inscription gym poussette - Club Avignon Sports Loisirs

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inscription gym poussette - Club Avignon Sports Loisirs
 Club Avignon Sports Loisirs 74 boulevard Jules Ferry – 84000 AVIGNON Tel : 04 90 16 31 66 – fax : 04 90 16 31 28 Salle de boxe : 04 90 82 72 21 (de 15h30 à 19h30) www.avignon‐sport.com INSCRIPTION GYM POUSSETTE L’adhérente : Nom : ……………………………………………….……. Prénom : ………………………………………………………. Date de naissance : …………/………/….…… Age : …………………………… Adresse : …………………………………………………………………………………………….……………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………….………….. Code postal : …………………… Ville : ……………………….…….……………………………………….. Tel fixe : …………………………..………… Tel portable : ………………………………..…………….…………… Mail : ……………………………………..……………………………………………………..(écrire très lisiblement). En inscrivant mon adresse mail, j’autorise le CASL à m’envoyer des informations sur ces activités (stages, inscriptions,…). Date de naissance de l’enfant : ………………../………………………./………………………. Inscription et règlement : Date d’inscription : …………………../…………………………./…………………………….. Durée d’engagement : 1 trimestre 40 € 1 mois 20 € (+ 10 euros de licence) soit environ 11 séances soit environ 4 séances €
Montant en chèque(s) : €
Nb de chèques : ……… Montant en espèces : Conditions générales ‐ La réservation des places n’est effective qu’après réception du dossier complet. ‐ Pièces à fournir avec le dossier d’inscription : Un certificat médical comportant la mention « apte à la pratique du sport » 2 photos d’identité 2 enveloppes timbrées (format 16x23) avec le nom et l’adresse de l’adhérent