Intégrer le concept de fragilité dans la pratique clinique

Cah. Année Gérontol.
DOI 10.1007/s12612-012-0303-9
ARTICLE / ARTICLE
Intégrer le concept de fragilité dans la pratique clinique : l’expérience
du Gérontopôle à travers la plateforme d’évaluation des fragilités
et de prévention de la dépendance
The integration of frailty into the clinical practice: preliminary results
from the Gérontopôle of Toulouse, France
J. Subra · S. Gillette-Guyonnet · M. Cesari · S. Oustric · B. Vellas · Équipe de la plateforme
© Springer-Verlag France 2012
Résumé Nous présentons dans cet article « la plateforme
d’évaluation des fragilités et de prévention de la dépendance » récemment mise en place au sein du Gérontopôle
de Toulouse en collaboration avec le département universitaire de médecine générale. La description des 160 premiers
patients évalués montre que l’âge moyen de la population est
de 82,7 ans. Il s’agit principalement de femmes (61,9 %). Un
peu plus de 66 % des sujets perçoivent une aide ; dans la
majorité des cas, il s’agit d’une aide ménagère (51,9 %).
Seuls 14 % des sujets perçoivent l’Allocation personnalisée
d’autonomie (APA). En ce qui concerne le niveau de fragilité, 65 patients (41,4 %) sont préfragiles et 83 (52,9 %) sont
fragiles. Le fait que 93,3 % des sujets adressés à la plateforme soient fragiles ou préfragiles souligne la pertinence
de la grille utilisée dans le repérage des patients. En termes
de capacités fonctionnelles, 83,9 % des sujets ont une vitesse
de marche < 1 m/s 53,8 % des sujets sont sédentaires et
57,7 % présentent une diminution de la force musculaire.
Sur le plan des fonctions cognitives, une démence légère a
été observée chez 11,6 % des sujets et un déclin cognitif
léger mais réel de type MCI chez 65,8 % des patients. L’auJ. Subra (*) · S. Oustric
Département de médecine générale, faculté de médecine de
Toulouse Rangueil, 133, route de Narbonne, F-31062 Toulouse
cedex, France
e-mail : [email protected]
J. Subra · S. Gillette-Guyonnet · M. Cesari · B. Vellas
Gérontopôle, service de médecine interne gériatrique, CHU
Toulouse, hôpital Casselardit, 170, avenue de Casselardit, F31300 Toulouse, France
S. Gillette-Guyonnet · M. Cesari · S. Oustric · B. Vellas
Inserm 1027, F-31073 Toulouse, France
Équipe de la plateforme
Balardy L, Ghisolfi A, Bismuth S, Houlès M, Hermabessière S,
Cavaillon C, Jezequel F, Pedra M, Soto ME, Rolland Y,
Nourhashemi F
tonomie pour les activités de base (ADL) est préservée
(score ADL = 5,6 ± 0,8) comme attendue, nous ne sommes
pas en effet au stade de la dépendance. Par contre les activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL) sont déjà
perturbées, IADL = 6,0 ± 2,3 pour un score usuel de 8/8.
Les patients sont nombreux à présenter des troubles visuels
(76,4 % pour la vision de loin et 10,4 % avec une grille
d’Amsler perturbée). Une baisse auditive est aussi observée
mais moins souvent. La visite à la plateforme a pu ainsi permettre d’objectiver un état de dénutrition protéino-énergétique chez 9 % de patient, un début d’altération du statut
nutritionnel chez 34 % et une carence en vitamine D pour
la majorité de l’échantillon (94,9 %).
Mots clés Fragilité · Sujet âgés · Prévention · Dépendance ·
Évaluation
Abstract We present here the Platform for Evaluation of
Frailty and Prevention of Dependence recently established
within the Gerontopole of Toulouse in collaboration with
the Department of General Medicine. The description of
the first 160 patients show that the mean age of our population is 82.7 years, with a large majority aged ≥75 years. Most
are women (61.9%). Slightly over 66% receive assistance,
generally domestic (51.9%). Only 14.1% receive old age
allowance. Regarding level of frailty, 65 patients (41.4%) are
pre-frail and 83 (52.9%) are frail. The fact that 93.3% of the
subjects addressed in the platform are frail or pre frail, underlines the relevance of the grid used in the identification of
patients. Regarding functional capacity, 83.9% have a gait
speed of <1 meter/sec, 53.8% are sedentary and 57.7% have
decreased muscle strength. Only 27.2% have good SPPB
performances. Regarding cognitive function, 33.1% (n=41)
of individuals have an MMSE score ≤24. Mild dementia was
observed in 11, 6% of subjects and a mild cognitive decline
but real type MCI in 65.8% . Autonomy for the core
2
activities (ADL) is preserved (ADL score = 5.6 ± 0.8) as
expected, we are not in effect at the stage of dependence.
