SFOG 2010

COLLÈGE NATIONAL
DES GYNÉCOLOGUES
ET OBSTÉTRICIENS
FRANÇAIS
&
SOCIÉTÉ FRANÇAISE
D’ONCOLOGIE
GYNÉCOLOGIQUE
CONGRÈS DE LA
ç
SOCIÉTÉ FRANCAISE
D’ONCOLOGIE
GYNÉCOLOGIQUE
9-10 DÉCEMBRE 2010
CNIT - PARIS LA DÉFENSE
ABSTRACTS DES COMMUNICATIONS LIBRES
ET DES POSTERS
2010
Congrès de la Société française
d’oncologie gynécologique
Jeudi 9 décembre
10 h 15-11 h 00 - Communications libres
Modérateurs :
E. Stoeckle, A. Floquet, E. Mery, C. Bailly . . . . . . . . . . 4
Vendredi 10 décembre
09 h 00-10 h 00 - Communications libres
Modérateurs :
E. Lambaudie, D. Lanvin, Y. Aubard . . . . . . . . . . . . . . 9
14 h 00-15 h 10 – Communications libres
Modérateurs :
J.-J. Baldauf, P. Simon, B. Resch . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
16 h 00-17 h 00 – Communications libres
Modérateurs :
M. Boukerrou, P. Collinet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Posters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3
Jeudi 9 décembre
COMMUNICATIONS LIBRES
10 h 15-10 h 30 Biologie moléculaire des ganglions sentinelles
dans le cancer du col utérin (Senticol)
P. Mathevet (Lyon)
5
10 h 30-10 h 45 Effets de la chirurgie ultraradicale dans les
cancers ovariens, tubaires et péritonéaux aux
stades FIGO IIIc et IV, sur la survie sans maladie
et globale : étude rétrospective multicentrique
M. Luyckxa,b, T. Fillerona, G. Ferrona, B. Vineta, A. Martineza, E. Leblancc,
E. Daraïd , E. Chereaud, E. Stoecklee, C. Pomelf, C. Bergzollf, J-M. Classeg,
P. Matheveth, P. Moricei, F. Lécuruj, D. Querleua
a. Institut Claudius Régaud, Toulouse
b. Service de gynécologie, Clinique universitaire Saint Luc, Bruxelles
c. Centre Oscar Lambret, Lille
d. Hôpital Tenon, Paris
e. Institut Bergonié, Bordeaux
f. Centre Jean Perrin, Clermont-Ferrand
g. Centre René Gaducheau, Nantes
h. Hôpital femme mère enfant (HFME), Lyon
i. Institut Gustave Roussy, Paris
j. Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris
Introduction. Le cancer ovarien reste une maladie découverte aux stades
avancés avec très souvent une carcinose péritonéale plus ou moins étendue.
Depuis de nombreuses années, l’importance d’une chirurgie la plus complète
possible est bien établie, de nombreuses publications internationales à
l’appui, avec une augmentation progressive de l’agressivité chirurgicale pour
atteindre cet objectif et indubitablement une augmentation des complications
postopératoires. Certaines équipes référentes dans le domaine publient
régulièrement des séries importantes où le bénéfice du résidu minimal ne
fait pas de doute et avec des durées de survie les plus importantes jamais
décrites dans cette pathologie.
D’autre part, les stades avancés représentent des pathologies très
hétérogènes en termes d’importance de la maladie abdominale et donc de
l’importance du geste chirurgical nécessaire pour une cytoréduction optimale.
Il nous paraissait important d’évaluer les résultats de cette stratégie en
France, où le changement de paradigme chirurgical est bien installé, en
termes de bénéfices pour ces patientes.
Nous nous proposons donc dans cette étude d’évaluer cette chirurgie de
cytoréduction dans plusieurs centres où elle est couramment pratiquée, et
son influence sur la survie sans maladie et globale, en essayant de subdiviser
ces patientes aux « stades avancés » en sous-groupes plus homogènes.
Matériel et méthodes. Les patientes atteintes d’une néoplasie ovarienne,
tubaire ou péritonéale aux stades IIIc et IV (pleural) opérées entre le
1er janvier 2003 et le 31 décembre 2007 dans 9 services français ont été
incluses et leurs dossiers revus par un seul médecin, sauf pour un centre
ou les données ont été collectées par un chirurgien résident. Les
caractéristiques des patientes ainsi que de la maladie sont collectées avec
l’attention portée particulièrement sur les détails de la procédure chirurgicale,
l’importance des lésions initiales et la taille des résidus en fin de procédure.
6
Premièrement, l’influence de la présence de résidus en fin de chirurgie et
leur taille sur la survie fut étudiée. Ensuite, dans le groupe de chirurgie
complète (CC0), une répartition des patientes en trois groupes selon le type
de chirurgie sera réalisée : groupe 1 : chirurgie « standard » pour un cancer
ovarien : hystérectomie et annexectomie bilatérale, omentectomie sousgastrique, curages pelviens et lomboaortiques et résection de la charnière
recto-sigmoïdienne si nécessaire ; groupe 2 : chirurgie susmésocolique
« simple » avec chirurgie standard plus péritonectomie des coupoles et
éventuellement splénectomie sans autres résections viscérales ; groupe 3 :
chirurgie ultraradicale : chirurgie standard associée à des résections digestives
multiples (colon droit, grêle…), l’addition de résections viscérales (cholécystectomie,
splénectomie…), résection gastrique partielle ou hépatique, curage cœliaque
et/ou hépatique, péritonectomie complète,
Résultats. Les résultats sont au moment de l’écriture de cet abstract
encore provisoires, les données de deux centres étant encore manquantes.
Les résultats définitifs seront disponibles dans les prochaines semaines. Sur
les 432 patientes déjà incluses, différentes observations ont pu être dégagées :
- la survie sans récidive et la survie globale sont améliorées de manière
significative chez les patientes dont le résidu postchirurgical est nul.
On ne note pas de différence par contre entre les chirurgies dites
optimale (résidus < 1 cm) et subotpimale (résidus > 1 cm), incitant à
abandonner ces concepts pour une chirurgie complète ;
- sur les 432 patientes, 287 patientes (66 %) sont en chirurgie complète
(résidus = 0), et en incluant les chirurgie avec résidus < 1 cm comme
décrit dans la majorité des études comme étant l’objectif chirurgical,
on obtient 87 % de chirurgie dite optimale (378/432), ce qui est
équivalent à ce qui est traditionnellement décrit dans la littérature ;
- chez les patientes en chirurgie complète, la médiane de survie est
significativement augmentée dans le groupe 1 par rapport aux deux
autres groupes, sans qu’il y ait de différence notable entre les groupes
2A et 2B. Dans ces deux groupes, la médiane de survie sans maladie
est respectivement de 14 et 13 mois (versus 22 mois dans le groupe 1),
ce qui, si ces résultats se confirment, est à mettre en balance avec des
suites postopératoires souvent plus longues et difficiles ;
- adjuvante ;
- la présence de lésions susmésocoliques dans le groupe total de patientes
entraîne une diminution de la survie globale, quelle que soit la taille
de la lésion.
Conclusion. Les résultats préliminaires de cette études montrent la nécessité
de réaliser une chirurgie CC0, et de là, abandonner la notion de chirurgie
optimale. Ils nous montrent également que malgré une cytoréduction complète,
les patientes nécessitant une chirurgie susmésocolique, quelle que soit son
importance, ont une moins longue survie sans maladie. Ces résultats doivent
encore être confirmés avec la totalité des patientes (2 centres restent à inclure)
et avec une analyse statistique plus fine.
7
10 h 45-11 h 00 Femmes à haut risque de cancer de l’ovaire :
que peut-on attendre du dépistage ?
S. Taïeb, P. Vennin, N. Rocourt, J.-P. Peyrat, C. Adenis, C. Fournier, E. Leblanc
(Lille, Paris)
Objectif. Les patientes mutées BRCAx ont un risque de cancer de
l’ovaire de 10 à 63 % pour la vie entière. L’objectif de ce travail est d’évaluer
le bénéfice d’un dépistage du cancer de l’ovaire dans cette population.
Matériels et méthodes. 82 femmes sur 60 mois ont été enrôlées dans
l’étude. 72 sont évaluables et ont bénéficié de : examen clinique, dosage
du Ca 125 (normal si < 35 UI/ml) et échographie endocavitaire tous les
6 mois. Après l’échographie, 3 situations étaient possibles : normale –
contrôle à 6 mois, pathologique (masse solide, kystes à parois > 3 mm,
végétations) – cœlioscopie exploratrice, douteuse (volume > 20 cm3 si
préménopause, > 10 cm3 si postménopause et kyste > 5 cm) – contrôle à
3 mois.
Résultats. Âge moyen 45,2 ans. 42 mutations BRCA1, 13 mutations
BRCA2 et 16 haut risque. Trente-quatre avaient un antécédent personnel de
cancer du sein. 272 échographies (3,7/femmes) ont été réalisées et
275 dosages de Ca 125 (3,8/F). 32 femmes ont opté pour une annexectomie
bilatérale : 18 après 1 à 2 contrôles en échographie, 7 après 1 à 2 contrôles
du Ca 125, 7 spontanément et sont donc sorties de l’étude. Aucun cancer
n’a été retrouvé dans cette population mais 2 lésions précancéreuses des
trompes. Huit femmes sont également sorties de l’étude pour convenance
personnelle. Il y a eu 2 cas incidents de carcinose péritonéale (tumeurs
séreuses de grade 3) de stade FIGO IIIB chez 2 patientes BRCA1, détectés
sur les examens de dépistage 9 mois et 54 mois après l’inclusion et 1 cas
de métastase d’un cancer du sein.
Conclusion. Le dépistage du cancer de l’ovaire n’est pas à recommander
dans cette population en dehors d’études spécifiques. Néanmoins, le
radiologue a un rôle important à tenir dans l’aide à la décision d’une
annexectomie prophylactique, seul traitement préventif possible.
8
Vendredi 10 décembre
COMMUNICATIONS LIBRES
9 h 00-9 h 10 La fimbriectomie radicale : une nouvelle
intervention prophylactique pour certaines femmes
mutées BRCA ?
E. Leblanc, F Narducci, I. Farre, S. Taieb, C. Adenis, P. Vennin
Centre Oscar Lambret, Lille
Les carcinomes annexiels développés chez les femmes mutées BRCA
BRCA1/2 sont essentiellement de type séreux de haut grade, d’évolution rapide
et non dépistables. L’annexectomie bilatérale en est la prophylaxie standard.
Certaines femmes refusent ce geste en raison de ses effets secondaires. Nous
proposons une intervention prophylactique « intermédiaire », basée sur les
dernières données de carcinogenèse annexielle : la fimbriectomie radicale (FR).
Matériel et méthodes. La FR consiste en une salpingectomie totale
avec résection de la partie de l’ovaire qui lui est attachée. L’objectif de notre
étude est double : 1°) définir la méthode idéale de partage ovarien qui doit
être à la fois sûre (sans hémorragie et laissant suffisamment d’ovaire), sans
altérer l’examen pathologique des pièces (standard et SEE-FIM). 4 méthodes
ont été testées (2 malades/méthode) : ciseaux froids, EndoGIA, LigaSure®
5 mm et Ultracision® ; 2°) justifier la résection partielle d’une partie de
l’ovaire adjacent.
Résultats. Depuis janvier 2010, 9 femmes mutées BRCA1/2 ont après
accord fait l’objet d’une annexectomie prophylactique pour laquelle une FR
a été pratiquée immédiatement suivie de l’ovariectomie par 2 cœlioscopistes.
Les spécimens séparés ont été étudiés par une pathologiste expérimentée,
informée de l’étude. La sécurité opératoire a été maximale avec les ciseaux
et l’EndoGIA. Ces 2 moyens entraînent peu d’altérations tissulaires. Dans
2 cas une signature p53 a été retrouvée sur la fimbria et l’ovaire adjacent,
mais pas sur l’ovaire restant.
Conclusions. La FR laparoscopique aux ciseaux ou EndoGIA est une
option à considérer surtout pour des femmes mutées BRCA1 et antécédent
de cancer du sein qui refusent l’annexectomie prophylactique. Son but est de
leur réduire le risque de carcinome pelvien de haut grade en gardant leur
fonction hormonale. Comme le risque de carcinome de type 1 reste présent,
un dépistage pelvien est maintenu jusqu’à la castration, régulièrement proposée
puis fortement recommandée à 50 ans. Une étude prospective multicentrique
sur ce groupe de femmes est hautement souhaitable.
9
9 h 10-9 h 20 Facteurs pronostiques de fertilité après traitement
conservateur des tumeurs de l’ovaire à la limite de
la malignité (TOLM) mucineuses
M. Koskasa, C. Uzana, S. Gouya, P. Pautierb, C. Lhomméb, C. Haie-Mederc,
P. Duvillardd, P. Moricea, e
Service de chirurgie cancérologie gynécologiquea, d’oncologieb, de radiothérapiec,
d’anatomopathologied et Université Paris Sude
Institut Gustave Roussy, Villejuif, France
Introduction. Les recommandations pour le traitement des tumeurs de
l’ovaire à la limite de la malignité (TOLM) sont similaires à celles du cancer
de l’ovaire et font habituellement appel à l’hystérectomie totale avec
annexectomie bilatérale. Toutefois, chez les patientes jeunes et à un stade
précoce de la maladie, une chirurgie conservatrice peut être envisagée dans
le but de préserver la fertilité. Les modalités chirurgicales du traitement
conservateur (staging complet, kystectomie ou annexectomie, annexectomie
ou ovariectomie) restent discutées puisqu’aucune ne semble annuler le risque
de récidive. Quelques cas de récidive sous la forme d’un cancer invasif
justifient une surveillance régulière et prolongée des patientes traitées de façon
conservatrice et les résultats récents d’une large série de TOLM mucineux
incitent la prudence. L’objectif de cette étude rétrospective est d’étudier les
facteurs pronostiques de la fertilité après traitement conservateur des TOLM
mucineux et de comparer l’annexectomie à la cystectomie.
Patientes et méthodes. Cohorte d’une série continue de patientes
désireuses de grossesse et traitées de façon conservatrice pour une TOLM
mucineuse entre 1997 et 2004. Le traitement conservateur était défini par la
préservation de l’utérus et du tissu ovarien au sein d’au moins une annexe.
