Inscription administrative dossier à ramener le jour de l`inscription

Pôle Scientifique et Technologique
de Ville d’Avray/Saint Cloud
50, rue de Sèvres
92410 VILLE D’AVRAY
Année Universitaire 2009-2010
Inscription administrative
dossier à ramener le jour de l’inscription
DIPLOME PREPARE :
En 2009 - 2010
vous vous inscrivez pour la première fois au Pôle scientifique :
- Indiquez obligatoirement le N° national BEA (pour les nouveaux bacheliers)
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Obligatoire
ou INE (Identifiant National Etudiant) – 11 caractères
(ce numéro figure sur le relevé de notes du bac ou sur l’ancienne carte d’étudiant)
▶
Vous êtes ou avez déjà été étudiant du Pôle scientifique ou de l’université Paris Ouest Nanterre La Défense :
Indiquez obligatoirement le numéro étudiant à 8 chiffres figurant sur la carte d’étudiant de l’an passé ou d’une année antérieure
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1 Etat civil
Nom patronymique (de naissance) ………………………………………….. Nom usuel (marital) …………………………………………..
Prénom ……………………………………
Prénom 2………………………………….
Date de naissance …………………………….
Ville de naissance ……………………………………. Département ……………………
Département ou pays de naissance ……………………………………………….
Sexe
Masculin
Féminin
2 Nationalité - Situation familiale – Handicap
Nationalité :………………………………………………………….
Situation familiale
1-Seul(e) sans enfant
2- En couple sans enfant
3- Seul(e) avec enfant(s)
4-En couple avec enfant(s)
Handicap
A- Auditif
V- Visuel
M- Moteur
AM- Auditif Moteur
(reconnu COTOREP)
AV- Auditif Visuel
T- Auditif moteur visuel
MV- Moteur Visuel
XX- Autres
3 Situation Militaire
1- Incorporable
3- Exempté
4- Service accompli
5- Recensé
6- Non recensé
8- Certif. d’appel de
préparation à la défense
4 Première inscription en université française
Année ………………
Etablissement …………………………………………………………………………………………………………….
5 Baccalauréat ou dispense
Série du baccalauréat …………Spécialité …………………………………………….Mention ……………Année d’obtention ………………….
Etablissement d’obtention …………………………………………………….……….. Département …………………………………………..
Dispense : - DAEU A
:
ESEU A
- DAEU B
- Capacité en droit - Autre (préciser) …………………………………………………
ESEU B
Type d’établissement : LY- Lycée
00- Université
- Autre (préciser) …………………………………………………………….
1
6 Adresses
Adresse fixe (hors période universitaire)
Adresse de l’étudiant (si elle est différente de l’adresse fixe)
………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Code Postal …………….Commune ………………………………..
Code Postal …………….Commune ………………………………..
Pays…………………………………... Téléphone …………………
Pays………………………...Téléphone portable : …………………
Acheminement étranger (ville) ……………………………………..
Acheminement étranger (ville) ……………………………………..
Adresse email :………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Type d’hébergement pour l’année en cours
1-Résidence universitaire
2-Foyer agréé
5-Logement personnel (hors chambre étudiant)
3-Logement HLM CROUS 4-Domicile parental
6-Chambre étudiant
7-Autre mode d’hébergement
7 Inscription administrative annuelle
Régime d’inscription formation Initiale
Statut :
01- Etudiant
Régime d’inscription formation par apprentissage diplômante
Statut :
04- Etudiant apprenti
Régime d’inscription formation continue diplômant ou non des adultes financées par des organismes privés ou publics
Statut :
03- Stagiaire de la formation continue
Régime d’inscription formation permanente diplômant ou non des adultes non financée par des organismes privés ou publics
Statut :
01- Etudiant
02- Auditeur libre
05- Capacitaire
1ère année
06- DAEU
07- ESEU
Exercez-vous une activité professionnelle ?