Against, instrumental activities of daily living (IADL) are
already disturbed, IADL = 6.0 ± 2.3 for a normal score of
8/8. Numerous patients have visual problems (76.4% for distance vision and 10.4% with an Amsler grid disturbed) and
only 13% have a hearing disability. The visit to the platform
could well afford to objectify a state of protein-energy malnutrition in 9% of patients, an early alteration of nutritional
status in 34% and a deficiency of vitamin D for most of the
sample (94.9%).
Keywords Frailty · Elderly · Prevention · Disability ·
Evaluation
Introduction
Dans les années 1970, l’hospitalisation dans les départements des urgences de nombreux sujets âgés polypathologiques, avec un déclin cognitif et des incapacités sévères, a
rendu nécessaire l’émergence d’une nouvelle spécialité dans
de nombreux pays : la gériatrie. En réalité, à cette époque,
personne ne souhaitait ou n’était capable de prendre en
charge des sujets âgés très dépendants, nécessitant des soins
au long cours. Pour cette raison, de nombreux départements
de médecine gériatrique, essentiellement des services de
soins subaigus, et de long séjour, ont été créés. Depuis, la
médecine gériatrique s’est développée dans de nombreux
pays et existe de nos jours sous la forme d’unités de soins
aigus, d’hôpitaux de jour, d’équipes mobiles et de centres
mémoire à travers le monde entier. Cependant, dans la plupart des centres, les médecins gériatres accueillent des
patients avec des incapacités déjà sévères à un stade souvent
irréversible. Près de 95 % des forces de la médecine gériatrique s’orientent ainsi sur des sujets âgés qui sont déjà
dépendants. Il est évidemment indispensable de continuer à
prendre en charge ces patients, néanmoins, un nouvel axe de
la médecine gériatrique doit se développer visant à prendre
en charge les patients qui ne sont pas encore dépendants
mais à risque de le devenir : les sujets fragiles et préfragiles.
Il s’agit d’une absolue nécessité si nous voulons prévenir et
anticiper l’accroissement rapide de la dépendance dans notre
population vieillissante et promouvoir des soins plus
efficients.
Le concept de fragilité existe depuis des années en tant
que syndrome gériatrique [1,2]. Son émergence résulte de la
grande hétérogénéité de la population âgée qui conduit à
distinguer trois sous populations dont les besoins en matière
de santé sont différents : les sujets âgés « robustes » qui sont
en bonne et totale autonomie, les sujets âgés « fragiles » présentant des limitations fonctionnelles et une baisse des capa-
Cah. Année Gérontol.
cités d’adaptation au stress mais qui n’entrent pas dans la
définition de la dépendance, et enfin les sujets âgés dépendants pour les activités de base de la vie quotidienne. Le
syndrome de fragilité résulte d’une réduction multisystémique des aptitudes physiologiques limitant les capacités
d’adaptation au stress. C’est un état dynamique qui peut évoluer vers une rupture d’état d’équilibre et entrainer des complications. Fried et al. [1] ont décrit un phénotype de fragilité
qui associe les critères suivants : sédentarité, perte de poids
récente, épuisement ou fatigabilité, baisse de la force musculaire et vitesse de marche lente. Un sujet âgé est considéré
comme fragile s’il présente au moins trois de ces cinq critères. La fragilité chez le sujet de plus de 65 ans est corrélée au
risque d’institutionnalisation, de déclin fonctionnel et de
décès [3,4].
Les sujets âgés fragiles constituent donc une population
« cible » pouvant bénéficier d’interventions spécifiques.
Rubenstein et al., en 1984, ont été les premiers à mettre en
évidence les effets bénéfiques d’une Évaluation gérontologique standardisée (EGS) sur l’institutionnalisation et la
mortalité des sujets âgés [5]. Il s’agit d’une évaluation globale du patient par une équipe pluridisciplinaire. Ce bilan
permet la mise en place de mesure de prévention et d’un
suivi adapté. Cet effet a été confirmé par la méta-analyse
de Stuck et al., qui regroupe 28 essais cliniques, et qui objective une amélioration globale de la survie des sujets âgés qui
participent à une évaluation gérontologique avec un suivi à
long terme par des équipes spécialisées [6]. En 2004, un
essai randomisé a étudié l’effet d’une EGS suivie d’interventions sur des sujets de plus de 74 ans en médecine générale.
Cette étude a montré une diminution du risque de fragilité
lorsque les personnes âgées bénéficient de l’évaluation et du
suivi, mais aussi une reversibilité de la fragilité (27,9 % des
sujets fragiles ne le sont plus après l’intervention) [7]. De
façon paradoxale et malgré les résultats de ces essais cliniques, le repérage et la prise en charge des personnes âgées
fragiles ne sont pas faites en pratique clinique courante. Il est
ici bien difficile de changer les habitudes. C’est autour de
cette population cible que la collaboration entre le médecin
de famille et le gériatre est indispensable pour prévenir le
processus d’entrée dans la dépendance [8]. Avec la prise en
charge de la fragilité, cette évolution de la médecine gériatrique mais aussi de la médecine générale est indispensable
et permettra une prise en charge plus efficiente et un nouvel
élan, comme le recommande les initiatives européennes
récentes [9,10].
