DILIGENCE COUNTRY

COLLER
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d’identité
récente
ACTE de CANDIDATURE
2014/2015 (*)
(*) Conformément à l’article 4 des statuts, le CA doit valider votre candidature
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSÉ Vous n’aurez pas accès au cours tant que celui-ci ne sera pas complet
MERCI de votre compréhension
NOM : ................................................................ PRENOM : ………………………………………………………....
ADRESSE : ………………………………………………………………………………………...…………………………
CODE POSTAL : ………………….. VILLE : ………………………………………………….....………………….…….
SEXE :
.F.
M
DATE DE NAISSANCE :N…………………...….............………...........................
TEL DOMICILE : ……………………………………..
TEL PORTABLE : ………..…………………….....………….
ADRESSE MAIL : …………………………………………………………..……………………………………....……….
Avez-vous ces compétences :
Avez-vous une compétence médicale :
 Brevet de Secouriste
 Infirmier
 Médecin
 Formation Sécurité
(si OUI, cocher les cases)
Je m’inscris pour le cours du : cochez la/les case(s) choisie(s)
 Mardi soir 3 année de 19H00 à 20H30
 Mardi soir Newcomer (débutants) de 20H30 à 21H45
 Mercredi matin Novices (2 année) de 10H15 à 11H30
 Jeudi matin 5 année et + de 10H30 à 11H45
 Jeudi soir 4 à 6 ans de 19H30 à 20H45
 Jeudi soir Inter/avancé (6ans et +) de 20H45 à 22H15
Je m’inscris seulement comme Adhérent DCWDA et ne participe à aucun cours de danse

ème
ème
ème
- Je reconnais être en mesure de prendre connaissance du règlement intérieur et des statuts de DCWDA, et accepte sans
réserve de m’y conformer. Le règlement et les statuts sont disponibles sur le site « espace adhérent ».
- J'autorise les représentants du CA de DCWDA à prendre des photos et/ou des vidéos lors des manifestations de
l'association (cours, démos et autres) et l'utilisation de mon image sur des supports documentaires d'information.


- Etes-vous inscrit dans un autre club de Danse Country : OUI
NON
Si oui lequel : ............................................................Quelle y est votre fonction : ...........................................................
(Danseur, membre du CA, groupe démo, animateur...)
(OBLIGATOIRE pour profiter d’un tarif REDUIT)
NOM et Prénom de la 2ème PERSONNE qui adhère avec vous : …………………………………………………......
(Pour toute nouvelle inscription d’une personne non adhérente DCWDA en 2012/2013)
Est-elle de votre foyer FISCAL : …
 OUI  NON

(cocher la bonne case)


JE REGLE : . …….€ (Adhésion + cours) en 1
en 2 ou en 3 mensualités
chèques
(En cas de règlement en plusieurs fois éviter les centimes. Ex 130 € 1 chèque de 44 € et 2 chèques de 43 €)
à l’ordre de DCWDA
 OUI  NON
Souhaitez-vous une attestation pour votre CE justifiant de votre inscription …
DATE : ……………………………………………….. SIGNATURE :
Pièces à joindre :
l’acte de candidature dûment complété et signé
Une photo d’identité (si vous ne l’avez pas fournie l’année dernière ou si vous voulez la changer)
Un certificat médical d’aptitude à la danse Country daté de moins de 3 mois à la date d’inscription
4 enveloppes timbrées à votre nom et adresse (si vous n’avez pas d’adresse mail)
1 justificatif de scolarité pour les étudiants
Web : diligence-country.fr Tel : 06.78 44 95 25 ou 06.45.75.11.20 – e-mail : [email protected]
Adresse postale : 1 rue JB Canclaux 44400 REZE
Siège social à ST SEBASTIEN sur LOIRE
Association Loi de 1901 – enregistrée à la préfecture de Nantes le 12/12/00