(Joindre une copie du contrat de travail)
non
oui - Intitulé exact de la profession ..……………………………………………….
Quotité travaillée :
1-Temps complet
(pendant l’année universitaire
1-10-2009/ 30-09-2010)
2-Temps partiel supérieur au mi-temps
3-Temps partiel inférieur
(plus de 60 h/mois ou 120 h/ trimestre)
ou égal au mi-temps
(moins de 60h/mois ou 120h/ trimestre)
Intitulé exact de la profession du parent assurant la couverture sociale de l’étudiant :..………………………………………………
..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8 Echanges internationaux
Sens de l’échange
Programme :
:
1-Erasmus
Départ
2-Tempus
Accueil
4-Accord étrangers
5-Léonardo
7-Lingua
Etablissement d’accueil ou d’origine ……………………………………………………………Pays …………………………………
9 Cursus antérieur
1- Dernier établissement fréquenté :…………………………………………………………………………
2
Année : 20
/ 20
Département ou pays : ………………………………………………………….
2- Situation année précédente (08-09) : ……………………………………………………………………….… .
(ex : université, lycée, école d’ingénieur, CPGE, autres à préciser)
3- Université fréquentée pendant l’année 08-09 : ……………………………………………………….
(rubrique à renseigner seulement si vous étiez inscrit dans une université pendant l’année 2008-2009)
Département : …………………
4- Dernier diplôme obtenu : ……………………………………………………………………………………………………………………..
10 Bourse
Bourse obtenue pour l’année d’études :
01- Bourse du gouvernement français
07- Bourse d’université
02- Bourse de l’enseignement supérieur
08- Bourse du Conseil Général
09- Bourse CIME
Précisez le numéro de boursier ……………………………………………………………………………………
11 Sécurité sociale
Régime de sécurité sociale du parent auquel vous êtes rattaché pour
la sécurité sociale : (joindre les justificatifs)
Motif de non-affiliation à la sécurité sociale étudiante :
(joindre les justificatifs)
Vous avez déjà acquitté vos droits dans un autre établissement
Votre conjoint a une activité professionnelle à caractère permanent
Vous êtes originaire d’un pays de la CEE autre que la France
Vos parents sont agents français d’une organisation
internationale
Vous êtes bénéficiaire d’un PARE (Plan d’Aide au Retour à l’Emploi)
Vous dépendez d’un autre régime :
Régime français des artisans, commerçants, professions
libérales (sauf médecins, dentistes, auxiliaires médicaux conventionnés)
Régime français des salariés ou régime français agricole
(dont médecins, dentistes, auxiliaires médicaux conventionnés)
Régime de la Marine Marchande, Comédie française
Régime de prévoyance de la SNCF
Autre situation des parents :
Précisez : …………………………………………………………….
Précisez : ……………………………………………………………..
Vous possédez une carte d’assuré social :
oui
Indiquez votre numéro de sécurité sociale (15 chiffres) :
non
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S’il s’agit de votre première affiliation à la sécurité sociale étudiante, veuillez préciser :
Nom et prénom de votre père : ……………………………………………………………………………….
Nom de jeune fille et prénom de votre mère : ……………………………………………………………….
Vous avez plus de 28 ans, mais vous bénéficiez d’une prolongation d’affiliation, précisez le motif : ………………………………………………….
12 Sécurité sociale : centre de paiement des prestations
Centre de sécurité sociale étudiante :
LMDE - Centre 601
SMEREP - Centre 617
MUTUELLE
LMDE - Centre 601
MUTUELLE
SMEREP - Centre 617
3
A choisir obligatoirement à la sécurité sociale étudiante
La loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique à ce dossier. Elle vous donne un droit d’accès et de rectification sur les
données vous concernant. Cette requête doit être adressée au Président de l’Université.
Je soussigné(e), certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus,
A …………….…………………… le ………………………………………… Signature
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