Compte tenu des perspectives démographiques, le gouvernement français se propose de définir une nouvelle politique sur la prévention de la dépendance des personnes
âgées. C’est dans ce contexte de problématique nationale
que le Gérontopôle de Toulouse, en association avec le
département universitaire de médecine générale de Toulouse
(DUMG), et soutenu par l’ARS Midi-Pyrénées, mènent une
Cah. Année Gérontol.
expérimentation consistant à la mise en place d’une « Plateforme d’évaluation des fragilités et de prévention de la
dépendance » au sein du Gérontopôle. Cette structure permet
de rechercher les causes responsables de la fragilité du sujet
âgé, de proposer un plan d’intervention personnalisé adapté
à la situation clinique et d’assurer un suivi des interventions
en lien avec le médecin traitant. Elle a par ailleurs pour mission de faciliter l’accès à des programmes de recherche
ciblés sur la prévention de la dépendance. La mise en place
d’une telle structure nécessite que l’on organise en amont le
repérage de la population âgé fragile en ville, en s’appuyant
sur le médecin traitant et les professionnels du domicile (Fig.
1). La mission de la plateforme est donc de proposer une
action ciblée (population âgée fragile), forte (évaluation et
intervention personnalisée) et prolongée (suivi des interventions) pour lutter efficacement contre la perte d’autonomie
fonctionnelle. L’objectif de cet article est de décrire la plateforme et les caractéristiques des 160 premiers patients évalués à l’issue des premiers mois de fonctionnement.
La structure de la plateforme
La « plateforme d’évaluation des fragilités et prévention de
la dépendance » est une émanation de l’hôpital de jour gériatrique du Gérontopôle de Toulouse, qui a débutée en octobre
2011. Elle accueille dans un premier temps jusqu’à quatre
3
patients par jour et à partir de janvier 2013, huit patients
pourront être accueillis cinq jours par semaine. Chaque
patient doit être référé par un médecin. La tarification est
celle du financement de l’hôpital par la sécurité sociale.
Cette plateforme assure l’évaluation du patient, la mise en
place et le suivi des interventions en lien avec le médecin
traitant. Elle se différencie de l’hôpital de jour par ce suivi
prolongé et actif du patient à un mois et trois mois par
l’équipe soignante. Ce suivi permet de vérifier que les interventions proposées ont bien été mises en place et suivies.
Repérage du sujet âgé fragile
Le repérage de la fragilité doit être le plus précoce possible si
l’on veut intervenir efficacement. Actuellement, il existe de
nombreux outils pour dépister la fragilité, utilisés principalement en recherche clinique [11]. Bien que plusieurs algorithmes aient été développés au cours de la dernière décennie
pour soutenir les cliniciens et les chercheurs, une controverse existe sur l’instrument optimal pour à adopter [12].
Les difficultés à parvenir à un accord réside sans doute dans
le caractère multidimensionnel de la fragilité [13]. Cela a
conduit à la proposition d’outils multiples, chacun constitué
par différents éléments qui caractérisent la fragilité. Par
exemple, un groupe d’experts a proposé la vitesse de marche
en tant que paramètre possible pour dépister la fragilité chez
les personnes âgées. Sa capacité à prédire l’apparition d’un
Fig. 1 Schéma de fonctionnement de « la plateforme d’évaluation des fragilités et de prévention de la dépendance »
4
Cah. Année Gérontol.
événement défavorable a été démontrée dans plusieurs
études et sur des populations différentes [14,15]. L’adoption
de tests de performance physique dans le dépistage des personnes âgées pourrait représenter la première étape vers une
réorganisation structurelle de la façon actuelle d’offrir des
soins de santé pour les patients âgés fragiles [16].
Nous avons auparavant testé une démarche de repérage
de la fragilité s’appuyant sur le test de vitesse de marche
auprès de cinquante médecins généralistes de la région
Midi-Pyrénées. Les trente-quatre répondants ont témoigné
que le test est faisable et pertinent au cours de leurs consultations. Les deux principales difficultés rapportées étaient de
trouver la distance de quatre mètres dans un cabinet de ville
et d’organiser la consultation non prévue a cet effet en effectuant le test de dépistage et en répondant aux motifs de
consultations. Il ressort également de ce travail que l’analyse
subjective du médecin semble lié au risque de fragilité, c’està-dire aux patients avec une vitesse de marche inférieure à
Tableau 1 Grille de repérage des personnes âgées fragiles
en médecine générale (Gerontopole Frailty Screening Scale).
