N° BEA ou d`INE: I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I

Pôle Scientifique et Technologique
de Ville d’Avray/Saint-Cloud/Nanterre
50, rue de Sèvres
92410 VILLE D’AVRAY
DIPLOME PRÉPARÉ en 2015 – 2016 :
INSCRIPTION ADMINISTRATIVE
ANNEE UNIVERSITAIRE
2015 – 2016
(Précisez l’intitulé exact de la filière dans laquelle vous vous inscrivez)
………………………………………………...
.
Ce dossier devra être complété en lettres majuscules, daté, signé et présenté le jour de votre inscription
administrative, accompagné des pièces demandées.
En l’absence de ces documents votre inscription administrative ne pourra être validée.
N° BEA ou d’INE: I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
Il est indispensable de vous munir de ce numéro le jour de votre inscription administrative.
Ce numéro figure sur votre relevé de notes du baccalauréat ou sur votre dernière carte d’étudiant ou votre dernier relevé de notes universitaire.
Si vous n’avez, à ce jour, jamais été inscrit(e) dans un établissement d’enseignement supérieur français, un numéro vous sera attribué le jour de
votre inscription administrative.
▶Vous êtes ou avez déjà été étudiant du Pôle scientifique ou de l’université Paris Ouest Nanterre La Défense :
Indiquez obligatoirement le numéro étudiant à 8 chiffres figurant sur la carte d’étudiant de l’an passé ou d’une année antérieure I___I___I___I___I___I___I___I___I
1 : ETAT CIVIL (présenter votre pièce d’identité)
Nom patronymique (de naissance) …………………………………… Nom usuel (marital)………………………………………
Prénom ……………………………………………………… Prénom 2……………………………………………………………
Date de naissance _____/_____/________ Ville de naissance …………………………………………Département ….………
Pays de naissance ……………………………………………….
Sexe
 Masculin
 Féminin
2 : NATIONALITÉ - SITUATION FAMILIALE – SITUATION D’HANDICAP
Nationalité : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Situation familiale :
 1-Seul(e) sans enfant
 2- En couple sans enfant  3- Seul(e) avec enfant(s)  4-En couple avec enfant(s)
Handicap :
A- Auditif
V- Visuel
M- Moteur
(Reconnu COTOREP) :
AV- Auditif Visuel
T- Auditif moteur visuel
AM- Auditif Moteur
MV- Moteur Visuel
1
XX- Autres
3 : SITUATION AU REGARD DU SERVICE NATIONAL (pour les étudiants de nationalité française)
Jeunes hommes nés avant 1979 :  Exempté ou réformé
 Service accompli
Jeunes hommes nés à partir de 1979 et jeunes femmes nées à partir de 1983 :
 Recensé(e)  Certificat Appel de Préparation à la Défense
 Certificat Défense et Citoyenneté
 Non recensé(e)
4 : PREMIÈRE INSCRIPTION EN UNIVERSITÉ FRANÇAISE
- Dans l’enseignement supérieur en France :
Année ……… /…….… Établissement : ………………………………………Code Postal……………Ville…………………….
- En université française :
Année ……… /…….… Établissement : ………………………………………Code Postal……………Ville…………………….
- A l’Université Paris Ouest (si 1ère inscription cette année à Paris Ouest, indiquez 2015-2016) : année ………. / ……….
5 : BACCALAURÉAT OU ÉQUIVALENCE
 Baccalauréat délivré par une Académie française : Année : …………...… série : …………... mention : ……………
Type d’établissement :
 Lycée  Université  Autre
Nom Établissement:……………………………..…............VILLE……….……………………………….Département:…………
 DAEU A
 DAEU B  ESEU
Nom Etablissement :………………………..………………VILLE……….……………………………….Département:…………
 Autre diplôme, précisez : Année : ………/………..Diplôme :…………………………........Département…………...
 Titre étranger, précisez : Année : ………/……….. Diplôme :……………………………..Pays………………………
6 : ADRESSE FIXE (éventuellement celle des parents)
Adresse : …………………………….…………………………………………………………………………………………………
Code postal : ………..…… VILLE : ………….……………..…………….………………………………………………………
Pays : …….……..……………………………… N° téléphone : ……... /………. /……… /...……. /……… /
7 : ADRESSE POUR L’ANNEE EN COURS (2015 – 2016)
TYPE D’ HEBERGEMENT :  Résidence universitaire  Foyer agréé  Logement HLM – CROUS  Domicile parental
 Logement personnel (hors chambre étudiant)  Chambre d’étudiant (chez l’habitant)  Autre mode d’hébergement
Adresse :………………….…………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ……………… VILLE : ..............................................................….........Pays : …….……..…………………………
Téléphone (portable de l’étudiant) : ……… /……… /……… /……… /……… /
Courriel de l’étudiant (Obligatoire) :
…………………………………………………………………………………….@........................................................................
2
8 : REGIME INSCRIPTION / STATUT

