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Bilan d’un an d’activité de SCANNER
CARDIAQUE au CHU de POITIERS.
A propos de 1521 cas.
Serrano L., Ardilouze P*., Namtchueng Kom N., Vialle R., Tazu JP., Allal J.,
Christiaens L.
Département médico-chirurgical de Cardiologie, * Pôle Imagerie, CHU de Poitiers.
Introduction
Le scanner cardiaque multidétecteurs a prouvé sa capacité
diagnostique pour éliminer des sténoses coronaires
significatives, avec des VPN uniformément hautes dans
différentes études récentes.(1-4)
Son efficacité dans une activité de cardiologie quotidienne
reste à évaluer
Le but de notre étude était de rechercher cette utilité
Capacité diagnostique du scanner multidétecteurs
pour l’analyse du réseau coronaire natif
analyse de la littérature (1-4)
Mollet et al.
2005
Circulation (4)
Raff et al.
2005
JACC
(1)
Leschka et al.
2005
Eur Heart J (2)
Sensibilité
Spécificité
VPP
VPN
99% par segment
95%
76%
99%
95% par segment
86%
66%
98%
92% par artère
91%
80%
97%
90% par patient
95%
93%
93%
94%
97%
87%
99%
79%pour les sténose<50%
Leber et al.
2005
JACC (3)
73% pour les sténose>50%
80% pour les sténose >75%
97%
Facteurs limitants la capacité diagnostique du scanner
multidétecteurs
(1-4)
Score calcique>1000 (Surestimation de la sténose)
FC > 70bpm
IMC > 30kg/m2
Mauvaise opacification des vaisseaux
Localisation des sténoses (TC >> Cx et branches)
Apnée mal tenue
Matériel et méthode
Du 11 janvier 2006 au 11 janvier 2007, au CHU de Poitiers
PATIENTS
tout venant, sans limite d’age, de poids, de taille, de terrain, sans allergie à l’iode
ni insuffisance rénale
ACQUISITION DES DONNEES
Appareil Lightspeed VCT General Electric 64 barrettes
FC>65bpm: dix minutes avant l’examen 2,5 à 5mg d’Aténolol IV en l’absence de contre indication habituelle
Phase de repérage des structures cardiaques avec ou sans repérage de l’aorte thoracique
Phase d’acquisition sans injection de produit de contraste: calcul du score calcique
Phase d’injection: administration du produit de contraste par voie IV
Acquisition déclenchée lorsque l’opacification de l’aorte ascendante est similaire à celle du tronc de l’AP
Algorithmes de reconstruction permettant la synchronisation à l’ECG
Phase de reconstruction
INTERPRETATION binôme comportant un cardiologue et un radiologue formés à cette technique
depuis 2003
Phase de Reconstruction
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Vue en relief / anatomique
Reconstruction 3D arbre coronaire
Analyse de chaque coronaire en mode MIP
Analyse de la cinétique Ventriculaire gauche
Analyse des valves
Analyse de l’aorte
Résultats
1521 examens réalisés en un an
Origine des demandes
3%
11%
35%
51%
Cardiologues du CHU
Médecins du CHU
Cardiologues de la région
Cardiologues de Poitiers hors CHU
Répartition des examens en fonction
du sexe
FEMMES
26%
HOMMES
74%
Interprétation des examens
Causes de non injection de produit de contraste
1%