Patients de 65 ans et plus, autonome (ADL 6 /6), à distance
de toute pathologie aiguë
1 m/s [17]. Compte-tenu de la littérature et des données de
notre enquête, nous avons proposé une grille de repérage de
la fragilité pour la plateforme qui prend en compte la subjectivité de médecin, la vitesse de marche, et d’autres paramètres relatif au risque de fragilité (social, cognitif, nutritionnel, humeur...) (Tableau 1). Il est en effet indispensable
que le médecin traitant, par son sens clinique subjectif, soit
également persuadé que le patient est fragile pour mettre en
place les interventions et le suivi nécessaire.
La définition de la fragilité
Pour caractériser un patient fragile, nous utilisons les critères
de Fried [1] décrits dans Cardiovascular Health Study et
fréquemment utilisés dans d’autres études. Dans ce centre
d’évaluation, nous évaluons les différents critères comme
suit en intégrant les données du dossier médical :
•
•
DEPISTAGE
OUI
Votre patient vit-il seul ?
Votre patient a-t-il perdu
du poids au cours des 3 derniers
mois ?
Votre patient se sent-il plus
fatigué depuis ces 3 derniers
mois ?
Votre patient a-t-il plus
de difficultés pour se déplacer
depuis ces 3 derniers mois
Votre patient se plaint-il
de la mémoire ?
Votre patient a-t-il une vitesse
de marche ralentie (plus
de 4 secondes pour parcourir
4 mètres) ?
Si vous avez répondu OUI
à une de ces questions :
Votre patient vous paraît-il
fragile :
Si OUI, votre patient accepte-t-il
la proposition d’une évaluation
de la fragilité en hospitalisation
de jour :
NON




NE
SAIT
PAS

















•
 OUI  NON
 OUI  NON
•
la perte de poids involontaire est repérée par une question : « Avez vous perdu du poids récemment de manière
involontaire ? » ainsi que par le recueil du poids antérieur
quand cela est possible ;
la sensation subjective d’épuisement : le patient répond
« souvent » ou « la plupart du temps » à deux items issu de
l’échelle CES-D : « Tout ce que j’ai fait m’a demandé un
effort. » ; « Je ne pouvais pas aller de l’avant. » ;
le niveau d’activité physique : est évalué en interrogeant
le patient : « Quel est votre niveau actuel d’activité physique ? » Il peut répondre : Aucune activité physique
(alité) ; Plutôt sédentaire, quelques courtes promenades ou
autres activités physiques d’intensité très légère ; Exercice physique d’intensité légère (promenades, danse,
pêche ou chasse, courses sans voiture…) au moins 2 à
4 heures par semaine ; Exercice physique d’intensité modérée (jogging, marche en montée, natation, jardinage, vélo…) pendant 1 à 2 heures par semaine, ou exercice d’intensité légère (promenades, danse, pêche
ou chasse, courses sans voiture…) supérieur à 4 heures
par semaine ; Exercice physique d’intensité modérée de
plus de 3 heures par semaine ; Exercice physique intense plusieurs fois par semaine. Un exercice d’intensité légère ne provoque pas de transpiration, et il
est possible de l’effectuer tout en parlant ; Un exercice d’intensité modérée provoque une transpiration, et il
est impossible de l’effectuer tout en parlant ; Un exercice physique intense implique un effort maximal. Il s’agit
d’une méthode approchant les critères de Fried, plus utilisable au quotidien et déjà proposée dans d’autre étude
[18,19] ;
la vitesse de marche est calculée sur quatre mètre. Une
vitesse de marche est considérée lente si le patient met
plus de 4 secondes (inférieure à 1 m/s) ;
Cah. Année Gérontol.
•
la force musculaire est mesurée par un dynamomètre ;
son analyse prend en compte l’indice de masse corporelle
(IMC) et le sexe comme cela a été définit par Fried et al.
[1].
Un patient est considéré comme fragile s’il présente trois
des cinq critères ci-dessus, et préfragiles, s’il en présente un
ou deux.
Les causes de la fragilité
L’évaluation du patient fragile est construite autour d’une
équipe pluridisciplinaire qui associe tout d’abord une équipe
médicale (médecin généraliste et gériatre), une infirmière et
une aide soignante. En fonction de ce premier bilan sont
demandés ou non des avis spécialisés. Tout d’abord, sont
recueillis les données sociodémographiques, le mode de
vie, les antécédents médicochirurgicaux, les traitements en
cours et les allergies. Tous les patients bénéficient d’un bilan
biologique standard (ionogramme, numération formule sanguine, exploration lipidique, fonction rénale, calcémie) avec
le dosage de la vitamine D et adapté s’il y a une surveillance
particulière (diabète, hypothyroïdie, INR...) ainsi qu’un électrocardiogramme. Le patient bénéficie ensuite d’un examen
clinique médical où sont relevées différentes constantes (le
poids, la taille, la tension artérielle, la fréquence cardiaque).