SITUATION ACTUELLE :  Étudiant de 28 ans et moins

REGIME D’INSCRIPTION :
 Formation initiale

STATUT :
 Etudiant de plus de 28 ans
 Formation par apprentissage (fournir obligatoirement copie contrat d’apprentissage)
 Étudiant
 Apprenti
9 : CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE (Reportez-vous à la liste des CSP en annexe)

Exercez-vous une activité professionnelle ?
 Oui
 Non
 Si oui, précisez la nature de cet emploi : …………………………………………………et le code CSP I____I___ I
-
Profession du chef de famille : ………………………………………………………………... et le code CSP I____I____I
(père, mère, conjoint ou tuteur légal)
Profession de l’autre parent : ………………………………………………………………....et le code CSP I____I____I
(père, mère, conjoint ou tuteur légal)
10 : ACTIVITE PROFESSIONNELLE AU COURS DE L’ANNÉE UNIVERSITAIRE 2015-2016
(pour les emplois supérieurs à 6 mois fournir une copie du contrat de travail)
 Emploi inférieur ou égal 1 mois
 Emploi supérieur à 1 mois et inférieur à 6 mois
 Emploi supérieur à 6 mois
Quotité travaillée (sur l’année universitaire du 01/10/2015 au 30/09/2016):
 Temps complet (dispense Sécurité Sociale étudiante)
 Temps partiel supérieur au mi-temps : (120h/trimestre ou plus) (dispense Sécurité Sociale étudiante)
 Temps partiel inférieur ou égal au mi-temps : (moins de 120h/trimestre) (pas de dispense Sécurité Sociale étudiante)
11 : SITUATION SOCIALE ET BOURSE

Situation Sociale :
 Boursier 2015 - 2016
 Non boursier  Pupille de la nation
 Boursier potentiel (notification définitive de bourse 2014/2015 à présenter au moment de l’inscription)

Bourse :
 Bourse du gouvernement français
 Bourse de l’enseignement supérieur  Bourse au mérite
 Bourse de Service public
 Bourse d’un gouvernement étranger
12 : CURSUS ANTERIEUR

Dernier établissement fréquenté :
Etablissement : ……………………………….………………….Année : ………../…………
Ville…………………………………………………….. Code postal : ………………………
 Lycée  CPGE ou préparation intégrée  École de commerce, gestion, comptabilité  BTS  École d’ingénieur
 Université  École d’architecture  Enseignement form. Paramédicales, sociale  Etablissement privé d’enseignement
supérieur  Etablissement Etranger enseignement supérieur  Autre école ou cursus
 Situation année précédente (2014-2015) :……………………………………………………………………………………
(exemple : université, lycée, école d’ingénieur, CPGE ou autres, à préciser)

