP et reconnais avoir pris connaissance des statuts de l’Association à disposition
sur mon Extranet Assuré. J’autorise donc Gras Savoye à me prélever la somme de 5,40 € sur mon compte bancaire au titre de ma cotisation annuelle
d’adhésion.
Je déclare accepter les conditions d’assurance figurant dans le présent document. J’atteste l’exactitude des renseignements contenus dans ce
document et m’engage à en signaler toute modification.
Date : __________________________________________
Signature de l’Adhérent : _______________________________________________
Gras Savoye - société de courtage d’assurance et de réassurance
Siège social : 2 à 8, rue Ancelle - BP 129 - 92202 Neuilly-sur-Seine Cedex - Tél. 01 41 43 50 00 - Fax : 01 41 43 55 55 -http://www.grassavoye.com
Société par Actions Simplifiée au capital de 1.432.600 euros - 311 248 637 R.C.S. Nanterre - N° FR 61311248637 - Intermédiaire immatriculé à l’Orias sous le N°07 001 707 http://www.orias.fr
Sous le contrôle de l'ACP, Autorité de Contrôle Prudentiel. 61, rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9 - Conception et rédaction : GRAS SAVOYE Prévoyance & Retraite © - Document non contractuel
Prestations calculées Acte par Acte
Frais Réels
non garanti
100% FR
60 € / jour
> Frais de séjour (conventionnés)
> Frais de séjour (non-conventionnés)
> Forfait journalier
> Chambre particulière : par jour (y compris en service maternité dans le cadre de la
Formule Hospitalisation)
> Hospitalisation à l'étranger
100% TM
100% TM
> Verres progressifs (1 paire de verres par an et par bénéficiaire)
> Lentilles de contact correctrices acceptées ou refusées (y compris jetables correctrices sauf
de couleur), par année civile et par bénéficiaire
100% TM
oui
PACKAGE ASSISTANCE A DOMICILE
TM : ticket Modérateur / BR : Base de Remboursement / NC : Non Conventionné/ Conv : Conventionné / FR : Frais Réels / PMSS : Plafond Mensuel de la S écurité Sociale
100% TM
> Prothèses auditives (forfait annuel)
100 € / bénéficiaire sur verres + montures
> Orthopédie - Prothèse médicale
PROTHESES ET APPAREILLAGE (auditif, orthopédique, capillaire)
> Bonus Fidélité après 2 ans sans consommation
100 € par œil
100% TM
> Verres simples (1 paire de verres par an et par bénéficiaire)
> Chirurgie réfractive (myopie, presbytie, hypermétropie) - maxi / an / bénéficiaire
100% TM
50 € (pour 1 an) et 100 € (pour 2 ans)
---
100% TM
---
400 €
> Monture (1 monture par an et par bénéficiaire)
OPTIQUE
> Bonus Fidélité sans consommation
> Implants, par an et par bénéficiaire (3 actes par an)
> Prothèses dentaires, inlays, onlays acceptés par la S.S.
> Orthodontie refusée par la S.S. (forfait annuel par bénéficiaire)
> Orthodontie acceptée par la S.S. par an et par bénéficiaire
> Soins dentaires
100% TM
100% TM
> Détartrage annuel sus et sous gingival
DENTAIRE
100% TM
40 €
> Dépistage de l'Hépatite B
ACTES DE PREVENTION
> Pharmacie non remboursée : vaccins, contraceptifs, homéopathie, phytothérapie sur
prescription médicale (maxi / an / bénéficiaire)
> Médicaments et homéopathie remboursés par la Sécurité Sociale
100% TM
100% TM
> Frais de transport du malade en véhicule sanitaire
PHARMACIE
30 € / an
100% TM
100% TM
> Radios - Actes en K - Auxiliaires médicaux - Analyses
> Cures thermales prises en charge par la Sécurité Sociale
100% TM
> Ostéopathie, Chiropracteurs, Diététiciens, Acupuncture, Etiopathe, Pédicure, Podologue,
Sevrage tabac, vaccins non remboursés par la S.S.