L’évaluation gérontologique comprend la passation de
différents questionnaires ou échelles sensibles pour mesurées les capacités d’un sujet âgé :
•
•
•
•
•
•
les tests cognitifs : Memory Impairment Screen (rappel
libre et différé) , AD8 Dementia Screening Interview
(20) , Mini Mental State (MMSE) (21), Clinical Dementia
Rating (CDR) (22), afin de définir si le patient présente un
Mild Cognitive Impairment (MCI) ou une altération plus
sévère des fonctions cognitives ;
les échelles d’autonomie pour les activités élaborées et de
base de la vie quotidienne : Instrumental Activities Daily
Living (IADL) et Activities Daily Living (ADL) (23,24) ;
l’évaluation nutritionnelle : Mini Nutritionnal Assessement (MNA) (25) et évaluation de l’état buccodentaire ;
l’évaluation des capacités fonctionnelles : Short Physical
Performance Battery (SPPB) (26) ;
les échelles de Covi et Raskin qui évaluent l’état anxiodépressif du patient [27,28] ;
les évaluations sensorielles : la vision à l’aide de l’échelle
de Parinaud (vision de près), l’échelle de Monoyer (vision
de loin), la grille d’Amsler (dépistage de la Dégénérescence Maculaire Liée à l’âge ou DMLA), et l’audition à
l’aide d’une échelle d’évaluation du handicap auditif
(Hearing Handicap Inventory for the Elderly – HHIES)
[29].
5
La plateforme sera prochainement équipée d’un rétinographe pour améliorer les conditions de dépistage de la
DMLA et rechercher d’autres pathologies comme le glaucome, ainsi que d’un I-DEXA pour l’étude de la composition
corporelle et de la densité minérale osseuse.
Au terme de cette évaluation, le patient peut bénéficier, si
cela est nécessaire, d’un bilan neurocognitif complet par un
neuropsychologue, d’une consultation ophtalmologique si
on suspecte une dégénérescence maculaire liée à l’âge, d’une
consultation avec une diététicienne ou d’une évaluation par
un professeur d’activité physique adapté. Il est par ailleurs
possible de faire intervenir un psychiatre, un dentiste et une
assistante sociale. Tous ces intervenants posent un diagnostic
et proposent des interventions pour améliorer l’état de santé
des patients. Le médecin de la plateforme termine et conclut
l’évaluation en proposant un plan de prévention personnalisé
qu’il transmet au médecin traitant dans la journée pour avoir
une meilleure adhésion du patient. Un rendez vous est pris
par l’équipe de la plateforme dans un délai de moins de
15 jours avec son médecin traitant pour faire la synthèse
des interventions proposées.
Les interventions proposées
Les actions de préventions proposées sont adaptées à chaque
patient en fonction de l’évaluation multidisciplinaire et des
causes retrouvées à la fragilité. Cela peut concerner plusieurs
domaines (médical, nutritionnel, cognitif, fonctionnel ou
social). Le plus souvent, les facteurs responsables de la fragilité associent une pathologie sous jacente non diagnostiquée, un isolement social, et la « non utilisation de ses capacités » (le « disuse » des anglosaxons). Comme ils sont liés et
interagissent entre eux, l’intervention proposée devra intégrer ces trois composantes. Quand une pathologie responsable de la fragilité est identifiée, un traitement et une prise
en charge spécifique sont mis en place en s’aidant, quand
cela est nécessaire, des spécialistes concernés. L’intérêt est
de leur adresser ainsi des patients bien évalués et d’éliminer
des consultations non nécessaires.
L’équipe se propose d’insister sur trois interventions principales (celles qui semblent les plus nécessaire et faisables)
pour ne pas surcharger d’information le patient. Il peut s’agir
de programmer des consultations spécialisées, de proposer
une modification thérapeutique ou de confirmer un diagnostic par d’autres examens complémentaires.
Une importance particulière est accordée au maintien de
la mobilité, du statut nutritionnel et des performances physiques et cognitives du sujet âgé fragile afin d’éviter tout
risque de perte d’autonomie. Il est important de lutter contre
la tendance du sujet fragile à ne plus faire un certain nombre
d’activités qu’il est par contre encore capable de faire. Sur le
plan nutritionnel, on peut proposer de simples recommandations ou un programme édifié par une diététicienne qui peut
6
être associé à des compléments alimentaires. L’éducatrice
physique, quant à elle, propose aux patients des exercices
adaptés en fonction de leurs domaines déficitaires : renforcement musculaire ou endurance. Aussi, un certain nombre
d’activités physiques seniors disponible sur Toulouse leur
sont proposées.