5%
3%
91%
Arythmie supraventriculaire
Extrasystoles ventriculaires
Score calcique supérieur à mille
Apnée
Résultats
Répartition des patients par age
450
400
350
300
nombre de patients
250
200
150
100
50
0
0à
10
10 à 20 à 30 à 40 à 50 à 60 à 70 à 80 à 90 à
20
30
40
50
60
70 80
90 100
age (années)
tous les patients
femmes
hommes
64ans+/- 14 ans
Résultats
93% des examens réalisés pour bilan de coronaropathie
Indications des scanners réalisés au CHU de Poitiers
11%
11%
16%
45%
7%
10%
Sans antécédent de coronaropathie, bilan de CMD, CMH, trouble du rythme
Coronarien connu sans stent ni pont
Bilan préopératoire
Patients stentés
Patients pontés
Bilan morphologique
Interprétation des examens
Répartition du score calcique
600
500
400
Fréquence cardiaque (non notée
pendant les examens)
Nombre de
patients
300
200
100
0
Score calcique (répartition sur
la population totale, en
fonction de l’age et de l’IMC)
Durée d’une acquisition et
d’une apnée (8 à 15 sec)
0 à 100
100 à 500
500 à 1000
1000 à 8000
Score calcique
Valeur du score calcique en fonction de l'age
1400
Dose d’irradiation (enregistrée
1200
pour chaque patient)
1000
Score Calcique
Moyen
800
600
400
200
0
15 à 29
30 à 39
40 à 49
50 à 59
60 à 69
Répartition par tranche d'age (Ans)
70 à 79
80 à 100
Complications
3 extravasations de produit de contraste
Aucune réaction allergique sévère
Réactions allergiques mineures non
comptabilisées
Conclusions des examens
Les résultats sont présentés sous forme de tableaux:
Sténose
significative
Pas de sténose
significative
Score calcique
supérieur à mille
Non contributif
% de patients
%
%
%
Diminution de calibre de 50% par
rapport au diamètre initial de l’artère
Problème technique ayant empêché l’acquisition et/ou
l’interprétation de l’examen
(apnée non tenue par le patient, problème de gating ECG,
survenue d’un trouble du rythme cardiaque, artéfacts en bandes…).
Causes des examens non contributifs pour l'analyse
du réseau artériel coronaire
9%
3%
28%
12%
6%
18%
24%
Apnée
Trouble du rythme Supra Ventriculaire
Perte du signal ECG
Artéfact d'une sonde de Pace Maker
ESV
IMC>30kg/m2
Défaut d'injection
Patients sans
coronaropathie
connue
Sténoses
significatives
Pas de sténose
significative
Sans ATCD de
coronaropathie
N=470
18%
66%
12%
4%
CMD N=83
29%
47%
12%
12%
CMH N=19
21%
74%
5%
0%
Tb du rythme ou de
la conduction
16%
60%
14%
10%
21%
78%
0%
0%
20%
63%
12%
5%
Score calcique
supérieur à mille
Non contributif
N=50
Troponine +
N=14
Total:
636 bilans de
coronaropathie
Résultats des bilans de coronaropathie chez les 636 patients sans antécédent de coronaropathie
Bilans
préopératoires
Sténoses
significatives
IM, RM, IAo
N=25
16%
72%
4%
4%
22%
53%
10%
8%
20%
40%
0%
40%
13%
78%
9%
0%
Chirurgie
vasculaire autre
que cardiaque
ou AAAsc.
N=30
40%
27%
27%
6%
Autres chirurgies
N=17
39%
45%
5%
11%
174 bilans pré
opératoires
24%
52%
11%
13%
RAo
N=60
Néoformations
cardiaques
N=10
AAAsc.
