Fiches Inscription 2016 - 2017

Fiche Licence JEUNE au LOE pour 2016 - 2017
Date d’inscription : ……../……../………..
Nom : ……………………………….
Prénom : …………………..
Nationalité : …………..
Photo
Date de Naissance : ……../……../…………….
Établissement : .................................................................
Sexe: F
M
Comment avez vous connu le club ? …………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………………..
Père
Nom : …………….. Prénom : ……………………..
Adresse : …………………………………………………………………………
Code Postal : ……………… Ville : …………. Tél. Fixe : ……………………
Profession : ……………………………………..
Mère
Tél. Portable : ………………
Nom : …………….. Prénom : ……………………..
Adresse : …………………………………………………………………………
Code Postal : ……………… Ville : …………. Tél. Fixe : ……………………
Profession : ……………………………………..
Tél. Portable : ………………
Tarifs
Licence B
15 €
Licence A
20 €
Indiquer nous les dates d’encaissement et le montant du/des chèque(s).
Je paye par
Date(s)
Montant(s) Reste
Chèque
Espèces
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Chèque
Espèces
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Chèque
Espèces
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Signature :
Fiche Licence ADULTE au LOE pour 2016 - 2017
Nom : ……………………… Date d’inscription : ……../……../…………….
Prénom : …………………..
Date de Naissance : ……../……../…………….
Photo
E-mail : ……………………
Sexe : F
M
Nationalité: …………..
Adresse : ………………………………………
…………………………………………………
Code Postal : ……………… Ville : ………….
Numéro de Téléphone(s) : Fixe : ………………. Portable : ………………….
Profession ou études poursuivies : ……………………………………………
Ancien club ? / Lettre de Transfert ? ……………………………………….
Comment avez vous connu le club ? …………………………………………
Tarifs
Licence B
15 €
Licence A
60 €
Indiquer nous les dates d’encaissement et le montant du/des chèque(s).
Je paye par
Date(s)
Montant(s) Reste
Chèque
Espèces
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Chèque
Espèces
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Chèque
Espèces
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Signature :
Fiche Inscription JEUNE au LOE pour 2016 - 2017
Date d’inscription : ……../……../………..
Photo
Nom : ……………………………….
Prénom : …………………..
Nationalité : …………..
Date de Naissance : ……../……../…………….
Établissement scolaires : ...................................................
Sexe: F
M
Comment avez vous connu le club ? …………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………………..
Père
Nom : …………….. Prénom : ……………………..
Adresse : …………………………………………………………………………
Code Postal : ……………… Ville : …………. Tél. Fixe : ……………………
Profession : ……………………………………..
Mère
Tél. Portable : ………………
Nom : …………….. Prénom : ……………………..
Adresse : …………………………………………………………………………
Code Postal : ……………… Ville : …………. Tél. Fixe : ……………………
Profession : ……………………………………..
Tél. Portable : ………………
Tarifs
Cotisation + Licence A
160 €
Cotisation + Licence A ou B + Cours
220 €
Indiquer nous les dates d’encaissement et le montant du/des chèque(s).
Je paye par
Date(s)
Montant(s) Reste
Chèque
Espèces
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Chèque
Espèces
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Chèque
Espèces
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Signature :
Fiche Inscription ADULTE au LOE pour 2016 - 2017
Nom : ……………………… Date d’inscription : ……../……../…………….
Prénom : …………………..
Date de Naissance : ……../……../…………….
Photo
E-mail : ……………………
Sexe : F
M
Nationalité: …………..
Adresse : ………………………………………
…………………………………………………
Code Postal : ……………… Ville : ………….
Numéro de Téléphone(s) : Fixe : ………………. Portable : ………………….
Profession ou études poursuivies : ……………………………………………
Ancien club ? / Lettre de Transfert ? ……………………………………….
Comment avez vous connu le club ? …………………………………………
Tarifs
Cotisation + Licence B
160 €
Cotisation + Licence A
180 €
Cotisation + Licence A ou B + Cours
270 €
Indiquer nous les dates d’encaissement et le montant du/des chèque(s).
Je paye par
Date(s)
Montant(s) Reste
Chèque
Espèces
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Chèque
Espèces
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Chèque
Espèces
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Signature :
Fiche Don JEUNE au LOE pour 2016 - 2017
Date d’inscription : ……../……../………..
Photo
Nom : ……………………………….
Prénom : …………………..
Nationalité : …………..
Date de Naissance : ……../……../…………….
Établissement scolaires : .....................................................
Sexe: F
M
Comment avez vous connu le club ? …………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………………..
Père
Nom : …………….. Prénom : ……………………..
Adresse : …………………………………………………………………………
Code Postal : ……………… Ville : …………. Tél. Fixe : ……………………
Profession : ……………………………………..
Mère
Tél. Portable : ………………
Nom : …………….. Prénom : ……………………..
Adresse : …………………………………………………………………………
Code Postal : ……………… Ville : …………. Tél. Fixe : ……………………
Profession : ……………………………………..
Tél. Portable : ………………
Tarifs
Membre Donateur
300 € et +
Membre Bienfaiteur
400 € et +
Indiquer nous les dates d’encaissement et le montant du/des chèque(s).
Je paye par
Date(s)
Montant(s) Reste
Chèque
Espèces
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Chèque
Espèces
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Chèque
Espèces
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Signature :
Fiche Don ADULTE au LOE pour 2016 - 2017
Nom : ……………………… Date d’inscription : ……../……../…………….
Prénom : …………………..
Date de Naissance : ……../……../…………….
Photo
E-mail : ……………………
Sexe : F
M
Nationalité: …………..
Adresse : ………………………………………
…………………………………………………
Code Postal : ……………… Ville : ………….
Numéro de Téléphone(s) : Fixe : ………………. Portable : ………………….
Profession ou études poursuivies : ……………………………………………
Ancien club ? / Lettre de Transfert ? ……………………………………….
Comment avez vous connu le club ? …………………………………………
Tarifs
Membre Donateur
300 € et +
Membre Bienfaiteur
400 € et +
Indiquer nous les dates d’encaissement et le montant du/des chèque(s).
Je paye par
Date(s)
Montant(s) Reste
Chèque
Espèces
….../....../............ …....... € …....... €
Chèque
Espèces
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Chèque
Espèces
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Signature :