Chaque programme d’intervention est organisé par
domaine selon un organigramme pour une meilleure reproductibilité des actions. L’équipe s’aide de ces organigrammes dont le but est d’aider à préciser le sens clinique qui
reste l’élément principal. Par exemple, pour les actions de
préventions concernant l’activité physique, les interventions
proposées sont organisées en fonction des résultats du
patient au SPPB, de leur niveau d’activité physique et de leur
motivation. Pour le patient robuste et sédentaire qui est
motivé, notre éducatrice physique propose un protocole
que l’on délivre avec des conseils et un suivi adapté. Le
patient fragile et motivé bénéficie d’une intervention de
l’éducatrice physique le jour même, pour un plan d’intervention personnalisé associant activité d’endurance, d’équilibre
Fig. 2 Organigramme des actions de prévention : l’activité physique
Cah. Année Gérontol.
et un travail de résistance. Les patients ayant un SPPB < 6
auront une prescription de kinésithérapie et la délivrance
d’un protocole adapté à leur niveau d’activité (Fig. 2). Cette
démarche est proposée aussi pour les domaines de la nutrition (Fig. 3) et de la cognition (disponible sur demande). À
titre d’exemple, quand le MNA est réalisé, il est très important de regarder où le patient perd des points dans l’échelle
MNA pour permettre de guider l’intervention. Avec bien sûr
des mesures différentes en fonction de l’atteinte nutritionnelle ou cognitive. Des évaluations et interventions spécifiques sont proposées pour les patients relevant de l’oncogériatrie ou qui présentent une obésité.
Le suivi des patients
La prévention en médecine passe par le suivi et la mise en
place des recommandations. Nous nous proposons tout
d’abord d’appeler le médecin traitant le jour de l’évaluation
pour lui expliquer brièvement les démarches de la prévention et les modifications proposées. Le patient doit revoir son
Cah. Année Gérontol.
7
Fig. 3 Organigramme des actions de prévention : la nutrition
médecin traitant avec le courrier dans les quinze jours après
le bilan, un rendez-vous est directement pris par l’équipe de
la plateforme. Le patient bénéficie de l’appel de l’infirmière
à un mois pour relancer les différentes actions de préventions
mises en place. Cela doit permettre de « coacher » le patient
et de relancer la dynamique des actions de préventions. Nous
avons prévu une évaluation téléphonique à trois mois par
l’infirmière du centre à l’aide de l’échelle Pepper Assessment Tool for Disability (PAT-D) (Tableau 2) [30]. Il s’agit
d’un test validé de 23 items, qui inclut les échelles d’autonomies (IADL/ADL) et des questions sur les performances
fonctionnelles. Le patient répond à l’aide d’une échelle de
Lickert à six points selon ses capacités (capable sans difficulté à incapable de le faire). Ce test présente les qualités
psychométriques nécessaires pour évaluer l’efficacité des
interventions. Enfin, les patients seront revus un an après
l’évaluation pour faire le bilan des interventions et le point
sur le vécu du patient et cela au sein de la plateforme. En
effet ces sujets continuent à vieillir et une surveillance
annuelle au sein de la plateforme nous paraît nécessaire.
Nous constituons par ailleurs une base de données informatique intégrant les informations nécessaires pour établir
un contact rapide avec chaque personne âgée (email, téléphone, coordonnées du médecin traitant, coordonnées des
proches ou des aidants), et notamment offrir des services
spécifiques en lien avec la prévention de la dépendance
comme par exemple l’envoi d’alertes à propos de dangers
climatiques particuliers (canicules, tempêtes de froid, épidémies), l’envoi d’actualités concernant les services de santé,
la transmission d’informations sur la possibilité de bénéficier
d’interventions innovantes contre la dépendance, l’envoi de
recommandations sur le mode de vie. Ces alertes « SMS » ou
« électroniques » seront envoyées directement aux personnes
âgées (ou à leurs proches ou aidants) et à leur médecin traitant. Un site web www.ensembleprevenonsladependance.fr
est communiqué aux patients et leur famille. L’accès aux
nouvelles technologies d’aide à domicile est proposé en
fonction de chaque cas particulier.
8
Cah. Année Gérontol.
Tableau 2 Échelle de suivi : échelle de PAT-D (30).
« Si vous avez des difficultés avec chacune des activités
suivantes, quel est le niveau de ces difficultés?
Pensez au mois dernier. A quel point votre état de santé vous
a rendu cette activité difficile ? »
Les réponses à chaque question sont évaluées comme suit :
1 « fait habituellement sans difficulté » ;
2 « fait habituellement avec une difficulté légère» ;
3 « fait habituellement avec une difficulté modérée » ;
4 « fait habituellement avec beaucoup de difficulté » ;
5 « incapable de faire l’activité » ;
6 « ne fait pas l’activité pour une autre raison ».