La fertilité en fonction du traitement chirurgical réalisé (kystectomie ou
annexectomie) a été comparée. Les caractéristiques épidémiologiques,
chirurgicales, histologiques et les autres facteurs pronostiques théoriques de
fertilité ont été évalués.
Résultats. 37 patientes ont été incluses. Deux groupes ont été constitués :
annexectomie unilatérale (n = 23) et kystectomie (n = 14). La survie sans
récidive à 5 ans était significativement plus élevée dans le groupe annexectomie
par rapport au groupe kystectomie (94,1 % versus 51,3 %, p = 0,04).
12 patientes ont obtenu au moins une grossesse. La probabilité de
grossesse à 5 ans était similaire en cas d’annexectomie unilatérale et de
kystectomie (respectivement 41,0 % et 45,9 %, p = 0,66). Aucun des autres
facteurs pronostiques théoriques étudiés n’était associé à la fertilité.
Conclusion. L’annexectomie devrait être préférée à la kystectomie en
raison d’une réduction du risque de récidive et d’un pronostic de fertilité
similaire.
10
9 h 20-9 h 30 Quelle surveillance après une tumeur borderline de
l’ovaire de stade avancé (TBOSA) ? Mode de
diagnostic des récidives sur une large série de
stades II et III de TBOSA de type séreux
C. Uzana, A. Kanea, A. Reyb, S. Gouya, C. Lhomméc, P. Pautierc, C. Haie-Mederd,
P. Duvillarde, P. Moricea,f
Département de chirurgie gynécologiquea, Département de biostatistiquesb,
Département de chimiothérapiec, Département de radiothérapied, Département de
pathologiee, Université Paris Sudf
Institut Gustave Roussy, Villejuif, France
Objectif. Si la surveillance d’une patiente traitée pour tumeur borderline
de l’ovaire (TBO) est bien définie, celle des patientes avec TBO de stade
avancé (TBOSA) est plus incertaine. Le but de cette étude était de décrire
comment ont été diagnostiquées les récidives (et sous quelle forme) chez des
patientes suivies pour TBOSA.
Patientes et méthodes. De 1973 à 2006, 45 patientes avec TBO de
type séreux avec implants péritonéaux ont récidivé parmi les 162 patientes
suivies ou adressées pour avis à l’Institut Gustave Roussy (IGR) et dont on
dispose de plus d’un an de suivi. Les données concernant ces récidives, leur
mode de découverte, leur type ont été collectées rétrospectivement.
Résultats. La durée médiane de suivi était de 8,2 ans (19—296 mois).
Les modes de découverte de la récidive étaient l’imagerie (le plus souvent
l’échographie, n = 19), des signes cliniques (n = 8), une élévation du CA125
(n = 7), fortuite lors d’une nouvelle chirurgie (n = 5) et inconnue (n = 6).
La durée médiane avant rechute était de 31 mois (4—242). La récidive était
de type invasif chez 14 patientes. Cinq patientes sont décédées de récidive.
Parmi les 39 patientes pour lesquelles le mode de diagnostic de la récidive
a pu être identifié, le mode de découverte le plus fréquent des formes
invasives était une élévation du CA125 (6/13) et celui des formes non
invasives était l’imagerie (16/23).
Conclusion. Cette étude démontre que l’échographie est l’examen le plus
pertinent dans le suivi des patientes traitées pour TBOSA. Toutefois, le
CA125 est utile pour détecter les récidives invasives qui ont le plus d’impact
sur le pronostic des patientes.
Mots clés : Tumeur borderline de l’ovaire, récidive, suivi, CA125, échographie,
implant
Ce travail a fait l’objet d’une publication accepté dans Annals of Oncology et n’a
jamais été présenté en congrès.
11
9 h 30-9 h 40 Pronostic et fertilité après prise en charge
cœlioscopique des tumeurs ovariennes borderline
séreuses de stade avancé
A. Kanea, C. Uzana, S. Gouya, P. Pautierb, P. Duvillardc, P. Moricea,d
Département de chirurgie gynécologiquea, Département de chimiothérapieb,
Département de pathologiec, Université Paris Sudd
Institut Gustave Roussy, Villejuif, France
Objectif. L’objectif principal de cette étude est d’étudier la place de la
cœlioscopie dans la prise en charge chirurgicale des tumeurs ovariennes
borderline séreuses de stades II et III en évaluant le pronostic de ces
patientes et leur fertilité secondaire.
Matériel et méthodes. Nous avons réalisé une étude rétrospective
incluant l’ensemble des patientes traitées par chirurgie cœlioscopique
exclusive pour une tumeur borderline séreuse avec implants péritonéaux dans
notre établissement entre janvier 1997 et janvier 2006.
Résultats. Dix-huit patientes ont bénéficié d’une prise en charge
cœlioscopique exclusive pour des stades avancés de borderline séreux avec
un suivi supérieur à 1 an. Quatre patientes étaient en stade II et quatorze
en stade III. Trois patientes avaient un ATCD de borderline ovarien stade I.
Un traitement conservateur a pu être effectué chez 14 patientes. Quatre
patientes était en stade I macroscopique avec des implants microscopiques
sur les biopsies péritonéales ou le grand épiploon. Les autres patientes ont
béneficié d’une resection des implants par larges biopsies chez 13 patientes,
péritonéctomies étendues chez 5 patientes, 7 patientes ont eu une
omentectomie infracolique, et une patiente une résection de la coupe droite.
Deux patientes avaient un reliquat millimétrique et 1 patiente un reliquat
centimétrique en fin d’intervention.
Les implants étaient non invasifs chez l’ensemble des patientes, 8 patientes
présentaient une architecture micropapillaire.
On note 8 récurrences dont 3 invasives, 2 chez des patientes avec
architecture micropapillaire et 1 chez la patiente avec maladie résiduelle. Sept
patientes ont récidivé après traitement conservateur et 3 ont pu bénéficier
d’un nouveau traitement laparoscopique. Sept grossesses dont 6 spontanées
ont été observées chez 5 patientes.
Conclusion. Notre série suggère que la prise en charge cœlioscopique
des borderline séreux de stade avancé est possible et contribue à préserver
la fertilité. Néanmoins elle devrait être réservée aux formes non
micropapillaires avec implants non invasifs et elle doit permettre la résection
de l’ensemble des implants.
12
9 h 40-9 h 50 Facteurs et valeur pronostiques de l’envahissement
ganglionnaire du mésocolon et/ou du mésorectum
dans les cancers de l’ovaire de stade avancé
J. Goetgheluck, S. Gouy, J. Duclos, A. Rey, C. Uzan, P. Pautier, C. Lhommé,
C. Haie-Meder, P. Duvillard, P. Morice
Institut Gustave Roussy, Villejuif, France
Objectif. Déterminer la valeur et les facteurs pronostiques de
l’envahissement ganglionnaire du mésocolon et/ou du mésorectum lors du
traitement initial des cancers de l’ovaire de stade avancé nécessitant une ou
plusieurs résections colorectales pour obtenir une cytoréduction
macroscopiquement complète.
Méthodes. Analyse rétrospective des données des patientes traitées entre
2005 et 2008 pour un cancer de l’ovaire de stade avancé et bénéficiant
d’une chirurgie initiale ou intervallaire avec résection d’un ou plusieurs
segments colorectaux.
Résultats. Les données de 52 patientes ont été étudiées. La chirurgie de
cytoréduction a été macroscopiquement complète pour toutes les patientes,
soit en initiale (18 patientes) soit en intervallaire (34 patientes). Le segment
digestif le plus souvent réséqué a été le rectosigmoïde avec 39 cas (75 %).
Dans 12 cas, 2 résections digestives ont été nécessaires. Dix-neuf patientes
avaient au moins un ganglion métastatique au niveau du méso avec une
médiane de 4 ganglions envahis (1 à 12). Le degré d’envahissement de la
paroi intestinale et la présence de métastase(s) ganglionnaire(s) rétropéritonéale(s) (pelvienne ou lomboaortique) n’ont pas d’impact sur le risque
d’envahissement ganglionnaire du mésocolon et/ou du mésorectum. La survie
globale et le site de récidive sont similaires que les patientes aient ou non
un envahissement ganglionnaire du méso.
Conclusion. Cette étude suggère que l’envahissement ganglionnaire du
mésocolon et/ou du mésorectum est fréquent lors des chirurgies de
cytoréduction pour cancer de l’ovaire de stade avancé nécessitant au moins
une résection digestive colorectale. Cet envahissement ne semble pas avoir
d’impact sur la survie des patientes et ne doit donc modifier ni la stratégie
peropératoire (notamment le degré d’extension de la résection du méso) ni
la thérapeutique postopératoire.
13
9 h 50-10 h 00 Potentialisation des propriétés antitumorales des
g9Vdd2 pour une immunothérapie
lymphocytes T Vg
adoptive dans le cancer épithélial de l’ovaire
V. Lavoué1,2, F. Cabilic1, O. Toutirais1, A. Thedrez1, B. Dessarthe1,
C. Thomas de la Pintière1, P. Daniel1, S. Henno3, F. Foucher2, V. Catros1,
F. Bouet-Toussaint1, J. Levêque1, 2
1- EE 341, Université médicale de Rennes
2- Département de gynécologie et obstétrique, Hôpital universitaire Anne de
Bretagne, Rennes, France
3- Département de pathologie, Hôpital universitaire Pontchaillou, Rennes, France
Introduction. Nous avons étudié l’activité cytotoxique antitumorale des
lymphocytes T Vg9Vd2 en vue d’une stratégie thérapeutique d’immunothérapie adoptive dans le cancer de l’ovaire.
Matériel et méthodes. Les expérimentations ont été réalisées à partir
du sang périphérique de donneurs sains et de patientes atteintes de cancer
de l’ovaire et sur des cellules tumorales issues de lignées tumorales ovariennes
et de culture primaire issues de patientes atteintes de cancer de l’ovaire.
Résultats. Les lymphocytes T Vg9Vd2 présentent des propriétés
cytotoxiques contre les cellules tumorales ovariennes allogéniques et autologues
issues de culture primaire ou de lignées. Cette activité cytotoxique est
augmentée quand les cibles tumorales sont prétraitées par un aminobiphosphonate (zolédronate). Les expériences de blocage par anticorps
monoclonaux démontrent que la lyse des cellules tumorales ovariennes est
principalement dépendante du TCR. Le microenvironnement tumoral ascitique
diminue la lyse tumorale induite par les lymphocytes T Vg9Vd2 contre les
cellules tumorales ovariennes par inhibition partielle du système perforinegranzyme. Le prétraitement des cibles tumorales ovariennes par du
zolédronate augmente les capacités cytotoxiques des lymphocytes T Vg9Vd2,
même dans le contexte du microenvironnement ascitique.
Conclusion. Ces résultats donnent un rationnel pour une évaluation
clinique des lymphocytes T Vg9Vd2 dans une immunothérapie adoptive intrapéritonéale après sensibilisation tumorale par du zolédronate dans le cancer
de l’ovaire.
14
COMMUNICATIONS LIBRES
14 h 00-14 h 10 La chirurgie élargie pour carcinome du col
utérin est-elle encore légitime dans les formes
précoces ?
E. Leblanc, F. Narducci, P. Nickers, B. Castelain, M.-C. Baranzelli, S. Taieb (Lille)
La chirurgie élargie est un standard dans la prise en charge des cancers
du col utérin précoces. Elle est malheureusement grevée d’une morbidité
opératoire et de séquelles fonctionnelles urinaires, sexuelles et digestives
liées à l’importance des sacrifices tissulaires et de la radiothérapie parfois
associée. Nous avons recherché dans notre série de patientes traitées pour
un carcinome cervical précoce quelle était l’incidence de l’atteinte
paracervicale et les conséquences que l’on peut en tirer.
Matériels et méthodes. Revue rétrospective des résultats histopathologiques des cancers du col débutants pris en charge dans notre centre
soit par chirurgie d’emblée, curiethérapie-chirurgie ou radiothérapie-chirurgie
et corrélation avec les constations histopathologiques et le suivi. N’étaient
considérées pour une chirurgie que les patientes dont l’exploration
ganglionnaire pelvienne était négative.
Résultats. De 2000 à 2009, 162 patientes présentant un carcinome
cervical de stade IA2-IB1, pN0 pelvien, ont été traitées par colpohystérectomie élargie type B, soit d’emblée, soit après 60 Gy de
curiethérapie cervicovaginale selon que la tumeur mesurait moins ou plus
de 2 cm.
Parmi les 97 patientes traitées par chirurgie d’emblée, 3 (3 %)
présentaient un envahissement paramétrial. Elles correspondaient à un échec
total ou une procédure inadéquate de la technique du ganglion sentinelle
respectivement pour deux d’entre elles, ou une forme histologique
particulière pour la troisième. Si les 2 premières ont reçu une radiothérapie
adjuvante et n’ont pas récidivé, la dernière, non traitée, a récidivé et a été
guérie par une radiochimiothérapie concomitante pelvienne. Pour les
65 patientes ayant suivi la séquence curiethérapie-chirurgie, 40 (63 %)
avaient un col stérilisé. Aucune n’avait de paramètre atteint.
Conclusions. L’élargissement aux paramètres est probablement inutile
après curiethérapie (sauf à visée « tactique » opératoire). Elle est
probablement inutile aussi si la tumeur est < 2 cm et si le ganglion
sentinelle bilatéral est sain. Une étude prospective est toutefois nécessaire
pour valider cette dernière opinion.
15
14 h 10-14 h 20 Les lymphadénectomies pelviennes et lomboaortiques modifient-elles la prise en charge
thérapeutique des cancers du col évolués ?
M. Doublier, F. Guyon, E. Stoeckle, L. Thomas, F. Bonichon, M. Kind,
A. Floquet
Département d’oncologie gynécologique, Institut Bergonié, Bordeaux
Introduction. Le traitement de référence des cancers du col utérin
évolués est la radiochimiothérapie concomitante. L’atteinte ganglionnaire est
un facteur pronostique majeur. L’irradiation est étendue en cas d’atteinte
ganglionnaire para-aortique ou -iliaque commune. Le staging ganglionnaire
est donc essentiel au traitement. La place des curages reste importante du
fait d’un taux de faux négatif élevé de l’évaluation radiologique.
Type d’étude. Étude rétrospective de patientes traitées consécutivement.
Nous avons comparé le projet de soins en tenant compte uniquement du
bilan radiologique avec celui établi à partir des résultats anatomopathologiques des lymphadénectomies pelviennes (LP) et lomboaortiques
(LAO).
