Quelle est la durée optimale de la double

Pôle Cardiovasculaire et Métabolique
Quelle est la bonne durée de la double
antiagrégation plaquettaire après mise
en place d’un DES ?
Etat des lieux
Thibault LHERMUSIER MD, PhD
Hôpital Rangueil - Toulouse
Historique
• 3 months after SES
• 6 months after PES
2229 consecutive patients
SES and PES
9 months Stent thrombosis = 1,3 %
< 30d
> 30d
=> Concept d’une double AA prolongée
Iakovou I et al - JAMA 2005
Sociétés savantes
1 an
Au moins 6 mois
S’appuyant sur 2 registres
DUKE
BASKET-LATE
=> « the longer, the better »
Au delà de 1 an ?
Les essais randomisés disent non
Les essais ZEST-LATE et REAL-LATE
L’étude PRODIGY
Park et al – NEJM 2010
Valgimigli et al – Circulation 2012
REAL-LATE Trial
ZEST-LATE Trial
Patients without MACCE or major bleeding within the first 12 months,
who enrolled in the ZEST Trial and the REAL LATE trial (N=2,701)
1:1 randomization Stratified by
(1) centers
(2) Initial DES types
Aspirin + clopidogrel
Dual-therapy
(N=1,357)
Aspirin Mono-therapy
(N=1,344)
Regular Clinical assessment after randomization
Primary end points: The composite of cardiac death or MI
Park et al – NEJM 2010
Baseline Procedural Characteristics
Clopidogrel
Continuatio
n
(n=1357)
Clopidogrel
Discontinuati
on
(n=1344)
Lesions stented, No
1872
1847
Stents per lesion, No.
1.3±0.5
1.2±0.5
0.13
31.8±16.4
30.9±15.4
0.07
Characteristic
Stent length per lesion, mm
Type of drug-eluting stents
0.98
Sirolimus-eluting stents
1057 (56.6)
1052 (57.0)
Paclitaxel-eluting stents
456 (24.4)
439 (23.8)
Zotarolimus-eluting stents
350 (18.7)
347 (18.8)
9 (0.5)
9 (0.5)
Others
p
Etude réalisée majoritairement avec des stents de 1ère génération
Park et al – NEJM 2010
Primary End Point: cardiac death or myocardial infarction
Clopidogrel
discontinuation
Clopidogrel
continuation
0.7
1.8
1.2
0.5
Log-rank, P=0.17
Comparaison durée prolongée (>1 an ) et durée de 1 an
=> absence de différence significative sur les événements ischémiques
No. at Risk
Continuation group
1357
Discontinuation group 1344
1122
1100
299
301
Park et al – NEJM 2010
Le concept de la double AA plaquettaire prolongée
au delà de 12 mois est-il mort ?
Etude CHARISMA
DAPT trial
Bhatt DL. Presented at ACC 2006.
Mauri et al – Am Heart J 2010
Moins d’un an ?
Quelle est la durée optimale de la double AA ?
=> les données des études observationnelles
On clopidogrel therapy
Off clopidogrel therapy
3021 patients
DES
FU = 18 months
Stent Thrombosis : 1.9 %
6816 patients
DES
FU = 4 years
Stent Thrombosis : 1.2 %
L’arrêt de la double AA au delà de 6 mois n’est pas associé à un
risque accru de thrombose de stent
Airoldi et al – Circulation 2005
Schulz et al – Eur Heart J 2009
PRODIGY Study
Hypothesis : 24 months DAPT is
superior to a short course of up to
6 months
All comer PCI
1st and 2nd gen DES / BMS
1st Endpoint : death, MI or CVA
Valgimigli et al – Circulation 2012
Absence de bénéfice sur la
réduction d’événement ischémique
Augmentation du risque
d’événement hémorragique
Valgimigli et al – Circulation 2012
The EXCELLENT trial
Hypothesis : 6 months DAPT is
non inferior to 12 months DAPT
after DES implantation
All comer PCI
DES (EES and SES)
1st Endpoint : cardiac death, MI
or ischemia-driven vessel
revascularisation
Gwon H et al. Circulation 2012
The EXCELLENT trial
Intention to treat analysis
6 months land mark analysis
for patients event free
Gwon H et al. Circulation 2012;125:505-513
Moins de 6 mois ?
L’importance du type de stent
=> Stents de dernière génération
- Meilleure délivrabilité
- Mailles plus fines
- Polymères biocompatibles
- Délivrance de la molécule antiproliférative
The RESET trial
Death, MI or stent thrombosis
Hypothesis : Non inferiority of 3 months DAPT
with ZES vs12 months with other DES
Kim et al – JACC 2012
Hétérogénéité selon le mode d’arrêt
Risque associé avec l’arrêt de la double antiagrégation dans la 1ère
année qui suit l’implantation d’un DES : the ACDC study
Adjusted Risk of Major Cardiac Event
L’arrêt de la double AA est fréquent dans la 1ère année
Peu d’arrêt dans le 1er mois.
Arrêt en moyenne de 7 jours de l’un des 2 AA
Ferreira-Gonzalez et al JACC 2012
Hétérogénéité selon la procédure / le patient :
le cas des diabétiques
The EXCELLENT trial
Subgroup analyses of the primary end point.
Gwon H et al. Circulation 2012
Conclusion
• Les données issues d’études randomisées
s’accumulent en faveur d’une durée optimale de
la double AA inférieure à 12 mois.
• Hétérogénéité de la durée optimale de la double
antiagrégation (procédure, stent, lésion, patient)