formation preparation en ligne au concours d`entree auxiliaire de

INSTITUT REGIONAL DE FORMATION SANITAIRE ET SOCIALE BRETAGNE
FORMATION PREPARATION EN LIGNE
AU CONCOURS D’ENTREE AUXILIAIRE DE
PUERICULTURE
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Merci de cocher Le département de votre choix
VANNES
SAINT-BRIEUC
Dès réception de cette fiche, nous vous adresserons la convention de formation que vous devrez nous transmettre
signée par retour de courrier, pour que votre inscription soit effective.
IDENTIFICATION CANDIDAT
Nom de naissance :_______________________________
Nom d’épouse :__________________________________
Prénom :_________________________________________________________________________________________
Date et lieu de naissance : ___________________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________________________
Code postal :_____________________________________
Ville :___________________________________________
Téléphone fixe : __________________________________
Portable : _______________________________________
Email : ___________________________________________________________________________________________
VOTRE STATUT
Cocher les cases correspondantes :
 Salarié(e)
Nom de l’employeur :_______________________________________________________________________________
Adresse de l’employeur : ______________________________________________________________________
Code Postal :_____________________________________
Ville :___________________________________________
Adresse du lieu de travail (si différente) :________________________________________________________________
Code Postal :_____________________________________



□
Ville :___________________________________________
Allocataire du RSA
N°d’identifiant :______________
Organisme de suivi :____________
Demandeur d’emploi indemnisé(e)
N°d’identifiant :______________
Organisme de suivi :____________
Demandeur d’emploi non indemnisé(e) N°d’identifiant :______________
Organisme de suivi :____________
Autre situation. Précisez :_________________________________________________________________________
DIPLÔME
Dernier diplôme le plus élevé obtenu :___________________________________
Année :______________________
Niveau scolaire (dernière classe fréquentée) :_____________________________
Année :______________________
Tournez SVP 
FINANCEMENT
□
Par prélèvement(s)
Nom du titulaire du compte bancaire
(nous retourner l’autorisation
de prélèvement ci-jointe
complétée, datée, signée et
accompagnée d’un RIB)
………………………………………………………………………………………………………………………………
SI FINANCEMENT PAR UN ORGANISME : (Nom, adresse de l’organisme et justificatifs
de prise en charge)
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
□
Par chèque(s)
Nom du titulaire du compte bancaire
à joindre à l’inscription
libellés à l’ordre de l’IRFSS FPQ
Croix Rouge BRETAGNE
……………………………………………………………………………………………………………………………
SI FINANCEMENT PAR UN ORGANISME : (Nom, adresse de l’organisme et justificatifs
de prise en charge)
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
□
□
1 chèque de 420 € non remboursable correspondant aux frais de dossier encaissable dès réception
1 chèque de 1050 €
OU
3 chèques :
□
1 chèque de 350 €
(encaissement le 15 septembre 2015)
□
1 chèque de 350 €
(encaissement le 15 novembre 2015
□
1 chèque de 350 €
(encaissement le 15 janvier 2016)
DOCUMENTS A FOURNIR
 2 photos d’identité (dont 1 collée sur ce
document) avec votre nom et formation au dos
□
 Si financement par un organisme, justificatifs de prise
en charge
Je reconnais avoir été sur la démo de la préparation en ligne Stradev et savoir l’utiliser
Vous avez un doute sur votre capacité à utiliser une plateforme de formation à distance, alors rendez-vous ici :
http://eformation-bretagne.croix-rouge.fr/