Patientes et méthodes. 63 patientes ont été traitées pour des cancers
du col utérin aux stades IB2 à III du 01/01/08 au 31/08/10. Nous avons
exclu celles avec des localisations ganglionnaires aortiques avérées et ayant
d’importants facteurs de comorbidité. Le bilan réalisé comprenait un TAP,
une IRM et un TEP scan. Une laparoscopie a été réalisée comprenant une
exploration de la cavité abdominale, une LP et LAO par voie transpéritonéale. Nous avons évalué l’impact thérapeutique des lymphadénectomies
en tenant compte des résultats anatomopathologiques de ces dernières.
Résultats. Les lymphadénectomies modifient le schéma thérapeutique
dans 53 % des cas (33 patientes) : pour 19 patientes il s’agit d’une extension
des champs d’irradiation et pour 14 d’une réduction des champs
d’irradiation. La réalisation d’une LAO associée à la LP modifie le
traitement dans 1/3 des cas : atteinte pelvienne bilatérale isolée, atteinte
pelvienne unilatérale et para-aortique ou atteinte aortique isolée (indication
respective selon nos référentiels antérieurs (sans LAO) d’une irradiation
aortique et de 2 situations sans irradiation aortique). 27 % des patientes
sont N0.
Conclusion. L’apport des LP et LAO semble optimiser le traitement
des patientes soignées pour un cancer du col utérin évolué.
16
14 h 20-14 h 30 Faut-il encore étendre la lymphadénectomie
para-aortique au-dessus de l’artère mésentérique
inférieure en cas de cancer du col localement
avancé ?
B.
D.
123-
Merlot1, F. Narducci1, G. Ferron2, A. Martinez2, S. Gouy3, P. Morice3,
Querleu2, E. Leblanc1
Centre Oscar Lambret, Lille
Centre Claudius Regaud, Toulouse
Institut Gustave Roussy, Villejuif
Introduction. Le traitement des cancers du col localement avancés
(CCLA) repose en France sur une radiochimiothérapie concomitante dont
l’étendue des champs se définit sur l’évaluation précise de l’atteinte
ganglionnaire en particulier en para-aortique, au mieux évaluée
chirurgicalement. Si de nombreux auteurs limitent par principe leur
dissection ganglionnaire à l’artère mésentérique inférieure, quelques études
confortent l’idée d’une dissection systématique jusqu’à la veine rénale
gauche. Nous avons donc cherché à évaluer prospectivement l’incidence de
l’envahissement isolé susmésentérique inférieur.
Matériels et méthodes. Le bilan incluant une imagerie TEP n’a pas
signalé de lésion suspecte en para-aortique. Les patientes ont bénéficié d’un
staging laparoscopique associant une laparoscopie diagnostique suivie d’une
lymphadénectomie para-aortique bilatérale extrapéritonéale jusqu’à la veine
rénale gauche en réséquant séparément les groupes sus et sousmésentériques.
Résultats. De février 2007 à mai 2010, 84 patientes issues de 3 centres
anticancéreux et porteuses d’un CCLA de plus de 4 cm ont été incluses.
L’âge, l’IMC et le diamètre maximal de la tumeur moyens des patientes
étaient respectivement de 47,5 ans, 24,6 kg/m2 et 5,7 cm.
Un cas a nécessité une conversion en voie transpéritonéale en raison
d’un pneumopéritoine majeur. Aucune complication per- ou postopératoire
majeure n’est survenue. 22 patientes (26,1 %) présentaient un envahissement
ganglionnaire. Sur les 8 cas d’atteinte susmésentérique, un seul correspond
à une atteinte isolée soit 1,2 % de saut ganglionnaire.
Conclusion. La fréquence de l’atteinte para-aortique occulte justifie de
continuer cette pratique dans ces cas. Compte tenu de ces résultats, il ne
paraît plus licite de recommander une dissection infrarénale systématique.
Toutefois, en cas de positivité inframésentérique, le champ d’irradiation
devra toujours être étendu jusqu’en en T12-L1.
17
14 h 30-14 h 40 Morbidité et implications cliniques du curage
lomboaortique de stadification par cœlioscopie
chez les patients avec cancer du col de stade
avancé et PET scan négatif en lomboaortique
A. Souadka1, C. Uzan1, S. Gouy1, T. Debaere2, J. Duclos3, J. Lumbroso4,
C. Haie-Meder5, P. Morice1
1- Département de chirurgie, 2- Département de radiologie, 3- Département de
pathologie, 4- Département de médecine nucléaire, 5- Départment de radiothérapie,
Institut Gustave Roussy, Villejuif, France
Objectif. L’usage du curage lomboaortique (CLA) par cœlioscopie dans
la stadification des patientes atteintes d’un cancer du col de stade avancé
s’est développé afin de définir au mieux le champ d’irradiation avant radiochimiothérapie concomitante (RCC). La morbidité de cette stadification doit
être faible pour que des complications chirurgicales ne retardent pas le
début du traitement. Le but de cette étude était d’évaluer les complications
liées à cette chirurgie, comment elles ont été traitées et si ces complications
ont entraîné un retard au début de la RCC.
Patientes et méthodes. Nous avons rétrospectivement collecté les
données cliniques et histologiques des patientes prises en charge à l’Institut
Gustave Roussy atteintes d’un cancer du col de stade avancé (de stade
FIGO IB2 ou plus) sans suspicion de métastase lomboaortique au PET
scan et ayant eu un CLA de stadification par cœlioscopie.
Résultats. De novembre 2007 à juin 2010, 98 patientes atteintes d’un
cancer du col de stade IB2–IVA vésical ont eu une cœlioscopie pour CLA
de stadification. Deux patientes n’ont pas eu le CLA prévu : l’une à cause
d’une carcinose péritonéale étendue, la seconde pour problème technique.
Sur les 96 patientes ayant eu un CLA, l’âge médian et l’IMC étaient
respectivement de 45 ans [21-65] et 23,0 kg/m2 [14,4-42,7]. La plupart des
patientes étaient de stade IB2 (n = 35) ou IIB (n = 51). Le temps
opératoire médian était de 185 min [105-480] avec un nombre moyen de
14,7 ganglions retirés. Il n’y a pas eu de complication peropératoire, pas
de laparoconversion et pas de transfusion per ou postopératoire. Sept
patientes ont eu une lymphocèle symptomatique nécessitant une ou
plusieurs ponctions radioguidées. Trois de ces patientes ont dû avoir une
reprise par cœlioscopie pour ouverture du péritoine pour lymphocèle
récidivante. Une patiente a eu une insuffisance rénale aiguë postopératoire
ayant nécessité un séjour en réanimation avec récupération sans séquelle.
Huit patientes avaient une atteinte métastatique LA à l’histologie définitive
(8,3 %, ce qui correspond au taux de faux négatifs du PET scan dans cette
étude). Le délai médian entre la chirurgie et le début de la RCC et entre
la chirurgie et la fin du traitement par RCC (curiethérapie comprise) était
de 18 jours [3-49] et 71 jours [49-133], respectivement. Il n’y avait pas de
18
différence significative de délai que les patientes aient eu ou non une
morbidité postopératoire.
Conclusion. La morbidité du CLA de stadification par cœlioscopie est
limitée et, en cas de complication, il n’y a pas de retard induit pour
débuter la RCC.
Mots clés : cancer du col, curage lomboaortique, cœlioscopie, stadification,
morbidité, lymphocèle
19
14 h 40-14 h 50 Performance de l'IRM après traitement par radiochimiothérapie des cancers du col avancés :
comparaison radiohistologique après chirurgie
radicale de clôture
C. Chopard, G. Lamblin, C. Rannou, A. Buénerd, P. Mathevet
Service de chirurgie gynécologie et service de radiologie, Hôpital Femme-MèreEnfant, Bron
Introduction. L’IRM est actuellement l’examen de référence pour
l’évaluation de la réponse au traitement par radiochimiothérapie et curiethérapie
des cancers du col avancés (supérieurs au stade IB2). Peu d’études évaluent
les performances de l’IRM après un traitement radiochimiothérapique. L’objectif
de notre étude est d’évaluer la capacité de l’IRM à déterminer la présence
d’une maladie résiduelle sur le col après radiochimiothérapie première.
Type d’étude. Rétrospective.
Matériel et méthode. Les patientes incluses on été traitées pour des
cancers du col avancés (supérieurs au stade IB2) à l’hôpital Femme-MèreEnfant de Lyon-Bron entre 2004 et 2009. Ces patientes devaient avoir
bénéficié d’un traitement par radiothérapie externe (48,9 Gy en moyenne),
adaptée en fonction de l’évaluation lomboaortique préthérapeutique, associé
à une chimiothérapie par sels de platine et suivi d’une curiethérapie utérovaginale (20,8 Gy en moyenne). Une IRM post-traitement a été effectuée 30
jours en moyenne après la fin de la curiethérapie. Toutes les patientes avaient
bénéficié d’une chirurgie de clôture associée à un curage pelvien. Les résultats
des IRM relues par un radiologue spécialisé dans l’imagerie du pelvis ont
été comparés à l’histologie définitive obtenue lors de la chirurgie de clôture.
Résultats. 59 patientes remplissaient ces critères. Parmi les 49 IRM
relues, 25 présentaient une réponse radiologique complète (51 %),
16 retrouvaient une maladie résiduelle certaine (33 %) et 8 ne permettaient
pas de conclure (16 %). 33 patientes (55,9 %) n’avaient pas de reliquat en
histologie et 26 patientes (44 %) présentaient une maladie résiduelle. La
comparaison radiohistologique permet de retrouver une sensibilité de l’IRM
de 66,7 % et une spécificité de 76,9 %. La valeur prédictive positive de
l’IRM est de 62,5 % et la valeur prédictive négative de 80,0 %.
Conclusion. L’IRM reste un examen performant pour l’évaluation du
reliquat tumoral après radiochimiothérapie mais son interprétation reste
difficile en raison des remaniements post-radiques et réservée à des
radiologues expérimentés. Il ne peut à lui seul permettre de poser une
indication chirurgicale. D’autres examens, comme notamment le FDG-PET,
semblent intéressants pour l’évaluation post-thérapeutique. Pour l’instant,
même si aucune étude ne montre un gain de survie, la chirurgie de clôture
semble actuellement trouver sa place dans ces situations en raison du
pourcentage de faux négatifs de l’IRM dans notre étude.
20
14 h 50-15 h 00 Avis des internes français et d’outre-Atlantique
sur la formation en gynécologie sur le robot
E. Lambaudie (Marseille)
21
15 h 00-15 h 10 Recherche de facteurs prédictifs de réponse à la
radiochimiothérapie néoadjuvante dans le cancer
du col avancé : étude immunohistochimique de
CK7, ALDH1, Foxp3, IDO, Ki67, P63, CD44CD24,
et pStat3 portant sur 58 cas
N.
123-
Pouget1, 3, E.
Département
Département
Département
Lambaudie2, G. Houvenaeghel2, J. Jacquemier3
de chirurgie oncologique, Centre Georges-François Leclerc, Dijon
de chirurgie oncologique, Institut Paoli-Calmettes, Marseille
de bio-pathologie, Institut Paoli-Calmettes, Marseille
Objectif. Le cancer du col utérin est un problème mondial de santé
publique. Dans les stades avancés, une chirurgie de clôture succède à un
traitement néoadjuvant de radiochimiothérapie. On connaît maintenant le
rôle péjoratif du reliquat tumoral retrouvé après ce traitement. L’objectif de
ce travail est de tenter d’établir des facteurs de réponse à la radiochimiothérapie.
Matériel et méthode. Il s’agit d’une étude en immunohistochimie
rétrospective sur 58 patientes. Elles ont été prises en charge pour des lésions
de plus de 4 cm au sein de l’institut Paoli-Calmettes de manière homogène
par radiochimiothérapie puis chirurgie de clôture à visée curative.
CK7, ALDH1, Foxp3, IDO, Ki67, P63, CD44CD24, et pStat3 ont donc
été analysés sur les prélèvements de tumeur initiale. Une analyse descriptive
et logistique univariée a été réalisée ainsi qu’une analyse des survies.
Résultats. Le reliquat apparaît comme facteur péjoratif de survie sans
récidive tout comme l’atteinte ganglionnaire. CK7 apparaît comme facteur
prédictif de réponse à la radiochimiothérapie.
Discussion. CK7, connue pour marquer la composante glandulaire, est
impliquée dans la bonne réponse au traitement. Par ailleurs, elle est
associée à ALDH1 marqueur de cellule souche non significatif dans cette
étude mais décrit comme prédictif de bonne réponse à la radiothérapie.
Foxp3 n’apparaît pas comme significatif, comme CD24CD44, IDO, Ki67,
P63 et pStat3.
Conclusion. L’implication de CK7 dans les mécanismes n’est pas
évident et nécessite une plus grande compréhension que pourrait apporter
la génomique. Par ailleurs, ce marqueur reste à valider sur une plus grande
série et de manière prospective.
22
COMMUNICATIONS LIBRES
16 h 00-16 h 10 Néoplasie vaginale intraépithéliale de haut
grade : résultats à long terme après
curiethérapie exclusive à bas débit de dose
P. Blanchard, L. Monnier, I. Dumas, F. Azoury, R. Mazeron, C. Haie-Meder
Service de curiethérapie, département de radiothérapie, Institut Gustave Roussy,
Villejuif, France
Introduction. Le traitement de la néoplasie vaginale intraépithéliale de
haut grade (VAIN) n’est pas consensuel, qu’elle soit primitive ou qu’elle
représente une récidive après le traitement d’une néoplasie cervicale
intraépithéliale (CIN). Nous rapportons les résultats de la curiethérapie
exclusive à bas débit de dose (BDD) chez les patientes traitées pour un
VAIN de grade 3 à l’Institut Gustave Roussy sur une période de 25 ans.
Méthodes. Les dossiers de toutes les patientes traitées par curiethérapie
pour VAIN de grade 3 à l’Institut Gustave Roussy depuis 1983 ont été
revus. La procédure de curiethérapie est restée la même durant toute la
période. Elle utilisait un moule vaginal personnalisé et une irradiation à
l’aide de sources de Césium 137. Soixante grays (Gy) étaient prescrits à
une distance de 5 mm de la muqueuse vaginale. Les données recueillies
étaient les suivantes : caractéristiques démographiques, description clinique
des lésions de VAIN, traitements antérieurs du VAIN, antécédent de cancer
du col utérin ou de l’endomètre, description détaillée des données de la
curiethérapie, présence d’une récidive tumorale qu’elle soit intraépithéliale
ou invasive, statut vital. Toutes les patientes avaient au moins un examen
gynécologique annuel comportant un frottis vaginal.