Items
- Rentrer et sortir de la voiture
- Utiliser les toilettes (y compris s’asseoir et se relever)
- S’asseoir sur une chaise et se relever
- Se coucher et se lever du lit
- S’habiller
- Prendre un bain ou se doucher
- Serrer un objet
- Se nourrir
- Lever les bras au dessus de sa tête
- Vous déplacer dans le quartier
- Vous déplacer dans la rue
- Monter plusieurs paliers
- Lever des objets lourds
- Monter une volée d’escalier
- Lever/porter un objet d’environ 5 kg (comme un sac
de course)
- Prendre soin d’un membre de sa famille
- Rendre visite à des parents ou des amis
- Participer à des activités de groupe (service religieux,
activités sociales ou activités bénévoles)
- Faire un peu de ménage (comme la vaisselle, la poussière)
- Gérer son argent (comme payer des factures)
- Utiliser le téléphone
- Faire des commissions (comme course à l’épicerie ou achat
personnels)
- Préparer son propre repas
Recherche clinique
Les personnes âgées préfragiles et fragiles présentent fréquemment des pathologies liées au vieillissement à un stade
débutant et peuvent de ce fait bénéficier d’interventions précoces et innovantes notamment dans les domaines suivants :
le traitement de la sarcopénie (fonte musculaire), le stade
prodromal de la maladie d’Alzheimer, le diabète, ou encore
l’insuffisance cardiaque, la dégénérescence maculaire, la
perte d’audition pour n’en citer que quelques-uns.
Dans ce contexte, la plateforme doit jouer un rôle important dans la recherche en gériatrie et en soins primaires.
L’évaluation proposée permettra le repérage des candidats
aux essais cliniques thérapeutique ou de prévention, ou aux
études de validation de certains outils de dépistage ou de
diagnostique (biomarqueurs, imageries, nouvelles technologies). Enfin elle permet le recueil de données préliminaires
pour supporter la conception des études futures dans cette
population de sujets âgés fragiles.
La population de la plateforme
Concernant les 160 premiers patients, l’âge moyen de la
population est de 82,7 ans ; une large majorité des sujets
ayant 75 ans et plus. Il s’agit principalement de femmes
(61,9 %). Les sujets vivent principalement à leur domicile
et sont majoritairement mariés (41,9 %) ou veufs (39,4 %).
Approximativement 50 % des sujets ont fait des études
secondaires. Un peu plus de 66 % des sujets perçoivent
une aide ; dans la majorité des cas, il s’agit d’une aide ménagère (51,9 %). Seuls 14,1 % des sujets perçoivent l’APA
(Tableau 3).
En ce qui concerne le niveau de fragilité, 65 patients
(41,4 %) sont préfragiles et 83 (52,9 %) sont fragiles. Le fait
que 93,3 % des sujets adressés à la plateforme soient fragiles
ou préfragiles souligne la pertinence de la grille utilisée dans
le repérage des patients (Fig. 1) .En termes de capacités fonctionnelles, 83,9 % des sujets ont une vitesse de marche <
1 m/s, 53,8 % des sujets sont sédentaires et 57,7 % présentent une diminution de la force musculaire. Seuls 27,2 % des
sujets présentent de bonnes performances au SPPB.
Sur le plan des fonctions cognitives, 33 1 % (n = 41) des
sujets présentent un score au MMSE ≤ 24. Une démence
légère a été observée chez 11,6 % des sujets et un déclin
cognitif léger mais réel de type MCI chez 65,8 % des
patients. L’autonomie pour les activités de base (ADL) est
préservé (score ADL= 5,6 ± 0,8) comme attendue, nous ne
sommes pas en effet au stade de la dépendance quand le sujet
ne peut plus s’habiller, faire sa toilette, se déplacer… Par
contre les activités instrumentales de la vie quotidienne
(IADL) sont déjà perturbées, avec la perte moyenne de deux
activités instrumentales, comme aller faire ses courses, utiliser le téléphone, gérer son argent… La moyenne de l’IADL
= 6,0 ± 2,3 pour un score normal de 8 /8. Seuls 3,2 % des
sujets présentent des signes dépressifs majeurs, il est possible qu’un certain nombre soient déjà traités. Les patients
sont nombreux à présenter des troubles visuels (76,4 % pour
la vision de loin et 10,4 % avec une grille d’Amsler perturbée) et seulement 13,7 % présentent un handicap auditif. La
visite à la plateforme a pu ainsi permettre d’objectiver un état
de dénutrition protéino-énergétique chez 9 % de patient, un
début d’altération du statut nutritionnel chez 34 % et une
Cah. Année Gérontol.
9
Tableau 3 Caractéristiques sociodémographiques des 160 premiers patients évalués après les six premiers mois de fonctionnement de la structure.
Tableau 4 Caractéristiques cliniques des 160 premiers patients
évalués après les six premiers mois de fonctionnement
de la structure.
