Pertes de fonds

Annexe a - Pertes de fonds - Dommages aux sols - Pluies Mai/Juin 2013 - Département des Landes
N° SIRET : |_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____| ;
N° PACAGE : |_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|
Surface sinistrée de la
parcelle cadastrale
Zone du
sinistre
Nature de fonds
m3
ha
1/2
1/2
Surface totale de la
parcelle cadastrale
a
ca
ha
a
ca
Nombre d'heures
Nom et prénom ou raison sociale du demandeur : ____________________________________________________________________________________________________________________
Coordonnées de l'entreprise
[Nom, adresse]
Devis
n°
Facture
n°
Montant hors taxe (€)
Date d'émission devis ou Date d'acquittement de la
facture
facture
N° de parcelle cadastrale,
n° d'ilôt, n° de
concession
Apport de terre pour
reconstituer le sol emporté par
la rivière
Apport de terre pour combler
les ravines
1/2
Enrochements transportés
1/2
Location Minipelle (compris
transport et assurance)
1/2
Location Tracto pelle ou
tracteur avec chargeur frontal
1/2
Entreprise Minipelle
1/2
Entreprise Tracto pelle ou
tracteur avec chargeur frontal
1/2
Entreprise pelle mécanique /
chenille
1/2
Tracteur de l'exploitant
1/2
Main d'œuvre de l'exploitant
sans engin
1/2
Main d'œuvre salariée sans
engin
1/2
Perte partielle de terre ravinée
1/3
Re-semis prairies sans labour
1/3
Re-semis prairies avec labour
Date :
Signature :
(1) : En italique : exemple
Cerfa n° 13681*03
Date de mise à jour : Juillet 2013
Annexe b - Pertes de fonds - Plantations pérennes - Pluies Mai/Juin 2013 - Département des Landes
N° SIRET : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ;
N° PACAGE : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Nom et prénom ou raison sociale du demandeur : ________________________________________________________________
Zones de
sinistre
1/2/3/4
Nature du fonds
Age à la date
du sinistre
(années)
Nombre de
griffes
sinistrées
Griffes d'asperges à remplacer suite à
asphyxie racinaire
Date :
Signature :
Cerfa n° 13681*03
Date de mise à jour : Juillet 2013