Résultats. Vingt-huit patientes ont été traitées par curiethérapie vaginale
BDD entre 1983 et 2008 pour VAIN de grade 3. Sept patientes ont été
exclues de l’analyse en raison d’un suivi inférieur à un an. Le suivi médian
pour les 21 patientes restantes est de 79 mois (range 24-284). L’âge médian
est de 66 ans (38-80). Vingt patientes présentaient un VAIN correspondant
à une récidive après hystérectomie pour CIN. Les traitements antérieurs
pour CIN/VAIN incluaient une conisation chez 9 patientes et une
hystérectomie chez 19. Le laser et l’interféron avaient été utilisés chacun
chez une patiente. La durée médiane de la curiethérapie était de 4,5 jours
(3-6). Les doses médianes aux points ICRU rectum et vessie étaient
respectivement 69 Gy (33-109) et 47 Gy (8-74). Le volume de prescription
était en médiane de 82 cm3 (18-121). Dans la majorité des cas la moitié
supérieure du vagin était traitée. Le volume de prescription dépassait la
moitié supérieure du vagin chez 6 patientes. Une épreuve au Lugol
23
peropératoire a été réalisée chez 18 patientes. Dans l’ensemble, une seule
récidive « en champ » a été observée, chez une patiente traitée 20 ans
plus tôt par chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie pour un carcinome
épidermoïde du col utérin (et dont le VAIN était résistant à un traitement
par laser et par interféron). La tolérance du traitement était excellente.
Seule une toxicité gastro-intestinale aiguë de grade 1 a été rapportée. Il
n’y a pas eu de toxicité tardive de grades 3 ou 4. La toxicité tardive
consistait en : un saignement rectal de grade 2 traité médicalement, six
toxicités gynécologiques de grade 1 (sclérose vaginale, dyspareunie) et trois
toxicités gastro-intestinales de grade 1. Aucun second cancer n’a été observé.
Conclusion. La curiethérapie BDD vaginale exclusive à la dose de
60 Gy est un traitement efficace et bien toléré de la néoplasie vaginale
intraépithéliale de haut grade.
24
16 h 10-16 h 20 Marqueurs de prolifération et d’angiogenèse, et
risque de métastase ganglionnaire dans les
cancers du col utérin débutant
S. Bogliolo, A. Buenerd, F. Lécuru, P. Mathevet
Service de gynécologie et d’anatomopathologie, Hôpital Femme-Mère-Enfant, Bron.
Service de gynécologie, Hôpital Européen G. Pompidou, Paris.
Le facteur pronostique principal du cancer du col utérin est représenté
par l’atteinte ganglionnaire pelvienne. Le développement des techniques de
ganglion sentinelle a permis de cibler ces ganglions pour des études
histologiques avancées visant à détecter des micrométastases voire même des
emboles tumoraux intraganglionnaires. Plusieurs travaux récents ont montré
que ces atteintes ganglionnaires de très petite taille étaient associées à un
risque élevé de rechute. Les facteurs tumoraux prédisposant à la diffusion
métastatique ganglionnaire sont mal connus. L’existence d’emboles lymphovasculaires (ELV) est un facteur débattu de dissémination tumorale
ganglionnaire. Le but de cette étude est d’étudier différents marqueurs de
prolifération et d’angiogenèse, ainsi que la présence d’ELV intratumoraux,
et de corréler ces données au statut ganglionnaire de cancers du col utérin
débutants.
Matériel et méthodes. Étude prospective multicentrique, incluant
75 patientes présentant un cancer du col utérin de stade IA2 (2 cas) ou
IB1 (73 cas) et traitées par hystérectomie élargie et lymphadénectomie
pelvienne avec dans tous les cas une détection par technique combinée (Bleu
Patenté® et Nanocys®) du ganglion sentinelle. Tous les ganglions sentinelles
ou non sentinelles ont été traités en coupes semi-sériées (tous les 200 µm)
et en immunohistochimie (IHC) avec un anticorps anticytokératine pour la
détection de micrométastases et d’emboles tumoraux intraganglionnaires. Les
tumeurs cervicales ont été évaluées par IHC pour les marqueurs suivants :
Ki67 (marqueur de prolifération), D2-40 ou podoplanine (marqueur de
lymphangiogénèse), CD31 (marqueur des vaisseaux sanguins et lymphatiques)
et VEGF-C (marqueur de prolifération vasculaire). De même la présence
d’ELV a été évaluée en coloration standard (HES) dans toutes les tumeurs
cervicales.
Résultats. Sur les 75 tumeurs, 54 (72 %) étaient épidermoïdes, 19 (25 %)
étaient des adénocarcinomes, et 2 des carcinomes adénosquameux. Un
envahissement ganglionnaire a été noté chez 14 (19 %) patientes (3 cas de
macrométastases, 6 de micrométastases et 5 d’emboles tumoraux). La
présence d’ELV a été notée dans 45 (60 %) cas. L’utilisation du marquage
par D2-40 a permis de révéler dans 9 cas des ELV intratumoraux qui
n’étaient pas visibles en coloration standard. Cependant, l’étude de la
corrélation entre la présence d’ELV et l’existence de métastases
ganglionnaires a permis de retrouver une relation hautement statistiquement
25
significative (P = 0,007) pour la détection d’ELV en coloration standard mais
une absence de relation pour la présence d’ELV après coloration avec D240.
L’étude de la prolifération cellulaire a été menée avec un marquage par
Ki67. Nous n’avons pas retrouvé de corrélation entre le nombre moyen de
vaisseaux marqués avec CD31 et la présence d’atteinte ganglionnaire (quelle
qu’elle soit), le type histologique, la présence d’ELV (quel que soit le mode
de détection : HES ou D2-40) et le diamètre tumoral. Les adénocarcinomes
avaient un marquage statistiquement plus important que les cancers
épidermoïdes (prolifération accrue). Nous n’avons pas retrouvé de corrélation
entre le nombre moyen de vaisseaux marqués avec CD31 et la présence
d’atteinte ganglionnaire, le type histologique, la présence d’ELV et le
diamètre tumoral. De même, une absence de corrélation entre le nombre
moyen de vaisseaux lymphatiques marqués par D2-40 et les différentes
caractéristiques précédentes a été retrouvée. Pour l’expression de VEGF-C,
une absence de corrélation a été aussi retrouvée.
Conclusion. Cette étude réalisée sur une population homogène de
cancers du col utérin débutants n’a pas permis de mettre en évidence de
facteur tumoral prédictif d’envahissement ganglionnaire (y compris
micrométastases et emboles tumoraux ganglionnaires) hormis la présence
d’ELV détectés en coloration standard. La détermination du statut
ganglionnaire (en particulier par l’ultrastadification des ganglions sentinelles)
reste donc un élément décisionnel important dans la prise en charge de ces
tumeurs. Une étude complémentaire sera réalisée ultérieurement pour
corréler ces marqueurs avec le suivi et le risque de rechute de ces cancers
cervicaux.
26
16 h 20-16 h 30 Profil biologique des cancers de l'endomètre en
fonction du type histologique
A. Thoury (1), C. Fray (2), C. Kannengiesser (3), B. Grandchamp (3),
E. Raymond (4), F. Walker (5)
(1) Service de gynécologie-obstétrique, Hôpital Lariboisière, Paris. (2) Service de
gynécologie-obstétrique, Hôpital Jean Verdier, Bondy. (3) Service de biochimie,
Hôpital Bichat, Paris. (4) Service d'oncologie, Hôpital Beaujon, Clichy. (5) Service
d'anatomopathologie, Hôpital Bichat, Paris
Introduction. Le cancer de l’endomètre est le plus fréquent des cancers
gynécologiques en France. En raison du vieillissement de la population, le
nombre de nouveaux cas augmente ainsi que la difficulté de prise en
charge. Les formes étendues ou agressives et les récidives sont peu
accessibles aux traitements. La compréhension et l’identification d’anomalies
biologiques des cancers de l’endomètre est donc fondamentale pour définir
de nouveaux facteurs pronostiques et pour le développement de nouvelles
thérapies.
Type d’étude. Rétrospective.
Patients/Matériel et méthodes. Matériel tumoral inclus en paraffine
provenant de 69 cancers consécutifs de l’endomètre traités à l’hôpital Bichat
C. Bernard de 1998 à 2003, tous stades confondus. Une étude en
immunohistochimie a recherché l’expression des récepteurs HER2/neu,
EGFR et c-Met, des formes phosphorylées d’AKT, mTOR et pS6K,
marqueurs d’activation de cette voie de signalisation et de la protéine
PTEN. Une recherche de mutations activatrices de K-RAS et PIK3Ca a
été effectuée sur l’ADN extrait à partir du tissu tumoral. Deux groupes
histopronostiques ont été distingués : le groupe de type I regroupant les
carcinomes endométrioïdes grades 1 et 2 et le groupe de type II regroupant
les carcinomes endométrioïdes grade 3, les séropapillaires et les carcinomes
à cellules claires. Une étude clinique a évalué différentes caractéristiques et
la survie globale avec un recul d’au moins 5 ans.
Résultats. Dans le groupe type II de plus mauvais pronostic, une
immunoréactivité moyenne a été retrouvée significativement plus forte pour
le récepteur c-Met et plus faible pour l’EGFR. De même, l'expression de
l’ensemble de la voie de signalisation PIK3/AKT/mTOR et de PTEN est
diminuée ; les mutations activatrices de K-RAS sont plus fréquentes
(28 %) et celles de PIK3Ca absentes.
Conclusion. Nous retrouvons un profil biologique différent en fonction
des deux types histopronostiques. La voie de signalisation de mTOR ne
semble pas prépondérante dans les formes plus agressives, ceci pouvant
avoir une implication pour les traitements par inhibiteurs de mTOR. Le
rôle des mutations activatrices reste à définir, notamment comme facteur
prédictif de réponse aux traitements ou comme facteur pronostique.
27
16 h 30-16 h 40 Carcinomes de l’endomètre de haut grade : ontils tous le même pronostic et doivent-ils être
pris en charge de la même façon ?
M. Bécard, F. Narducci, A. Chevalier, M.-C. Baranzelli, B. Castelain, P. Nickers,
S. Taieb, C. Fournier, E. Leblanc
Centre Oscar Lambret, Lille
Introduction. Les formes de haut grade représentent 15 à 20 % des
carcinomes de l’endomètre. Epidémiologiquement et histogénétiquement
différents des formes endométrioïdes bien et moyennement différenciées
(carcinomes de type 1), ils ont aussi une agressivité particulière et la survie
dépasse rarement 60-70 % à 5 ans. Nous avons exploré ce groupe de
patientes afin de dégager quelques pistes de prise en charge spécifique.
Matériels et méthodes. Étude rétrospective de 1997-2010 de tous les
carcinomes de l’endomètre pris en charge au COL, focalisée sur la
population de carcinomes de haut grade : endométrioïdes peu différenciés,
carcinomes à cellules claires, séreux et carcinosarcomes.
Résultats. Sur les 325 patientes traitées, 106 portaient un carcinome de
haut grade de type : endométrioïde (n = 51), à cellules claires (n = 15),
séreux (n = 23) et carcinosarcome (n = 17). L’âge et le BMI de ces
patientes sont différents de ceux des carcinomes endométrioïdes de grade
1 ou 2. Si l’hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale a été
systématique, la lymphadénectomie pelvienne a été réalisée dans 79 % des
cas, la lymphadénectomie para-aortique dans 32 % des cas et une
omentectomie dans 15 % des cas. Cette stadification a été productive dans
35,8 % des cas alors que l’imagerie était négative. Le traitement
complémentaire a reposé sur la radiothérapie dans 58,5 % des cas, la
chimiothérapie dans 24,5 % des cas, l’association des deux dans 14 % des
cas. Les survies globale et sans récidive spécifiques sont significativement
plus mauvaises pour ces lésions de grade 3 par rapport aux grades 1 et
2. Des 4 sous-groupes, les carcinomes séreux et les carcinosarcomes
représentent les formes de plus mauvais pronostic.
Conclusion. Tous les carcinomes de type 2 ne se ressemblent pas. Si
tous justifient une évaluation chirurgicale étendue, les formes séreuses et
les carcinosarcomes relèveraient d’une intensification thérapeutique
particulière combinant chimiothérapie et irradiation. Dans ce contexte, des
essais thérapeutiques seraient les bienvenus.
28
16 h 40-16 h 50 Adénocarcinome séropapillaire de l’endomètre :
prise en charge chirurgicale et pronostic ;
à propos de 67 cas
M. Brzakowski1, D. Fuks2, E. Daraï3, H. Sevestre4, J. Gondry1, R. Fauvet1
1. Centre de gynécologie-obstétrique, CHU Amiens
2. Service de chirurgie digestive, CHU Amiens
3. Service de gynécologie-obstétrique. Hôpital Tenon, Paris
AP-HP, Cancer Est, Université Pierre et Marie Curie, Paris VI
4. Service d’anatomopathologie, CHU Amiens
Introduction. L’adénocarcinome séropapillaire de l’endomètre (ASP)
représente moins de 10 % des cancers utérins. Bien que rare, il est
responsable de 39 % des décès. Le but de ce travail était d’évaluer le
traitement et le pronostic de ce cancer à travers une étude rétrospective.
Patientes et méthodes. Étude multicentrique portant sur 67 cas d’ASP
pris en charge entre 1983 et 2009. Les données démographiques,
chirurgicales et anatomopathologiques ainsi que la survie ont été analysées.
Résultats. L’âge moyen des patientes était de 70,2 ans. L’indice de
masse corporelle moyen était de 25,9 kg/m2. Un diagnostic histologique
préopératoire était obtenu dans 94 % des cas. La laparotomie était la voie
d’abord préférentielle (84,5 %). La cytologie péritonéale, l’omentectomie
infracolique, la lymphadénectomie pelvienne et para-aortique ont été
réalisées respectivement dans 67,9 %, 24,6 %, 58,3 % et 16,9 % des cas.