Dernier diplôme obtenu : ……………………………..……………………………… Année : ……….. /…………
3
13 : SECURITE SOCIALE ETUDIANTE en 2015-2016
L’affiliation au régime de sécurité sociale étudiante est obligatoire (sauf cas particuliers) si vous avez entre 16
et 28 ans durant l’année universitaire (entre le 1er octobre 2015 et le 30 septembre 2016) Cochez
obligatoirement une case dans « cas d’affiliation » ou « cas de non affiliation »
(Lire avec soin le tableau explicatif joint ET fournir obligatoirement les justificatifs)
CAS D’AFFILIATION :
(joindre les justificatifs)
CAS DE NON AFFILIATION :
(joindre les justificatifs)
 Vous avez déjà acquitté vos droits dans un autre
établissement
L’âge auquel vous devez obligatoirement vous inscrire à la
Sécurité sociale étudiante peut changer selon la profession de
vos parents.
Régime des parents :
 Vous êtes ayant droit de votre conjoint(e), concubin(e),
partenaire de pacs qui est salarié(e)
 Salariés et assimilés (agriculteurs, professions, médicales
conventionnées), fonctionnaires civils de l’État
 Vous êtes originaire d’un pays de la CEE autre que la France
 Vos parents sont agents français d’une organisation
Internationale
 Travailleurs non-salariés (TNS) (artisans, commerçants,
professions libérales) ou militaires, EDF, GDF, Mines,
RATP, CCI de Paris, Port autonome de Bordeaux, clercs et
employés de notaire, culte.
 Vous avez moins de 28 ans et vous touchez des indemnités
du pôle emploi soumises à des prélèvements sociaux.
 SNCF
 Vous avez obtenu une autorisation d’inscription à un stage de
formation (A.I.S.F) délivrée par le Pôle Emploi
 Autre situation des parents ou étudiants étrangers :
 Vous êtes salarié durant toute l’Année Universitaire
(minimum 120h/ trimestre)
Précisez : ………………………………………………………..
 Vous êtes Adulte handicapé bénéficiaire d’une allocation
soumise à des prélèvements sociaux (AAH)
 Vous dépendez d’un autre régime :
Précisez : …………………………………………………….
Indiquez votre numéro d’immatriculation à la sécurité sociale (15 chiffres) :
I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I
I____I____I
Devez-vous vous affilier au régime de la sécurité sociale étudiante en 2015-2016 :  OUI
 NON
 OUI : choisissez un centre de sécurité sociale étudiante :
Merci de vous informer avant votre rendez-vous d’inscription, en consultant par exemple les sites internet des deux centres
 LMDE (centre 601)  SMEREP (centre 617)
-Etudiant Ayant Droit Autonome veuillez préciser l’état civil du parent assureur :
NOM : ………………………………………………………Prénom……………………………...
Date de Naissance : ……../……../…………..
 NON : Si vous avez entre 16 et 28 ans un justificatif qui couvre toute l’année universitaire vous sera
demandé. En l’absence de celui-ci votre inscription ne pourra être validée.
Important : l’adhésion à une complémentaire de santé est facultative.
4
Déclaration sur l’honneur
Je soussigné(e) M………………………………………………………………………………………………………………….
déclare sur l’honneur que les renseignements portés sur l’ensemble de cette fiche sont exacts et complets.
Date :
Signature de l’étudiant (e) :
/ 2015
La loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés vous donne un droit d’accès et de rectification auprès du service des
inscriptions, pour les données vous concernant.
Procuration
Je soussigné(e) M……………………………………………………………………………….. .autorise
M………………………………………………………………………………………………….
à procéder à mon inscription administrative à l’université de Paris Ouest pour l’année 2015-2016.
Date :
Signature de l’étudiant (e) :
/2015
Votre représentant (e) devra se munir de cette fiche d’information vérifiée, complétée, datée et signée par vos soins. Il ou elle
devra également se munir de sa pièce d’identité et de la vôtre ainsi que des documents nécessaires à votre inscription.
5
ANNEXE
LISTE DES CATEGORIES SOCIO – PROFESSIONNELLES
10
21
22
23
31
33
34
35
37
38
42
43
44
AGRICULTEURS EXPLOITANTS
ARTISANS
COMMERÇANTS ET ASSIMILES
CHEFS D'ENTREPRISE DE 10 SALARIES OU PLUS
PROFESSIONS LIBERALES
CADRES DE LA FONCTION PUBLIQUE
PROFESSEURS, PROFESSIONS SCIENTIFIQUES
PROFESSIONS DE L'INFORMATION, DES ARTS ET DES SPECTACLES
CADRES ADMINISTRATIFS ET COMMERCIAUX D'ENTREPRISE
INGENIEURS ET CADRES TECHNIQUES D'ENTREPRISE
INSTITUTEURS ET ASSIMILES
PROFESSIONS INTERMEDIAIRES DE LA SANTE ET DU TRAVAIL SOCIAL
CLERGE, RELIGIEUX
45
Professions intermédiaires administratives de la fonction publique
46
47
48
PROFESSIONS INTERMEDIAIRES ADMINISTRATIVES ET COMMERCIALES DES ENTREPRISES
TECHNICIENS
CONTREMAITRES, AGENTS DE MAITRISE
52
Employés civils et agents de service de la fonction publique
53
54
55
56
61
66
69
71
72
73
76
81
82
99
POLICIERS ET MILITAIRES
EMPLOYES ADMINISTRATIFS D'ENTREPRISE
EMPLOYES DE COMMERCE
PERSONNELS DES SERVICES DIRECTS AUX PARTICULIERS
OUVRIERS QUALIFIES
OUVRIERS NON QUALIFIES
OUVRIERS AGRICOLES
RETRAITES ANCIENS AGRICULTEURS EXPLOITANTS
RETRAITES ANCIENS ARTISANS, COMMERÇANTS, CHEFS D'ENTREPRISE
RETRAITES ANCIENS CADRES ET PROFESSIONS INTERMEDIAIRES
RETRAITES ANCIENS EMPLOYES ET OUVRIERS
CHOMEURS N'AYANT JAMAIS TRAVAILLE
AUTRES PERSONNES SANS ACTIVITE PROFESSIONNELLE
NON RENSEIGNE (INCONNU OU SANS OBJET)
Les chômeurs ayant déjà travaillé doivent être codés dans leur ancienne profession.
Le tableau ci-dessous précise les PCS dans lesquelles doivent être codées certaines professions :
Profession
Médecin hospitalier
Interne des hôpitaux
Maître auxiliaire
Maître d'internat et surveillant d'externat (MISE)
Aide éducateur
Conseiller d'éducation
Officier et élève officier des armées
PCS
34 Professeurs, professions scientifiques
34 Professeurs, professions scientifiques
42 Instituteurs et assimilés
42 Instituteurs et assimilés
52 Employés civils et agents de service de la fonction
publique
42 Instituteurs et assimilés
33 Cadres de la fonction publique
6