Caractéristiques
Moyenne (ET) ou n (%)
Caractéristiques
99 (61,9)
61 (38,1)
82,7 ± 6,1
14 (8,7)
92 (57,5)
>85
Niveau de fragilité (selon les critères de Fried), n=158
Non fragile
9 (5,7)
Pré fragile (1 ou 2 critères)
65 (41,4)
Fragile (≥3 critères)
83 (52,9)
Critères de Fragilité (selon les critères de Fried)
Perte de poids récente n=158
52 (32,9)
Fatigue, n=157
49 (31,2)
Diminution de la force musculaire, 90 (57,7)
n=156
Faible vitesse de marche n=155
130 (83,9)
Sédentarité, n=158
85 (53,8)
Score MMSE (/30), n=154
25,4 ± 4,2 (12-30)
< 20
19 (12,3)
20-24
32 (20,8)
25-27
41 (26,6)
≥ 28
62 (40,2)
Score CDR, n=155
0
35 (22,6)
0 ,5
102 (65,8)
1
14 -9,0)
2
4 (2,6)
Score MIS (/8), n=157
6,4 ± 1,9 (0-8)
Score MIS-D (/8), n=155
5,5 ± 2,6 (0-8)
Score AD-8 (/8), n=157
3,3 ± 2,3 (0-8)
Score ADL (/6), n=159
5,6 ± 0,8 (1-6)
Score IADL (/8), n=159
6,0 ± 2,3 (0-8)
Score SPPB (/12), n=157
7,4 ± 2,9 (0-12)
Bon (score 10-12)
43 (27,2)
Moyen (score 7-9)
53 (33,7)
Faible (score 0-6)
61 (38,8)
Vitesse de marche (m/sec), n=155 0,8 ± 0,2 (0,2-1,3)
<0,6 m/sec
38 (24,5)
0,6 to 0,79 m/sec
43 (27,7)
0,8 to 1,0 m/sec
49 (31,6)
> 1,0 m/sec
25 (16,1)
Vision de loin anormale, n=140
107 (76,4)
Vision de près anormale, n=129
42 (32,5)
Grille d’Amsler perturbée, n=153 16 (10,4)
Score HHIES (/40), n=152
7,1 ± 10,1 (0-40)
Pas de handicap
106 (69,3)
Handicap modéré
26 (17,0)
Handicap sévère
21 (13,7)
Score Raskin (/12), n=155
7,4 ± 2,9 (0-11)
Signes de dépression
5 (3,2)
Statut nutritionnel (MNA), n=157
Bon (MNA ≥24)
89 (56,9)
54 (34,2)
Genre, n = 160
Femme
Homme
Âge (ans), n = 160
< 75
75-84
> 85
Niveau d’étude, n = 158
Enseignement supérieur
Lycée
Collège, CAP, BEP
École primaire
Non scolarisé
Statut marital, n = 160
Célibataire
Divorcé
Marié
Rupture familiale
Veuf
Concubinage
Lieu de vie, n = 160
Foyer logmenet
EPHAD
Domicile (collectif)
Domicile (individuel)
Aide à domicile, n = 160
Oui
Type d’aide, n = 106
Aide ménagère
Infirmière
Kinésithérapeute
APA
Autres
Caractéristiques
44 (27,8)
30 (20,9)
13 (8,2)
64 (40,5)
4 (2,5)
15 (9,4)
11 (6,9)
67 (41,9)
2 (1,2)
63 (39,4)
2 (1,2)
6 (3,8)
5 (3,1)
61 (38,1)
88 (55,0)
106 (66,2)
55 (51,9)
12 (11,3)
7 (6,6)
15 (14,1)
17 (16,0)
Moyenne (ET) ou n
(%)
Risque de malnutrition (MNA
17 to 23,5)
Dénutri (MNA <17)
Vitamin D, n=157
≤ 10 ng/ml
11-29 ng/ml
≥ 30 ng/ml
14 (8,9)
14,8 ± 10,1 (4-59)
73 (46,5)
76 (48,4)
8 (5,1)
carence en vitamine D pour la majorité de l’échantillon
Moyenne (ET) ou n
(%)
10
(94,9 %) (Tableau 4).
Conclusion
La prévention de la dépendance passe par le repérage et le
ciblage des patients âgés fragiles en pratique ambulatoire par
le médecin généraliste ou le gériatre. À travers la plateforme
d’évaluation des fragilités et de prévention de la dépendance,
nous pouvons proposer des solutions au patient, son entourage et aux médecins généralistes dans leur prise en charge
globale de leurs patients âgés fragiles avant le stade de
dépendance. Il s’agit d’une aide complète (diagnostic et
technique) au service du patient et du médecin. Maintenant,
le suivi des recommandations sera le domaine d’action à privilégier pour mettre en évidence à long terme les bénéfices
de ce centre sur la prévention de la dépendance. Le repérage
et la prise en charge des personnes âgées fragiles sont de nos
jours une priorité clinique, qui ne peut plus attendre. Les
résultats des 160 premiers patients montrent bien que nous
sommes dans le soin et le repérage de pathologies où de
déclin fonctionnel est encore à un stade accessible pour
une intervention.
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