Selon la classification de la FIGO, il y avait 56,9 % de stades précoces et
43,1 % de stades avancés. Le taux de récidive était de 38,8 % et la survie
globale à 1, 3 et 5 ans était respectivement de 79,8 %, 64,1 % et 53,4 %.
La lymphadénectomie pelvienne, le stade FIGO et la réalisation d’une
radiothérapie adjuvante avaient un impact sur la survie.
Conclusion. L’adénocarcinome séropapillaitre de l’endomètre est une
pathologie plus rare et de plus mauvais pronostic que le cancer
endométrioïde avec également des caractéristiques épidémiologiques
différentes. Sa prise en charge thérapeutique est mal connue. Il est donc
nécessaire d’intensifier nos efforts en matière de formation médicale
continue et d’améliorer la diffusion des référentiels afin de garantir aux
patientes une prise en charge optimale de cette pathologie.
29
16 h 50-17 h 00 Tomothérapie pelvienne chez les sujets âgés de
70 à 90 ans : faisabilité et tolérance
J.-E. Bibault1, P. Nickers1, 2, B. Castelain1, 2, T. Lacornerie1, N. Reynaert1,
E. Lartigau1
1. Département universitaire de radiothérapie, Centre Oscar Lambret, CLCC,
Université Lille II, Lille
2. Département d’oncologie gynécologique, Centre Oscar Lambret, CLCC, Lille
Introduction. La population âgée de plus de 70 ans aura presque
doublé en 2030. La prise en charge de ces patients est déjà un enjeu non
négligeable et est appelée à prendre une place de plus en plus importante
dans la pratique quotidienne des oncologues-radiothérapeutes. Le développement de nouvelles techniques d'irradiation, dont la radiothérapie par
modulation d'intensité (RCMI), ouvre des perspectives nouvelles,
notamment dans le traitement des tumeurs pelviennes. Il est cependant
important d'évaluer la faisabilité et la tolérance de ces traitements chez le
sujet âgé.
Matériel et méthode. 18 patientes de plus de 70 ans (dont 9 patientes
de plus de 80 ans) ont été traitées par tomothérapie pour une tumeur
pelvienne. Une évaluation gériatrique était réalisée avant d'envisager le
traitement. Les localisations étaient : 12 patientes traitées pour un cancer
de l'endomètre (dont 10 en adjuvant d'une chirurgie), 5 patientes traitées
pour des lésions du col de l'utérus (dont 2 patientes traitées par
radiochimiothérapie concomitante) et une patiente pour un carcinome
vulvaire. Les contraintes de doses aux organes à risque utilisées sont
rapportées dans le tableau 1. Pour limiter la toxicité, des instructions de
préparation vésicale et rectale étaient remises aux patientes (vessie mi-vide
et rectum vide) avant la simulation.
La toxicité a été évaluée selon l'échelle CTCAE v4.0 de façon hebdomadaire en cours de traitement, puis à 1, 3 et 6 mois.
Tableau 1 - Contraintes de dose utilisées pour une IMRT pelvienne.
30
Résultats. Le recul médian est de 3 mois. La dose totale moyenne
était de 45 Gy en fractions de 1,8 Gy pour les carcinomes de l'endomètre
et de 60 Gy en fractions de 2,13 Gy pour les carcinomes du col.
Toutes les patientes ont terminé leur traitement sans interruption. La
tolérance précoce a été marquée par une faible toxicité : une asthénie de
grade 1 (5 %), 9 toxicités digestives : 5 diarrhées grade 1 (27,8 %) et
3 de grade 2 (16,6 %) ; deux toxicités urinaires : pollakiurie grade 1
(11 %) ; une mucite vaginale de grade 2 (5,5 %). La tolérance à 3 mois
a été marquée par des cystites à répétition traitées par antibiothérapie orale
chez une patiente.
Aucune patiente n'a présenté de récidive locale ou à distance.
Conclusion. La tomothérapie réduit la toxicité digestive et urinaire et
permettrait selon nous d'envisager ces traitements même chez les patients
de 80 à 90 ans en bon état général. Ces résultats doivent être confirmés
par une étude de plus grande ampleur.
31
POSTERS
1. Étude rétrospective de la valeur pronostique de
l'envahissement ganglionnaire dans les tumeurs ovariennes
séreuses borderline et impact sur la prise en charge
chirurgicale
B
C
123-
Lesieur1, A Kane1, P Duvillard2, S Gouy1, P Pautier3, C Lhommé3, P Morice1,
Uzan1
Département de chirurgie gynécologique, Institut Gustave Roussy, Villejuif.
Département d’anatomie pathologique, Institut Gustave Roussy, Villejuif.
Département d’oncologie, Institut Gustave Roussy, Villejuif.
Introduction. Le pronostic des tumeurs ovariennes borderline (TOB)
confinées à l’ovaire est excellent mais le pronostic des TOB de stade avancé
et leur prise en charge chirurgicale reste débattue ; le curage ganglionnaire
ne fait pas actuellement partie des recommandations pour la prise en charge
de ces tumeurs. Une fraction des patientes porteuses de TOB présente
néanmoins un envahissement ganglionnaire dont l’impact sur le risque de
récidive et de décès est incertain. Nous avons voulu étudier cet élément.
Matériel et méthodes. Nous avons réalisé une étude rétrospective des
patientes traitées à l’Institut Gustave Roussy (IGR) pour des TOB séreuses de
stades avancés (stade FIGO III ou IV) et qui ont eu un prélèvement
ganglionnaire (PG). Les caractéristiques épidémiologiques, chirurgicales et
anatomo-pathologiques et la survie ont été comparées en fonction du statut
ganglionnaire. Nous avons également consulté la base de données nordaméricaine SEER pour étudier la survie des patientes avec TOB ayant eu
un staging ganglionnaire chirurgical. Les courbes de survies ont été comparées
par le test de log-rank.
Résultats. Dans la série de l’IGR, 49 patientes ont eu un PG : 14 patientes
(28,6 %) avaient un envahissement ganglionnaire (N+). Le taux de traitement
adjuvant et le taux de récurrence étaient similaires dans les 2 groupes (50 versus
43 %, NS and 25 versus 23.5 %, NS). Aucune patiente n’est décédée pendant
le suivi (suivi médian 53 mois). La base de données SEER rapporte 1503
patientes avec une TOB et un PG : 93 (6,2 %) patients étaient N+. Ces patientes
étaient caractérisées par un âge plus jeune, une extension locale avancée plus
fréquente et un type histologique séreux. Après ajustement pour le stade FIGO,
l’envahissement ganglionnaire n’apparaissait pas comme un facteur pronostique.
Conclusion. Les patientes avec une TOB et un envahissement
ganglionnaire ne paraissent pas présenter un pronostic défavorable dans les
stades FIGO avancés. Le curage ganglionnaire ne peut pas être proposé
systématiquement dans le traitement chirurgical des TOB de stade avancé,
même en présence d’implants invasifs. Un prélèvement ganglionnaire
orienté pourrait être proposé en cas d’adénopathies palpables.
32
2. Réirradiations après récidive latéro-pelvienne par
CyberKnife® : résultats préliminaires
J.-E. Bibault1, S. Dewas1, X. Mirabel1, 2, P. Nickers1, 3, B. Castelain1, 3,
T. Lacornerie1, H. Jaraya4, E. Lartigau1
1- Département universitaire de radiothérapie, CyberKnife Nord-Ouest, Centre
Oscar Lambret, CLCC, Université Lille II, Lille
2- Département d’oncologie digestive, Centre Oscar Lambret, CLCC, Lille
3- Département d’oncologie gynécologique, Centre Oscar Lambret, CLCC, Lille
4- Département d’imagerie médicale, Centre Oscar Lambret, CLCC, Lille
Introduction. Le traitement de première intention d'une récidive
pelvienne en zone irradiée est la chirurgie. Cependant, peu de patientes
sont opérables puisque la récidive est souvent jugée trop proche des
vaisseaux iliaques. L'objectif de cette étude était d'évaluer la faisabilité et
la tolérance d'une radiothérapie stéréotaxique pour ces patients.
Matériel et méthode. Seize patients dont le traitement initial comportait
une radiothérapie pelvienne ont été réirradiés par CyberKnife® pour des
récidives latéro-pelviennes. Les récidives concernaient des patients traités
pour cancer du rectum (4 patients), du canal anal (6), du col utérin (4),
de l'endomètre (1) et de la vessie (1). La dose médiane délivrée lors des
traitements précédents était de 51,9 Gy (de 20 à 96 Gy). Une dose totale
de 36 Gy en 6 fractions a été délivrée en 3 semaines. La toxicité a été
évaluée en utilisant la CTCAE v3.0. La réponse a été évaluée selon les
critères RECIST.
Résultats. Le recul médian était de 10,6 mois (de 1,9 à 20,5 mois).
Efficacité : les taux de survie globale à un et deux ans étaient de 71 %
(intervalle de confiance à 95 % : 57-85 %) et 33 % (IC 95 % : 56-84 %)
respectivement. Le taux de contrôle local était de 70 % (IC à 95 % : 5-61 %)
à un et deux ans. La survie sans récidive médiane était de 8,3 mois.
Tolérance : la toxicité précoce était marquée par des complications de
grades 1 et 2. Un patient a présenté des nausées et vomissements de grade
2, deux patients une diarrhée de grade 1 en fin de traitement et un patient
une exacerbation des douleurs pelviennes (grade 1). À 3 mois, un patient
a eu une toxicité digestive de grade 2 et un patient a présenté un œdème
du membre inférieur homolatéral à la récidive de grade 2. À 6 mois, un
patient a présenté une anorexie de grade 2. Aucune toxicité précoce ou
tardive de grades 3 ou 4 n'a été observée.
Conclusion. Une radiothérapie stéréotaxique robotisée permet de
proposer un traitement court et bien toléré pour les récidives latéropelviennes en zone irradiée pour les patients non opérables. L'efficacité et
la tolérance doivent être évaluées sur le long terme mais ces résultats
préliminaires sont encourageants.
33
3. Facteurs pronostiques d’une large série de tumeurs de
l’ovaire à la limite de la malignité (TOLM) mucineuses
(à l’exclusion des pseudomyxomes péritonéaux)
M. Koskasa, C. Uzana, S. Gouya, P. Pautierb, C. Lhomméb, C. Haie-Mederc,
P. Duvillardd, P. Moricea, e
Service de chirurgie cancérologie gynécologiquea, d’oncologieb, de radiothérapiec,
d’anatomopathologied et Université Paris Sude
Institut Gustave Roussy, Villejuif, France
Introduction. Les tumeurs de l’ovaire à la limite de la malignité
(TOLM) mucineuses constituent un groupe de tumeurs hétérogènes avec
plusieurs sous-types histologiques pouvant parfois présenter à l’examen
anatomopathologique un état de transition entre tumeur mucineuse bénigne
et carcinome invasif. Depuis une dizaine d’années, dans notre pratique
clinique, nous avons observé plusieurs cas d’évolution inhabituelle de TOLM
mucineuse évoluant comme un authentique carcinome. Afin de mieux
préciser le pronostic carcinologique des TOLM mucineuses, nous avons
mené une étude rétrospective des cas pris en charge dans notre service.
Patientes et méthodes. Étude de cohorte des patientes traitées ou
adressées dans notre service pour une TOLM mucineuse. Les critères
d’inclusion étaient : 1. relecture centralisée des lames anatomopathologiques
par notre anatomopathologiste référent ; 2. exclusion des cas de
pseudomyxomes péritonéaux ou cancer abdominal concomitant ; 3. données
de prise en charge et de suivi disponibles.
Résultats. Entre 1997 et 2004, 97 patientes ont rempli les critères
d’inclusion (95 stade I et 2 stade II). Sur l’examen anatomopathologique,
8 patientes présentaient une micro-invasion et 24 un carcinome intraépithélial au sein de la TOLM mucineuse.
Chirurgies radicale et conservatrice ont été réalisées chez 28 et
69 patientes respectivement. Après un suivi médian de 48 mois,
13 patientes ont développé 14 récidives : 7 TOLM et 7 carcinomes. Les
probabilités de récidive sous forme de carcinome à 5 et 10 ans étaient de
9 % et 13 % respectivement. Le seul facteur pronostique significativement
associé à une augmentation du risque de récidive était la réalisation d’une
kystectomie (par rapport aux autres chirurgies RR = 5,6 ; p = 0,003 ; par
rapport à l’annexectomie RR = 5,5 ; p = 0,012).
Conclusion. Avec un risque de récidive carcinomateuse à 10 ans de
13 %, les TOLM mucineuses ne semblent pas être de si bon pronostic.
Afin de réduire le risque de récidive, l’annexectomie devrait être préférée
à la kystectomie en cas de traitement conservateur.
34
4. Cancer de la vulve : faut-il se diriger vers des centres de
référence ? Enquête sur la prise en charge chirurgicale en
France en 2009
S.
1.
2.
et
Sanguin1, M. Brzakowski1, J. Gondry1, E. Daraï2, R. Fauvet1
Centre de gynécologie obstétrique, CHU Amiens, Université de Picardie Jules Verne
Service de gynécologie obstétrique, Hôpital Tenon, Cancer Est, Université Pierre
Marie Curie, Paris VI
Introduction. Le cancer de la vulve est le plus rare des cancers
gynécologiques, il représente moins de 5 % des localisations. Son incidence
annuelle est de 2 à 3 pour 100 000 femmes. Il s’agit d’un cancer de la
femme âgée. En France, la prise en charge de ce cancer est codifiée par
des référentiels nationaux. Nous avons voulu, à travers une enquête de
pratique, évaluer sa prise en charge chirurgicale et la conformité de celleci par rapport aux référentiels.
Matériels et méthodes. Six cents questionnaires ont été distribués au
cours de deux congrès français en 2009, le CVG et les journées du
CNGOF. Ces questionnaires portaient sur les caractéristiques des praticiens
(âge, sexe, activité, lieu d’exercice, pratique de la chirurgie vulvaire
cancéreuse ou non, nombre de cancers diagnostiqués et pris en charge par
an personnellement et dans la structure d’exercice) et sur la pathologie
étudiée (bilan préopératoire, techniques chirurgicales, traitements adjuvants).
Trois cas cliniques étaient proposés en fin de questionnaire portant sur des
cancers de la vulve de stades différents. Les réponses ont été comparées
aux référentiels émis par la SFOG en 2008.
Résultats. Le taux de réponse aux questionnaires a été de 17 % (n = 102).