N=32
Pas de sténose
significative
Score calcique
Non contributif
supérieur à 1000
Résultats des bilans de coronaropathie chez 174 patients en bilan préopératoire
Capacité diagnostique de scanner multidétecteurs
concernant la resténose intra stents et l’analyse des
pontages aorto coronaires
analyse de la littérature
Analyse de la lumière intrastent: sensibilité comprise entre 78 et 100% en fonction
de la localisation du stent sur l’arbre coronaire, et VPN entre 92 et 99% (5-12)
Caractéristiques des stents représentant des facteurs limitant l’évaluation de la
lumière intrastent: (5-12)
Structure métallique
Épaisseur du stent
Calcifications du vaisseaux ou de la face externe du stent
Type de métal
Design du stent
Diamètre du vaisseau/stent
Analyse de pontages: (13-17)
Détection d’occlusion: sensibilité 100%, VPN 100%
Détection d’une sténose : sensibilité 80 à 98%, la VPN 95 à 100%
Classée « Uncertain »
Patients avec
coronaropathie
connue
Sténoses
significatives
Pas de sténose
significative
Score calcique
supérieur à mille
Non contributif
Patients traités,
sans stent ni
pont ni test
ischémique
N= 37
35%
33%
22%
10%
Patients traités,
sans stent ni
pont et test
ischémique
positif N= 120
19%
69%
11%
1%
Total
coronariens
traités
22%
60%
14%
4%
Patients stentés
N=156
17%
49%
11%
21%
24%
69%
Pas d’exclusion
6%
Patients pontés
(95% examens
analysables)
N=515 ponts
Résultats des bilans de coronaropathie chez les patients coronariens documentés
Examens non contributifs pour l'étude des stents
3
1
1
2
11
1
2
1
1
3
calibre du stent trop faible
repères metalliques
superposition de deux stents
opacification médiocre
panne de scanner
trifurcation
2
4
calcification intrastent
autres
tachycardie
extrasystoles ventriculaires
artéfact cinétique pendant l'acquisition
Cypher
Causes des examens non contributifs pour l’analyse des 238 stents répartis chez 156 patients
Patients avec
coronaropathie
connue
Sténoses
significatives
Pas de sténose
significative
Score calcique
supérieur à mille
Non contributif
Patients traités,
sans stent ni
pont ni test
ischémique
N= 37
35%
33%
22%
10%
Patients traités,
sans stent ni
pont et test
ischémique
positif N= 120
19%
69%
11%
1%
Total
coronariens
traités
22%
60%
14%
4%
Patients stentés
N=156
17%
49%
11%
21%
Patients pontés
25%
(95% examens
analysables)
N=515 ponts
19% occlus
6% sténosés
6%
69%
Pas d’exclusion
Dont 3,5%
anastomoses distales
Résultats des bilans de coronaropathie chez les patients coronariens documentés
Bilans morphologiques réalisés en un an
24 analyses d’anomalies de naissance, de trajet ou de distribution artères coronaires
8 recherches de dysplasies arythmogènes du ventricule droit
9 études d’une communication interauriculaire
10 néoformations cardiaques
5 analyses de veines coronaires
2 analyses de veines pulmonaires
Dominance de réseau coronaire
143 Ponts myocardiques
Analyses de l’aorte ascendante (Mesure en regard du sinus de Valsalva, Bicuspidie aortique)
FeVG mesurée de manière fiable chez 87% des patients (chez 99% des patients
porteurs d’une CMD, d’un RA)
Discussion
Bénéfices apportés par le scanner cardiaque multidétecteurs dans la vie
réelle chez des patients non sélectionnés:
1 coronarographie évitée pour 5 à 6 patients sur 10 pour un
collectif de plus de de 1500 examens en se basant sur la validité du scanner pour détecter l’absence
de sténose significative
Démarche permettant d’éviter
des gestes invasifs et une hospitalisation dans des
situations cliniques extrêmement variées
9 fois sur 10 une réponse quant à la perméabilité des pontages
Puissant outil pour analyse du nombre, du trajet et de la disposition des
pontages, résultats en accord avec la littérature (13-19)
Encore trop d’examens non contributifs 9%
Sélection et préparation des patients (béta-bloquant 72h avant l’examen)
Prédiction du score calcique reste encore difficile
Discussion
Guide l’hémodynamicien pour la réalisation des Angioplasties
transluminales
Très efficace : analyse des artères coronaires suspectes d’anomalie de
naissance, de trajet et de distribution
Étude des stents et pontages possible mais encore en évaluation dans la
littérature
Groupe de patients porteurs de lésions coronaires multifocales, calcifiées (13-18)
Caractéristiques des stents (5-12)
Analyse du réseau veineux coronaire avant mise en place d’une stimulation
multisites (20)
Analyse de la fraction d’éjection ventriculaire gauche et des volumes
ventriculaires est réalisable (90% des cas dans notre étude) (21-24)
Conclusion
Le tri des patients par des tests fonctionnels adaptés
reste indispensable
Minimiser le nombre de scanners inutiles et le risque lié à
l’irradiation
Le scanner ne doit pas être utilisé comme une solution de
facilité
Conclusion
Cette étude nous permet de mieux stratifier
l’intérêt de cette technique récente d’imagerie
dans l’évaluation de cardiopathies très variées
Bibliographie
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