Centres de Jeunes et de Séjours du Festival d - cdjsf

Centres de Jeunes et de Séjours du Festival d’Avignon
Fiche d’inscription 1/2
Photo
Nom du séjour : Voir et faire du théâtre
Type de logement : Chambre collective
Date du séjour :
10 jours
650,00 €
15>24 juillet
Nom de l’adolescent(e): .................................................................................................
Prénom : ...............................................................................................................................
Adresse : ..............................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Téléphone : ..........................................................................................................................
Courriel : ........................................................@....................................................................
Date de naissance : ............................................................................................................
Sexe : .....................................................................................................................................
Nationalité : .........................................................................................................................
-----------------Nom du père :......................................................................................................................
Prénom du père : ...............................................................................................................
Adresse du père : .............................................................................................................
..............................................................................................................................................
Téléphone : ..........................................................................................................................
Courriel : ........................................................@....................................................................
Situation professionnelle du père : ...............................................................................
Décharge parentale par le père
Je soussigné ............................................................................., autorise, mon fils, ma fille, à
participer au séjour mentionné ci-dessus et à participer aux activités en découlant.
A toutes fins utiles, j’autorise les responsables du séjour en cas de maladie ou
d’accident survenus à mon enfant à prendre toutes les dispositions nécessaires à
l’intérêt de sa santé, à prendre les mesures nécessaires en cas d’urgence (appel des
secours, accompagnement de l’enfant aux urgences, chez le médecin local,…) Aucun
médicament ne sera administré par les animateurs à l’enfant. Autorise l’association
à utiliser dans le cadre pédagogique et éventuellement pour la communication des
centres des photos ou vidéos de mon enfant.
Fait à …………………………Le …………………………………………..
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
-----------------Nom de la mère :................................................................................................................
Prénom de la mère : .........................................................................................................
Adresse de la mère : ..........................................................................................................
Téléphone : ..........................................................................................................................
Courriel : ........................................................@....................................................................
Situation professionnelle de la mère : .........................................................................
Décharge parentale par la mère
Je soussigné ............................................................................., autorise, mon fils, ma fille, à
participer au séjour mentionné ci-dessus et à participer aux activités en découlant.
A toutes fins utiles, j’autorise les responsables du séjour en cas de maladie ou
d’accident survenus à mon enfant à prendre toutes les dispositions nécessaires à
l’intérêt de sa santé, à prendre les mesures nécessaires en cas d’urgence (appel des
secours, accompagnement de l’enfant aux urgences, chez le médecin local,…) Aucun
médicament ne sera administré par les animateurs à l’enfant. Autorise l’association
à utiliser dans le cadre pédagogique et éventuellement pour la communication des
centres des photos ou vidéos de mon enfant.
Fait à …………………………Le …………………………………………..
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
Centres de Jeunes et de Séjours du Festival d’Avignon
Fiche d’inscription 2/2
Renseignements complémentaires
En cas d’urgence prévenir, (Autre que les parents) : M..........................................
Tél : ..........................................................................................................................................
Médecin traitant (Nom et tél)........................................................................................
N° sécurité sociale ...........................................................................................................
Caisse sécurité sociale (nom et adresse)
..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Numéro assurance responsabilité civile
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Joindre :
- 1 photo d’identité
- Une attestation d’assurance
- La carte d’identité du jeune
- La Fiche sanitaire de liaison
Voici les règles de vie en collectivité à respecter :
- Avoir un comportement citoyen.
- Respect d’autrui (autres jeunes, animateurs…)
- Respect des règles de vies,
- Respect des locaux, du matériel,…
- Interdiction de consommer de l’alcool, de la drogue,
- Participer à la vie collective.
Le non-respect de ces règles de vies entraînera des sanctions pouvant aller
jusqu’à l’exclusion du séjour.
Signature du jeune :
Signature du père :
Signature de la mère :
Acompte ou réglement à l’inscription
- Joindre un chèque d’acompte (minimum 30% du séjour) ou le réglement
total libellé à l’ordre de «Centres de Jeunes et de Séjours du Festival d’Avignon».
Le solde est à régler au plus tard le 15 juin 2015.
montant du chèque : .........................................................................................................
- Joindre 4 timbres au tarif lettre en vigueur.
Numéro du devis qui aurait servi à la pré-inscription .......................................
Je déclare avoir lu et approuvé les conditions d’accueil et de réservation
dans les Centres de Jeunes et de Séjours du Festival d’Avignon.
Lieu : ........................................................................................................................................
Date : .......................................................................................................................................
Signature :
Réservé au secrétariat :
Code du séjour N° de dossier
C.D.J.S.F.A.
Reste dû
20, rue du Portail Boquier - 84000 Avignon
Tél : 06 72 23 74 28
[email protected]
www.cdjsf-avignon.fr
Réglé le