91,2 % des praticiens déclaraient réaliser de la chirurgie vulvaire bénigne ;
en revanche seule la moitié (52,9 %) prenait en charge la pathologie
cancéreuse. Parmi ces derniers, 83,2 % des praticiens déclaraient prendre
en charge moins de 5 cancers par an, tandis que dans 87,4 % des cas,
moins de 10 cancers étaient pris en charge dans leur établissement
d’exercice. 78,4 % des praticiens ont répondu aux 3 cas cliniques, parmi
eux, seuls 8,7 % ont répondu conformément aux référentiels pour les trois
cas cliniques. Cependant, le taux de conformité était élevé : 80,5 % pour
le cas clinique A (stade I), les autres cas cliniques B et C obtenant
respectivement 63,7 % (stade III) et 22,5 % (stade II) de réponses
conformes. Il n’a pas été mis en évidence de différence significative entre
la conformité des réponses aux différents cas cliniques et l’âge des
praticiens, leur expérience, leur lieu de travail et le nombre de cancers
pris en charge par an personnellement ou dans la structure d’exercice.
Conclusion. Malgré les limites des études basées sur les réponses
volontaires à un questionnaire, celle-ci souligne le fait que la prise en
charge d’une pathologie rare telle que le cancer de la vulve est difficile,
35
étant donné le faible nombre de cas diagnostiqués par an. Néanmoins, au
vu de l’augmentation du nombre de cancers de la vulve, liée au
vieillissement de la population, il serait peut-être intéressant, outre la plus
large diffusion des référentiels nationaux, de créer des centres régionaux
de référence, comprenant des équipes multidisciplinaires (gynécologues,
oncologues, plasticiens, radiothérapeutes…) spécialisées dans la chirurgie
vulvaire, et travaillant en réseau, afin de garantir aux patientes une prise
en charge optimale de leur pathologie.
36
5. Métastase sous forme kystique d'un cancer de l'ovaire au
niveau rectal
N. Ehrhart1, J.-H. Bijek2
1- Département de gynécologie, CHRU Bretonneau, Université François Rabelais, Tours
2- Département de gynécologie, CHR Porte Madeleine, Orléans
Les cancers épithéliaux représentent 80 % des cancers. Le mode de
dissémination de ces cancers épithéliaux de l’ovaire se fait généralement
par voie péritonéale, la voie hématogène est un mode de dissémination
rare pour cette forme histologique.
Nous rapportons ici un cas de dissémination hématogène d’un cancer
épithélial de l’ovaire sous forme de métastase kystique au rectum, l’analyse
histologique ne met en évidence aucun signe en faveur d’une carcinose
péritonéale avec cytologie péritonéale négative, l’examen immunohistochimique a permis de confirmer l’origine primitif du cancer de l’ovaire
avec métastases rectales et la présence d’emboles vasculaires.
Ce cas clinique décrit une des formes de dissémination rares des cancers
épithéliaux dont la confusion pourrait se porter sur la forme de
dissémination lymphatique par voie accessoire.
37
6. Place de la cœlioscopie robot-assistée dans la prise en
charge des récidives de pelviens
C. Jauffret, E. Lambaudie, M. Bannier, M. Buttarelli, G. Houvenaeghel
Institut Paoli-Calmettes, Marseille
Objectif. Retranscrire notre expérience dans la prise en charge des
récidives de cancers pelviens par cœlioscopie robot-assistée.
Matériel et méthodes. De février 2007 à avril 2010, toutes les patientes
prises en charge pour récidives de cancers pelviens ont été incluses (n = 7).
Cinq patientes étaient prises en charge pour une récidive de cancer du col
utérin, une patiente pour récidive de VAIN 3, et une patiente pour un
carcinome épidermoïde sur fond vaginal après une hystérectomie interannexielle pour carcinome cervical in situ. Toutes les patientes ont été prises
en charge par cœlioscopie robotisée : 2 ont bénéficié d’une pelvectomie
antérieure avec geste de reconstruction urinaire type Miami, et cinq d’une
colpectomie avec ou sans prélèvement ganglionnaire, dont une avec
préparation vaginale première de la collerette vaginale.
Les données ont été collectées de façon prospective, en recensant les
traitements antérieurs, les données peropératoires, les suites immédiates, les
résultats anatomopathologiques et l’évolution à distance.
Résultats. De février 2007 à avril 2010, 195 patientes ont été opérées
à l’Institut Paoli-Calmettes par cœlioscopie robot-assistée. Parmi elles,
7 patientes présentaient une récidive d’un cancer pelvien. L’âge médian
était de 53 ans (44 à 67). Le BMI médian était de 25 (19,7 à 35,3). L’indice
de Karnofsky médian était de 100 (80 à 100).
La durée opératoire moyenne était de 202 min (90 à 300) pour les
colpectomies, de 480 min pour les pelvectomies, de 258 min (90 à 480)
pour la série La durée moyenne de l’installation du robot, toutes procédures
confondues est estimée à 22,5 min (+/- 4,8 min).
Il n’y a pas eu de conversion en laparotomie, la médiane des pertes
sanguines était de 340 ml (100 à 800). Une seule patiente a été transfusée
de 2 culots globulaires. Il y a eu une complication opératoire (plaie de
l’artère mésentérique inférieure).
Il n’y a pas eu de complication postopératoire précoce, la durée
médiane d’hospitalisation était de 6 jours (3 à 24). Il y a eu une
complication postopératoire tardive : une patiente ayant subi une
pelvectomie antérieure a souffert de troubles de la cicatrisation, nécessitant
une cicatrisation dirigée par système VAC.
Concernant les résultats anatomopathologiques, le nombre moyen de
ganglions prélevés au niveau pelvien était de 8,5 (7 à 10) à gauche et de
4 (3 à 5) à droite. Trois patientes étaient en limites non saines, il s’agissait
d’une pelvectomie antérieure et de deux colpectomies.
38
La mortalité hospitalière était nulle, ainsi que la mortalité postopératoire
à J30 et J90.
Après un suivi médian de 22 mois (9 à 34), le taux de récidive est
de 71 % (5 patientes sur 7), et une patiente est décédée 10 mois après
l’intervention d’une embolie pulmonaire.
Conclusion. La prise en charge chirurgicale des récidives de cancers
du col utérin par cœlioscopie robot-assistée est faisable pour des indications
très sélectionnées, pouvant être proposée comme alternative à la
laparotomie. L’impact de cette voie d’abord sur les données oncologiques
doit être confirmé.
39
7. L'adénocarcinome du col : à propose d'une étude
rétrospective de 44 cas
A. Vautravers-Talha1, C.Y. Akladios1, S. Theobald2, J.-J. Baldauf1
1- Service de gynécologie, CHU Hautepierre, Strasbourg
2- Service de biostatistiques, Centre Paul Strauss, Strasbourg
Introduction. Parmi les tumeurs malignes du col, le carcinome
épidermoïde est le type histologique le plus fréquent suivi de
l’adénocarcinome, moins bien connu. Les traitements d’usage appliqués à
l’adénocarcinome demeurent actuellement identiques à ceux du carcinome
épidermoïde alors que leur efficacité est réputée moindre.
Le principal objectif de l’étude était de faire une évaluation de nos
pratiques concernant la prise en charge de l’adénocarcinome du col utérin
en Alsace et de les opposer aux données de la littérature.
Matériel et méthodes. Il s’agissait d’une étude rétrospective portant sur
des patientes présentant un adénocarcinome du col utérin de stade FIGO
≥ IB2 et prises en charge au Centre Paul Strauss pour une radiothérapie
et/ou une curiethérapie, entre le 1er janvier 1999 et le 31 décembre 2009.
Résultats. Nous avons retenu 44 cas d’adénocarcinome de stade FIGO
≥ IB2. L’âge moyen des patientes était de 57 ans. Le principal sous-type
histologique était l’adénocarcinome mucineux. Le suivi moyen des patientes
était de 39 mois.
Quarante patientes ont eu une radiothérapie (90 %), 28 (63 %) une
curiethérapie, 24 (54 %) une chimiothérapie et 27 (61 %) de la chirurgie.
Dix-sept patientes (38 %) ont bénéficié d’une séquence complète associant
radiothérapie, chimiothérapie, curiethérapie (RCC) puis chirurgie. Sur les
26 patientes ayant eu une hystérectomie, il persistait un résidu tumoral
dans 21 cas (81 %) et sur les 17 patientes ayant bénéficié de la RCC, il
persistait un résidu tumoral chez 13 d’entre elles (76 %). Le taux
d’envahissement ganglionnaire pelvien était de 12 % et il n’y a pas eu
d’atteinte ganglionnaire lomboaortique. À la fin de l’étude, on comptait
17 décès (38 %). Sept patientes ont présenté une récidive néoplasique, soit
16 %. Le taux de survie globale (SG) tous stades confondus à 5 ans était
de 77 % et sans récidive de 83,6 %. Seul l’âge de moins de 56,5 ans a
été retrouvé comme facteur pronostique. Cependant nous avons remarqué
qu’en présence d’un résidu tumoral, la SG à 5 ans était de 58 % contre
presque 100 % à 4 ans sans résidu.
Conclusion. En raison de la faible puissance de la série et de par le
caractère multicentrique des données, peu de résultats étaient significatifs.
La principale conclusion de cette étude rétrospective était l’hétérogénéité
de la prise en charge de l’adénocarcinome. Enfin, nous avons noté qu’il
existait fréquemment un résidu tumoral chirurgical après traitement et que
la chirurgie ne compensait pas l’insuffisance du traitement néoadjuvant.
40
8. Place de la conservation ovarienne dans la chirurgie des
adénocarcinomes du col utérin de moins de 4 cm chez les
patientes de moins de 45 ans
T. Dennis1, P. Collinet1, E. Leblanc2
1- Service de chirurgie gynécologique, Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU Lille
2- Service de chirurgie cancérologique gynécologique, Centre Oscar Lambret, Lille
Introduction. Le cancer du col utérin survient dans plus de 50 % des
cas chez des patientes de moins de 50 ans. L’adénocarcinome est le
deuxième type histologique le plus fréquent et sa proportion parmi les
cancers du col est en augmentation. À partir des données de notre
population et de la littérature, nous avons étudié la place de la conservation
ovarienne dans la prise en charge chirurgicale des adénocarcinomes du col
utérin aux stades précoces.
Type d’étude. Rétrospective.
Patientes et méthode. Il s’agit d’une étude rétrospective de 92 cas
réalisée dans deux centres de chirurgie gynécologique et oncologique, entre
1982 et 2009. Les patientes de moins de 45 ans prises en charge pour un
adénocarcinome ou un carcinome adénosquameux de moins de 4 cm
étaient incluses. Une analyse de la littérature permettait de situer nos
résultats et de préciser quand une conservation pouvait être envisagée.
Résultats. L’âge moyen au diagnostic était de 36,5 ans, la médiane de
suivi de 6,82 ans. On relevait 76 adénocarcinomes et 16 carcinomes
adénosquameux de moins de 4 cm, de stades FIGO 1A1 à IIB proximal
(88 % IB1). La stadification ganglionnaire pelvienne était réalisée dans
95 % des cas, avec 17 % de pN+. On notait un seul cas de métastase
ovarienne synchrone (1,1 %). Quatorze récidives sont survenues. Les études
de survies globale et sans récidive ne retrouvaient pas de différence
significative en fonction du type histologique ou de la décision chirurgicale
concernant les ovaires (conservation versus ovariectomie bilatérale), mais le
pronostic des patientes pN+ était significativement altéré.
Conclusion. Lorsque certaines conditions sont respectées, la conservation
ovarienne dans le traitement chirurgical des adénocarcinomes et carcinomes
adénosquameux de moins de 4 cm semble être une option intéressante sur
le plan physiologique et raisonnable sur le plan carcinologique. Une stratégie
décisionnelle stricte est proposée, comprenant des arguments pré-, per- voire
postopératoires.
Mots-clés : adénocarcinome, col utérin, conservation ovarienne, métastases
ovariennes
41
9. Place de l'imagerie par résonance magnétique avec
séquences de diffusion dans l'évaluation de la résécabilité
des carcinoses d'origine ovarienne
E. Vincens*, J.-P. Lefranc*, J.-P. Akakpo**, B. Lauratet*, O. Lucidarme**,
P. Grenier**
* Service de chirurgie et cancérologie gynécologique et mammaire de l’hôpital de
la Pitié Salpêtrière, Paris
** Service de chirurgie radiologie de l’hôpital de la Pitié Salpêtrière, Paris
Introduction. Le traitement des carcinoses d’origine ovarienne repose
sur l’association chimiothérapie-chirurgie. Le but de cette chirurgie est
l’exérèse macroscopique complète des lésions faisant clairement apparaître
le concept de « résécabilité » chirurgicale. L’évaluation de la résécabilité
techniquement complète des lésions repose sur un faisceau d’arguments
cliniques, biologiques et radiologiques avec la chirurgie comme référence.
Quelles sont actuellement les performances de l’IRM de diffusion dans
l’évaluation de cette résécabilité ?
Matériel et méthodes. Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur
23 patientes traitées pour un cancer de l’ovaire de stade IIIC, IV pleural
FIGO. Ces patientes ont bénéficié d’un bilan radiologique préopératoire
explorant la région abdominopelvienne comportant un scanner et une IRM
avec des séquences de diffusion relus par 2 radiologues indépendants
devant évaluer la résécabilité des lésions. Les critères de non-résécabilité
retenus sont : une adénopathie para-aortique suprarénale, une atteinte du
hile hépatique, une lésion de plus de 2 cm de la coupole diaphragmatique,
une lésion hépatique parenchymateuse et une atteinte mésentérique.
L’évaluation de la résécabilité radiologique a été comparée aux constatations
chirurgicales.
Résultats. Sur 13 situations de « non-résécabilité chirurgicale »,
l’évaluation par scanner et IRM avec séquences de diffusion a été correcte
dans 80,7 et 88 % des cas respectivement. Un des 2 radiologues a évalué
correctement en IRM avec séquence de diffusion 12 (92 %) des 13 maladies
non résécables. Sur 10 cas de « résécabilité chirurgicale » avérée, l’évaluation
par scanner et IRM avec séquences de diffusion a été correcte dans 90 %
des cas.
Conclusion. L’IRM avec séquence de diffusion semble être un outil
performant dans l’évaluation de la résécabilité des carcinoses d’origine
ovarienne. Ses performances doivent être confirmées sur une plus grande
série de malades.
