Demande d`adhésion

ème
Cercle Culturel du 19
Demande d’adhésion
- Danse Sportive - Saison 2012/2013
à retourner à CC 19 C/Z Mme Yvette VERNIER 20 rue Guichard 94230 CACHAN
20€ adhérent 2011-2012
25 € nouvel adhérent

(Cotisation de base)
(Cotisation de Base + droit d’entrée 5 euros)

Nom – prénom : _______________________________________________________ Partenaire : _________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ Date de naissance : ____________________________________
__________________________________________________________ Tél. mobile : _________________________________
E. mail : __________________________________________________________________________________________________________________________
Club fédéral (si licencié) : _____________________________________________________ n° licence FFD/CNDS : _________________________________
Nouveaux Adhérents :
Joindre une photo d’identité ou
l’envoyer par mail à
[email protected] au format
jpg, bmp ou tif.
La carte d’adhérent (indispensable pour
participer aux entraînements) ne vous sera
délivrée que lorsque nous aurons votre photo
d’identité
Je soussigné ………………………………………………………m’engage à souscrire à mes frais :
(
Une licence sportive pour toute la durée de la saison.
je m’engage à fournir une photocopie de ma licence au conseil d’administration de l’association.
ème
Je reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur du Cercle Culturel du 19 – Danse
Sportive et m’engage à le respecter.
Fait pour valoir ce que de droit
DATE
SIGNATURE
LE REGLEMENT EST A ETABLIR PAR
CHEQUE A L’ORDRE DE CC19ème
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En
application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si
vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à Cercle Culturel19 danse sportive Maison des
Associations Boite N°149 20, rue Edouard Pailleron 75019 PARIS
ème
Cercle Culturel du 19
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à retourner à CC 19 C/Z Mme Yvette VERNIER 20 rue Guichard 94230 CACHAN
20 € adhérent 2011/2012
25 € nouvel adhérent
(Cotisation de base)

(Cotisation de Base + droit d’entrée 5 euros)

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Adresse : _________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ Date de naissance : ____________________________________
Tél. mobile : _________________________________
E. mail : __________________________________________________________________________________________________________________________
Club fédéral (si licencié) : _____________________________________________________ n° licence FFD/CNDS : _________________________________
Nouveaux Adhérents :
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[email protected] au format
jpg, bmp ou tif.
La carte d’adhérent (indispensable pour
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délivrée que lorsque nous aurons votre photo
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Je soussigné ………………………………….………………………………m’engage à souscrire à mes frais :
Une licence sportive pour toute la durée de la saison.
Je m’engage à fournir une photocopie de ma licence au conseil d’administration de l’association.
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Je reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur du Cercle Culturel du 19 – Danse
Sportive et m’engage à le respecter.
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