100% TM
> Consultations - Visites de Spécialiste (conventionné et non-conventionné)
100 % BR
100 % BR
100% TM
1% PMSS par jour
100% FR limités à 1% du PMSS
100% FR
non garanti
100% TM
non garanti
100% TM
ACCESS Plus
> Consultations - Visites de Généraliste (conventionné et non-conventionné)
oui
200 % BR
> Hospitalisation à domicile
MEDECINE COURANTE
100% TM
100 % BR
> Frais de transport (frais annexes : TV, téléphones, etc… ne sont pas pris en charge par
l'assureur)
35 € / jour (enfant - 16 ans)
non garanti
> Honoraires médicaux et examens (non-conventionnés)
> Lit accompagnant pour les enfants de moins de 12 ans (limite portée à 16 ans dans le
cadre de la formule Hospitalisation) - maxi 90 jours par hospitalisation en conventionné et
non-conventionné
200 % BR
ACCESS
> Honoraires médicaux et examens (conventionnés)
HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE (y compris en psychiatrie - dans la
limite de 30 jours / an / bénéficiaire)
Vos garanties
250 € (1 équipement tous les 3 ans)
oui
oui
300% BR
100 % des FRAIS REELS limités à :
200 € par œil
10% PMSS
9% PMSS
4% PMSS
4% PMSS
200€ (soit 600€)
200% BR
400 €
800 €
100% BR
200% BR
200% BR
80 €
100% TM
100% TM
100% TM
90 € / an
150 % BR
125% BR
125% BR
300 % BR
100 % BR
100% BR
1,75% PMSS par jour
100%FR
200 % BR
100% FR
300% BR
300% BR
STANDARD Plus
300% BR
150 € par œil
5% PMSS
2,5% PMSS
2,5% PMSS
2,5% PMSS
150€ (soit 450€)
100% BR
---
600 €
100% BR
100% BR
100% BR
60 €
100% TM
100% TM
100% TM
60 € / an
100% BR
75 % BR
75 % BR
200 % BR
100 % BR
100% BR
1,25% PMSS par jour
100% FR limités à 1,5% du PMSS
100% FR
100 % BR
100% FR
200 % BR
200 % BR
STANDARD
oui
300% BR
300 € par œil
12% PMSS
14% PMSS
6% PMSS
6% PMSS
300€ (soit 900€)
300% BR
600 €
1 200 €
Conv 400% BR et NC 90% FR max 200% BR
300% BR
300% BR
100 €
100% TM
100% TM
100% TM
150 € / an
400 % BR
100 % BR
100% BR
100%FR
200 % BR
100% FR
400 % BR
400 % BR
PREMIUM
oui
400% BR
400 € par œil
12% PMSS
15,25% PMSS
8,25% PMSS
6,75% PMSS
500€ (soit 1 500€)
500% BR
800 €
1 400 €
400% BR
400% BR
120 €
100% TM
100% TM
100% TM
150 € / an
100 % FR limités à 500 % BR
500 % BR
100 % BR
100% BR
100%FR
90% FR max 500% BR
100% FR
90% FR dans la limite de 500% BR
100% FR dans la limite de 500% BR
PREMIUM Plus
Pas de questionnaire médical. Prestations en complément de la Sécurité Sociale
Vous souhaitez avoir plus d’informations ?
Appelez un conseiller au 0 800 00 19 99
(appel gratuit depuis un téléphone fixe)
du lundi au vendredi de 8h30 à 20h00
et le samedi de 9h00 à 17h00
Ou contactez-nous par e-mail : [email protected]
Conception et réalisation : Département Prévoyance & Retraite de Gras Savoye 12.2011 - Document non contractuel
Crédits photos : iStock_ © Daniel Laflor - Fotolia.com © Lev Dolgatsjov, © Yuri Arcurs, © Julien Tromeur, ©Doreen Salche, © Volodymyr Leus, © Keo