42
10. Détection peropératoire des métastases du ganglion
sentinelle par la méthode One-Step Nucleic Acid
Amplification (OSNA) : utilisation en routine
T. Raia1, C. Chauleur1, A. Khaddage2, P. Seffert1
1- Département d’obstétrique et gynécologie, CHU Saint-Étienne
2- Département d’anatomie pathologique, CHU Saint-Étienne
Introduction. L’analyse extemporanée du ganglion sentinelle (histologique
ou cytologique) présente un taux de faux négatifs non négligeable qui a
conduit au développement de techniques moléculaires. Le but de cette étude
est une analyse descriptive de l’utilisation en routine d’une de ces techniques,
la méthode OSNA.
Méthodes. Cette étude descriptive rétrospective a été menée au CHU
de Saint-Etienne sur 121 patientes opérées entre mai 2008 et décembre 2009
avec indication d’analyse du ganglion sentinelle (GGS). 90 patientes ont été
incluses. Notre protocole utilise tout le ganglion pour la détection par OSNA
à l’exception de la tranche centrale utilisée pour le contrôle histologique
définitif. Nous avons étudié la durée opératoire, la durée d’hospitalisation,
la capacité à détecter l’envahissement tumoral ganglionnaire et le taux de
réintervention.
Résultats. 24 patientes sur 90 présentaient un GGS envahi soit un taux
d’envahissement de 26,7 %. Les durées opératoires moyennes d’une
tumorectomie avec analyse du GGS par OSNA étaient de 64 min sans
curage complémentaire et de 100,8 min avec curage. La durée
d’hospitalisation des patientes était de 2,7 jours en l’absence de curage et
de 5,4 jours avec curage. Sur 24 métastases retrouvées positives en OSNA,
16 ont également été détectées en histologie. 8 cas étaient discordants
(OSNA + / histologie –) mais pour des micrométastases selon le cutt-off
OSNA et correspondant sûrement à un biais de localisation tissulaire. Pour
les 66 GGS négatifs en OSNA, aucun faux négatif n’a été retrouvé en
histologie. 13 patientes (14,4 %) ont subi une réintervention dont 10 pour
des berges non in sano, 2 pour un curage différé et 1 pour une
complication. 21 cas de réintervention pour curage ont été évités.
Conclusion. Notre utilisation en routine de la technique OSNA montre
des bénéfices multiples. Pour les patientes, elle évite des réinterventions
pour curage. Pour les cliniciens, elle permet une décision immédiate sans
faux négatif et sans allongement important du temps opératoire. Pour les
pathologistes, elle offre une méthode simple et standardisée limitant les
examens histologiques chronophages. Le rapport coût/efficacité est en cours
d’évaluation par une étude comparative entre la méthode OSNA et
l’histologie différée.
43
11. Thérapie photodynaminique des micrométastases
péritonéales d'origine ovarienne : étude expérimentale
M. Ascencio1,2, P. Estevez1,2, M. Delemer1,2, M.-O. Farine3, S. Mordon2, P. Collinet1,2
1- Clinique de gynécologie-obstétrique, Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU Lille
2- U703 INSERM, CHRU Lille
3- Laboratoire d’anatomopathologie, CHRU Lille
Introduction. La thérapie photodynamique (PDT) repose sur l’interaction
entre un photosensibilisateur accumulé au sein d’un tissu cancéreux et une
excitation lumineuse en présence d’oxygène à l’origine de la destruction de
la tumeur. Validée dans le traitement de certains états (pré)cancéreux, elle
pourrait constituer une modalité thérapeutique adjuvante à la chirurgie dans
le cadre du traitement des cancers de l’ovaire avancés.
Type d’étude. Trois études expérimentales ont été réalisées sur un
modèle murin de carcinose ovarienne.
Matériels et méthodes. Premièrement, deux types de lumière rouge
et verte ont été comparés chez 45 rats femelles Fisher 344 ayant développé
une carcinose pendant 1000 et 1500 secondes. Ensuite, trois types de
protocoles de PDT fractionnée (30 J/cm2) et continue (45 et 30 J/cm2) ont
été évalués en lumière verte chez 60 animaux. Enfin, la mesure in vivo de
la fluorescence résiduelle (photobleaching) après PDT a été corrélée à
l’efficacité de la PDT chez 52 animaux. La mesure semi-quantitative de la
nécrose (score Necrosis Value NV = 0-4) constituait le critère principal
d’analyse.
Résultats. La lumière verte utilisée pendant 1500 secondes est plus
efficace que la lumière rouge quelle que soit la durée d’illumination en
termes de nécrose tumorale (NV moyen = 3,22 +/- 0,83 en lumière verte
versus 2,67 +/- 1,00 en lumière rouge ; p < 0,05). Le protocole fractionné
à 30 J/cm2 induit significativement plus de nécrose tumorale que le
protocole continu à 45 J/cm2 (NV moyen = 3,2 +/- 0,95 versus 2,2 +/- 1
(p < 0,05). Il existe une relation de proportionnalité entre l’intensité du
photobleaching et la réponse tissulaire à la PDT (p < 0,05).
Conclusion. La thérapie photodynamique induit une réponse tissulaire
sélective à l’origine de la destruction des tissus tumoraux dans un modèle
murin de carcinose ovarienne. L’utilisation du photobleaching pourrait
permettre de prédire in vivo en temps réel l’efficacité de la PDT. In fine,
ces résultats justifient l’utilisation de la PDT dans des études cliniques.
44
12. Études précliniques d'un biomarqueur fluorescent pour la
détection en peropératoire des cellules d'adénocarcinome
ovarien
E. Mery1, E Jouve1, S Guillermet2, M Bourgognon1, M Castells1, JP Delord1, D
Querleu1, B Couderc1
1- EA3035, Institut Claudius Regaud, Université Toulouse III, Faculté des sciences
pharmaceutiques, Toulouse
2- Fluoptics, Grenoble
Le cancer ovarien se caractérise par une récidive (70 %) post-primotraitement (chirurgie, chimiothérapie) due à la persistance de cellules
résiduelles dans la cavité abdominale. La technique, développée dans un
projet de recherche et présentée ici, vise à permettre au chirurgien la
détection en peropératoire de l’ensemble des cellules tumorales ovariennes
pour les éliminer lors de la primochirurgie. La détection des cellules
tumorales s’appuie sur la reconnaissance par un traceur « Angiostamp® »
(RAFT RGD) fluorescent de ces cellules en raison de la surexpression des
intégrines avb3. Ce traceur est visualisable grâce à une caméra CCD
spécifique « Fluobeam® ». Durant la première année de développement du
projet nous avons montré sur des animaux porteurs d’adénocarcinome
ovarien humain métastatique que l’injection du traceur Angiostamp®
24 heures avant la chirurgie permettait la détection des cellules tumorales
par Fluobeam®. Nous avons vérifié la spécificité de la détection par
histologie. Nous avons montré :
1) que la détection était sensible puisque des tumeurs inframillimétriques
ont été détectées ;
2) que les amas cellulaires détectés par Fluobeam® étaient majoritairement des cellules d’adénocarcinome ovarien ;
3) que les cellules d’adénocarcinome pouvaient être détectées même
après avoir subi une ligne de chimiothérapie (pas de variations de
l’expression des intégrines) et
4) que la détection était réalisable aisément en condition de lumière de
bloc opératoire.
Nous avons commencé l’évaluation du nombre de patientes qui
pourraient bénéficier de cette technique lors de leur primochirurgie ou de
leur récidive (pourcentage de patientes présentant des tumeurs surexprimant
les intégrines). Angiostamp® pourrait être une aide supplémentaire au
chirurgien afin d’obtenir une cytoréduction maximale.
45
13. Particularités cliniques et histologiques des cancers des
annexes chez les patientes avec mutation BRCA 1/2
E. Bothuyne, F. Narducci, J. Phalippou, A. Lesoin, N. Rocourt, I. Farre, P. Vennin,
E. Leblanc
Centre Oscar Lambret, Lille
Objectif. Le cancer de l’ovaire est le cancer gynécologique au pronostic
le plus sombre. Dans 5 à 10 % des cas, on retrouve un caractère héréditaire
avec mutation sur un gène BRCA 1 ou 2. La littérature rapporte des
différences histologiques et pronostiques entre les formes héréditaires et
sporadiques. Notre objectif était de confronter ces données à celles de notre
centre.
Matériel et méthode. Les données cliniques et histopathologiques de
46 patientes avec une mutation délétère BRCA1/2 et traitées pour une
tumeur maligne de l’ovaire entre juin 1993 et décembre 2009 ont été
recueillies. Nous avons analysé de manière rétrospective leur type
histologique, leur stade de découverte et la survie globale des patientes.
Résultats. Sur les 46 cas étudiés, 37 (80,4 %) étaient mutées BRCA1 et
9 (19,6 %) BRCA2. L’âge moyen au diagnostic était de 51 ans, sans
différence significative entre BRCA1 et 2 (p > 0,05). Au plan histologique,
nous notons 40 tumeurs séreuses de haut grade (91 %), 2 endométrioïdes
(4,5 %), 1 mucineuse (2,3 %), 1 tumeur germinale (2,3 %) et 2 carcinomes
séreux tubaires (4,5 %). Aucune tumeur frontière ou de Brenner n’a été
retrouvée. Quatre sur 44 cas étaient découverts au stade IV (9,1 %), 33 au
stade IIIC (75 %), et 2 au stade I (les 2 trompes, mais finalement IIIC
après restadification). La survie globale moyenne était de 66,1 % à 5 ans
avec 61,8 % et 64,3 % pour BRCA1 et 2 respectivement (p = 0,98), contre
40 % dans la population générale. De plus, 12 patientes ont développé un
cancer du sein avant le cancer de l’ovaire.
Conclusion. Les carcinomes des annexes (ou pelviens) des patientes
mutées BRCA1 ou 2 sont dans la grande majorité des tumeurs de haut
grade séreuses découvertes à un stade avancé (IIIc ou IV). Bien qu’aucune
différence entre les gènes impliqués n’ait été détectée dans cette courte série,
il est confirmé que la survie globale de cette population est supérieure à
celle sans mutation retrouvée. Ces données et le contexte particulier de
certaines patientes (cancer du sein) pourraient faire discuter de nouvelles
méthodes prophylactiques.
46
14. Cancers annexiels chez des femmes ayant subi une
hystérectomie interannexielle pour lésion bénigne :
incidence, pronostic et prévention
A. Le Roc’h, F. Narducci, G. Ferron, E. Vanlerenberghe, L. Gladieff, I. Farre,
E. Mery, N. Rocourt, D. Querleu, E. Leblanc
Centre Oscar Lambret, Lille
Centre Claudius Regaud, Toulouse
Introduction. Le cancer de l’ovaire touche une femme sur 70, il est à
l’origine en France de 3508 décès annuels. Compte tenu des nouvelles
données de cancérogenèse ovarienne nous avons voulu rechercher si les
patientes qui ont présenté un cancer annexiel après hystérectomie
interannexielle avaient des caractéristiques cliniques ou évolutives différentes
de celles de la population générale pour cette maladie.
Matériel et méthodes. Il s’agit d’une étude rétrospective sur dossiers,
d’une population de patientes ayant développé un cancer invasif de l’ovaire
à distance d’une hystérectomie totale interannexielle pour lésion bénigne.
Résultats. De 1990 à 2000, 442 patientes ont été traitées pour un cancer
annexiel, 17 avaient un antécédent d’hystérectomie interannexielle. La découverte
du carcinome par rapport à la date d’hystérectomie était de 8,3 ans. La
répartition en âge, stade (81 % stades IIIC et IV), type histologique (séreux
ou indifférenciés 70 %, endométrioïdes 11,7 %, cellules claires 5,8 %, Brenner
5,8 %, granulosa 5,8 %) est finalement comparable à la population générale.
Aucune corrélation claire n’a pu être faite entre la pathologie ayant motivé
l’hystérectomie et le type histologique du carcinome. Aucun carcinome
tubaire primitif n’a été retrouvé dans cette série où les trompes étaient
toujours présentes dans les pièces. Enfin, la survie globale de ce groupe
(57 %) à 5 ans est un peu au-dessus de celle de la population générale
pour cette pathologie (40 %, rapport INCa 2009).
Conclusion. Si comme beaucoup d’auteurs le pensent, les trompes
jouent un rôle central dans le développement des carcinomes ovariens, la
réalisation d’une « hystérectomie interovarienne » au moment d’une
hystérectomie pour lésions bénignes pourrait réduire l’incidence des cancers
de l’ovaire au moins pour les formes séreuses de haut grade retrouvées dans
cette série.
47
15. Prise en charge des cancers de l'ovaire à un stade avancé.
Chirurgie initiale ou chimiothérapie néoadjuvante ? Étude
rétrospective à propos de 75 cas
A. Le Roch, L. Boulanger, D. Vinatier, P. Collinet
Hôpital Jeanne de Flandre, service de chirurgie gynécologique, Lille
Introduction. Le traitement de référence du cancer de l’ovaire à un
stade avancé repose sur la chirurgie, dans le but d’obtenir une réduction
tumorale maximale, associée à la chimiothérapie. Le moment de la chirurgie,
initiale ou d’intervalle après chimiothérapie néoadjuvante, fait largement
débat. En effet cette dernière prise en charge serait associée à une morbidité
moins importante sans modification de survie. Le but de notre travail était
d’évaluer la survie et la morbidité associées à ces deux types d’approches
thérapeutiques.
Matériel et méthodes. Nous avons étudié les dossiers de patientes
traitées pour un cancer de l’ovaire au stade III ou IV, sur une période de
13 ans, au centre hospitalier Jeanne de Flandre et au centre hospitalier de
Valenciennes. Deux groupes étaient constitués en fonction de la place de la
chirurgie dans la séquence thérapeutique.
Résultats. La survie globale était meilleure chez les patientes traitées par
chirurgie initiale : 49 mois versus 32 mois après chimiothérapie néoadjuvante
(p = 0,03). Les taux de chirurgie optimale étaient similaires dans les deux
groupes, à savoir 73 %. Les survies globales étaient meilleures dans les deux
groupes lorsque le volume tumoral résiduel postchirurgical était nul, et
devenaient comparables : 55 versus 35 mois (p = 0,18). La morbimortalité
associée au traitement par chirurgie initiale était moins importante.
Cependant, les patientes traitées par chimiothérapie néoadjuvante présentaient
une maladie plus évoluée.
Conclusion. Cette étude confirme la place centrale de la chirurgie dans
le traitement du cancer de l’ovaire à un stade avancé. Une cytoréduction
optimale est possible lors de la chirurgie initiale sans accroissement
systématique de la morbidité.
48
16. Bénéfices de la cœlioscopie robot-assistée pour la
préservation des fibres nerveuses en cas d'hystérectomie
élargie pour cancer du col utérin précoce
B. Merlot, F. Narducci, P. Collinet, J. Phalippou, L. Boulanger, P. Nickers,
B. Castelain, S. Taieb, E. Leblanc
Centre de lutte contre le cancer Oscar Lambret, département de cancérologie
gynécologique
Objectif. Étudier les possibilités de préservation des plexus nerveux
pelviens en cas d’hystérectomie élargie robot-assistée.
Méthodes. Il s’agit d’une étude rétrospective menée de février 2008 à
août 2010 sur 2 centres référents en gynécologie cancérologique. Les
patientes bénéficiaient toutes d’une hystérectomie élargie robot-assistée, soit
dans le cadre d’une chirurgie première avec curage pelvien pour un cancer
du col de moins 2 cm ou, dans un second temps, après lymphadénectomie
pelvienne négative et curiethérapie vaginale pour un cancer du col compris
entre 2 à 4 cm.
La sonde urinaire était systématiquement enlevée au deuxième jour de
l’intervention.
Résultats. L’âge médian des patientes était de 45 ans (33-68), la
médiane de leur indice de masse corporelle de 23,8 (17,7-39,4).
Les stades FIGO retrouvés étaient IA1 pour 2 patientes (4 %), IB1 pour
41 patientes (82 %), IIA pour 1 patiente (2 %) et IIB pour 6 patientes (12 %).
La taille moyenne de la tumeur cervicale était de 20 mm (4-40).
21 patientes (42 %) ont bénéficié d’une curiethérapie préopératoire.
La durée opératoire moyenne était de 298 min (135-405), l’estimation
des pertes sanguines de 108 ml (30-1500) et le nombre de ganglions pelviens
prélevés de 17,2 (4-41).
Le taux de complications était de 42 %. Nous notions 12 % de dysurie.
Conclusion. Préserver les fibres nerveuses des plexus pelviens lors d’une
hystérectomie élargie apparaît possible grâce à l’assistance robot-assistée pour
les cancers du col de moins de 4 cm, même après curiethérapie.
Plus de 88 % des patientes ont une première miction spontanée sans
résidu postmictionnel (inférieur à 100 ml).
49
17. Place de la chirurgie avant et après radiochimiothérapie des
cancers du col localement évolués : à propos de 102 cas
V.
P.
abcd-
Lavouéa,b, L. Voguetc, C. Bertela, H. Mesbahb, D. Williaumeb, B. Laguerreb,
Poréeb, F. Fouchera,b, E. Montpetitd, M. Leblancc, J. Levêquea,b
Service de gynécologie, CHU Anne de Bretagne, Rennes
CRLCC Eugène Marquis, Rennes
Service de gynécologie, CH Bretagne Atlantique, Vannes
Centre d’oncologie Saint-Yves, Vannes
Introduction. Le cancer du col de l’utérus localement avancé repose
sur la radiothérapie chimiosensibilisée. La place de la chirurgie de
stadification ganglionnaire cœlioscopique et de la chirurgie de clôture est
débattue.
Matériel et méthodes. Étude rétrospective bicentrique concernant
102 patientes traitées pour un cancer du col de l’utérus localement avancé
entre 1999 et 2008. 42 % des patientes étaient au stade IB, 47 % au stade II,
11 % au stade III et IVA. Toutes les patientes ont bénéficié d’une
radiochimiothérapie. 81 patientes ont eu une curiethérapie associée.
97 patientes ont bénéficié d’une évaluation ganglionnaire avant traitement
dont 54 par lymphadénectomie pelvienne et 31 avec une lymphadénectomie
lomboaortique associée. 82 patientes ont bénéficié d’une hystérectomie de
clôture.
Résultats. 54 % (29/54) des patientes ont un envahissement
ganglionnaire pelvien prouvé histologiquement et 58 % (18/31) ont un
envahissement ganglionnaire lomboaortique. Il n’existe pas de facteur
prédictif de la présence d’un résidu tumoral sur la pièce d’hystérectomie.
L’envahissement ganglionnaire préthérapeutique et la présence d’un résidu
tumoral sur la pièce d’hystérectomie sont des facteurs pronostiques péjoratifs
sur la survie sans récidive (SSR) et la survie globale (SG). Il n’a pas été
montré de bénéfice de la chirurgie pré- ou post-thérapeutique sur la survie.
Conclusion. Si la chirurgie permet d’apporter des renseignements
pronostiques majeurs et la lymphadénectomie de stadification d’améliorer la
stratégie thérapeutique, elle n’a pas de bénéfice démontré sur la survie.
50
18. Existe-t-il un intérêt à poursuivre les frottis de dépistage
du cancer du col de l’utérus chez les femmes après
65 ans ? Étude rétrospective sur une population de
53 644 femmes de la région Rhône-Alpes de 2004 à 2008
A.-L. Lemay, X. Guy, R. Meyer, M. Flori, P. Mathevet
Université Lyon I et Hôpital Femme-Mère-Enfant, Bron
Contexte. Après 65 ans, on retrouve un taux de frottis pathologique
semblable à celui des femmes avant 65 ans, et un tiers des cancers du col
utérin sont découverts après cette limite d’âge. Les recommandations
françaises concernant le dépistage du cancer du col sont d’exclure du
dépistage les femmes après 65 ans ayant eu deux frottis normaux consécutifs.
Objectif. Étudier la fréquence des lésions cytologiques chez les femmes
âgées de plus de 65 ans dont le rythme de suivi antérieur avait été normal
et suffisant, selon les recommandations. Analyser le résultat cytologique et
le rythme de suivi antérieur par frottis d’une population de femmes de
65 ans et plus pour déterminer s’il existe un intérêt de poursuivre les frottis
de dépistage après 65 ans.
Matériel et méthodes. Étude rétrospective et multicentrique qui s’appuie
sur le recueil de données de trois laboratoires d’anatomopathologie de la
région Rhône-Alpes. Nous étudions une population de femmes de 65 ans
et plus chez qui un frottis a été réalisé entre le 01/01/2004 et le 31/12/2008,
et leur suivi depuis le 01/01/1999.
Résultats. Nous avons pu estimer un taux de couverture de la
population cible (65 à 100 ans) dépistée par frottis à 28,5 %. Le taux de
patientes ayant présenté un frottis catégorisant pathologique est de 1,42 %
(n = 764). Il s’agissait dans 24,08 % des cas d’une lésion évocatrice d’un
cancer du col (n = 184 et 0,34 % de toutes les patientes), dans 8,38 %
d’une lésion de haut grade (n = 64 et 0,12 % de toutes les patientes), dans
10,6 % d’une lésion de bas grade (n = 81 et 0,15 % de toutes les patientes)
et dans 56,94 % d’une lésion ASCUS (n = 435 et 0,81 % de toutes les
patientes). Nous avons étudié de façon plus spécifique les patientes dépistées
et antérieurement bien suivies (selon le rythme d’un frottis tous les 2 à
3 ans avec une tolérance de 6 mois). Nous avons obtenu un sous-groupe
de 5 696 femmes pour lequel il existait un taux de femmes présentant un
frottis catégorisant pathologique de 2,02 % (n = 115). Nous avons ensuite
déterminé un taux pour chaque anomalie cytologique ; pour le groupe
cancer, il était de 1,4 ‰ femmes (n = 8, et 6,96 % de la population
pathologique), 1,57 ‰ pour les lésions de haut grade (n = 9, et 7,83 %
de la population pathologique), 2,28 ‰ pour les lésions de bas grade
(n = 13, et 11,3 % de la population pathologique) et 14,9 ‰ pour les
ASCUS (n = 85, et 73,91 % de la population pathologique).
51
Conclusion. Notre étude montre qu’il existait un taux de lésions
précancéreuses et cancéreuses non négligeable après 65 ans, y compris
quand le suivi antérieur avait été régulier et sans antécédent de frottis
anormal. Il semble donc exister un intérêt à poursuivre les frottis de
dépistage après 65 ans. Notre étude tente de dégager une stratégie
raisonnable et adaptée de suivi cytologique, tant au niveau médical
qu’économique.
52
19. Curage pelvien cœlioscopique avec trocart unique (SILS)
F. Ciancio*, F. Cannone**
* Service de gynécologie-obstétrique, Hôpital Layne, Mont-de-Marsan
** Institut Paoli-Calmette, Marseille
La chirurgie cœlioscopique par trocart unique périombilical tend à se
développer de plus en plus en chirurgie cœlioscopique gynécologique, les
premières études montrent sa rationalité dans la chirurgie conventionnelle.
Entre février et septembre 2010, 12 patientes ont bénéficié d’une
hystérectomie par voie cœlioscopique avec curage pelvien bilatéral par SILS
pour cancer de l’endomètre stade 1a/1b.
La taille de l’utérus dans le groupe était en dimension échographique
compris entre 7 et 16 cm de diamètre longitudinal, 3,5 et 6 cm de diamètre
transversal et 2,5 et 5 cm de diamètre antéropostérieur.
Le but de cette étude est d’évaluer cette nouvelle approche
d’hystérectomie et de curage pelvien par cœlioscopie en évaluant la durée
de l’intervention, le coût du matériel, la quantité de drogue utilisée
notamment analgésique, la durée d’hospitalisation et la douleur des patientes
en postopératoire et le nombre des ganglions, en comparent nos résultats
avec la littérature.
En conclusion, les patientes qui ont bénéficié de la technique SILS ont
eu une durée d’hospitalisation inférieure de 33 % et une importante
réduction des douleurs.
La durée de l’intervention semble être très peu supérieure à la technique
classique. La courbe d’apprentissage est de 5/7 hystérectomies. Le nombre
des ganglions semble être peu inférieur à la cœlioscopie. La chirurgie
cœlioscopique dans le traitement du cancer de l’endomètre par SILS
nécessite de plus amples séries pour une meilleure évaluation, mais
semblerait pouvoir trouver sa place dans la chirurgie oncologique de
l’endomètre.
53
20. Étude SENTICOL 2 : comparaison lymphadénectomie pelvienne
versus prélèvement isolé du ganglion sentinelle dans les
cancers précoces du col utérin.
Actualisation de l’étude mettant en exergue les problèmes de la
détection du ganglion sentinelle
L. Magaud, F. Lécuru, C. Colin, P. Mathevet
Hospices Civils de Lyon, Pôle information médicale évaluation recherche,
Université Lyon, Équipe d’accueil 4129, Lyon, France ; Inserm, U831, Service de
gynécologie Hôpital Européen G. Pompidou Paris, Université Lyon I, et Hôpital
Femme-Mère-Enfant Bron.
Contexte. Le cancer du col utérin étant un cancer lymphophile, il
semble intéressant d’appliquer le concept du ganglion sentinelle à ce type
de tumeur. Nous avons mené une étude nationale multicentrique
(SENTICOL-MICROMETCANCOL) qui prouve la faisabilité, le taux de
détection élevé et la valeur prédictive négative élevée de cette technique
pour les cancers précoces du col. La technique du ganglion sentinelle seule
permet également de réduire la morbidité des prélèvements ganglionnaires
pour les cancers du sein, de vulve et les mélanomes malins.
Objectif. Évaluer les complications à court terme (30 jours après
chirurgie) et moyen terme (6 mois après chirurgie) de la technique isolée
du ganglion sentinelle par rapport à une lymphadénectomie pelvienne
complète. Les objectifs secondaires sont l’évaluation de : l’impact des
stratégies en termes de qualité de vie, les coûts et les résultats des deux
stratégies étudiées, les sites de récidive pour chacune des stratégies, le taux
de détection de la technique du ganglion sentinelle dans les 2 bras et le
taux de faux négatifs dans le bras contrôle, la survie à 3 ans sans récidive
pour chacune des stratégies, les modifications thérapeutiques induites par
la technique du ganglion sentinelle.
Matériel et méthodes. Étude prospective multicentrique, contrôlée,
randomisée, ouverte, en groupes parallèles menée chez des patientes
présentant un carcinome épithélial du col utérin (tous types histologiques
excepté neuroendocrine) de stade IA1 avec présence d’emboles
lymphatiques ou stade IA2 diagnostiqué sur pièce de conisation, ou stades
IA2, IB1 ou IIA détectés par examen clinique, confirmés par biopsie et
mesurés par l’IRM, le plus grand diamètre étant inférieur ou égal à 4 cm
(une curiethérapie préopératoire est possible pour les tumeurs mesurées de
2 à 4 cm).
Résultats. L’étude SENTICOL 2 a débuté en mars 2009. Le nombre
de patientes théoriques à inclure sur la durée totale du protocole (période
d’inclusion de 30 mois) est de 250 patientes dont 194 randomisées. Vingtsept centres investigateurs participent à ce programme, 18 de ces centres
ayant inclus leur 1re patiente. Au 30/09/2010, 111 patientes ont été recrutées
54
pour l’étude (76 % de notre objectif théorique). Le rythme d’inclusion est
de 5,8 [1-12] patientes au cours des 19 premiers mois d’activité et de 10,3
[8-12] patientes au cours des 4 derniers mois. Quatre-vingt patientes ont
été randomisées selon l’une des 2 stratégies de l’étude. Une patiente est
en attente de chirurgie. Le taux de non randomisation actuel est de 27 %,
légèrement supérieur à nos hypothèses de travail (22 %). Ce taux est lié
à un échec de détection bilatérale du ganglion sentinelle chez 15 patientes
(13 %), une atteinte métastatique du ganglion sentinelle chez 10 patientes
(9 %) et 5 autres causes (lymphoscintigraphie préopératoire non réalisée :
1 % ; procédure du ganglion sentinelle non mise en œuvre : 4 %).
Soixante-huit évènements indésirables (EI) (dont 11 EIG) ont été reportés
dans notre base de données par les 15 centres investigateurs ayant
randomisé au moins une patiente soit une moyenne de 0,8 EI par patiente
[0-5]. L’étude est ouverte à la participation de nouveaux centres
investigateurs pré-équipés d’une sonde de détection cœlioscopique
peropératoire...
55