Hématomes intramuraux aortiques: existe-t

Hématomes intramuraux aortiques:
existe-t-il une porte d’entrée?
Evaluation de la prévalence des lésions intimales détectées au scanner 64
barrettes à partir d’une étude rétrospective multicentrique sur 37 patients
JFR 2013
Dr JL lamboley, Dr C Proust, Dr D Gamondès, Dr S Gonidec,
Pr L Boussel, Pr P Douek, Pr D Revel. Lyon
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Plan
I. Concept actuel de l’HIM
II. Objectifs de notre étude
III. Matériel et Méthodes
IV. Résultats
V. Discussion
VI. Conclusion
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I. Concept actuel de
l’hématome intramural aortique
•
Définition: «dissection aortique sans rupture intimale» (Kruckenberg, 1920)
•
Variante de la dissection aortique (DA)
•
Entité pathologique à part entière: concept de syndrome aortique aigu (SAA) (Vilacosta I et al. J Am Coll
Cardiol. 1998):
•
•
•
DA
HIM
Ulcère athéromateux perforant (UAP)
•
Prévalence variable: 5 à 20% des SAA
•
Prédominance masculine (60%)
•
Age moyen: 68,7 ans
•
HTA: principal facteur de risque
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Physiopathologie habituelle
enseignée :
Rupture des vasa vasorum (vaisseaux des
vaisseaux)
Hématome clivant la paroi aortique
Pas de lésion intimale initiale
Fragilisation de la paroi
Rupture secondaire de l’intima
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•
•
•
•
•
Signes radiologiques:
épaississement pariétal en «croissant de lune» ou
circonférentiel
spontanément dense
sans rehaussement
Classification:
5
Pourtant
•
Les chirurgiens sont les premiers à remettre en cause la
physiopathologie en rapportant des ruptures intimo-médiales
en per opératoire (Cambria, J. Vasc. Surg., 2002)
JFR 2008, poster électronique, équipe de Grenoble
•
Prévalence de 73% (HIM de type A) (Park et al., Ann. Thorac. Surg., 2008)
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Qu’en est-il en radiologie?
•
•
Yoshida est le premier à parler de «porte d’entrée» pour les
HIM (Radiology, 2003)
Jang et al.: (Clin Radiol, 2008)
•
•
•
scanners 1 à 4 barrettes
rupture intimale pour 40% d’HIM de type B
Kitai et al.: (Circulation, 2011)
•
•
scanners 64 barrettes, 38 patients
rupture intimale pour 100% des HIM de
type A et 71%
des HIM de type B
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•
Aspect à l’imagerie
L’ulcère («ulcer like projection»): Image d’addition
ronde à large collet située dans la paroi aortique
8
•
Fente intimale (intimo-médiale): image d’addition en
«coup d’ongle», spiculaire ou arrondie, visible sur
plusieurs niveaux de coupe lui conférant un aspect
linéaire sur les reformations
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• Diagnostics différentiels:
• Arrachement ostial:
• Artefact de battement cardiaque
(synchro ECG)
• Diverticule du canal artériel
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II. Objectifs de notre étude:
• Détection des portes d’entrée
• Caractérisation
• Conséquences pour les patients:
• pronostic
• thérapeutique
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III. Matériel et Méthode
•
•
•
•
•
Etude rétrospective sur 37 cas
Multicentrique:
•
•
18 Lyon (2006 à 2012)
HIM:
•
•
tout type
exclusion: HIM associés à DA et un HIM post traumatique
Scanner 64 barrettes en imagerie initiale (sans et avec PCI)
Analyses des scanners:
•
•
•
•
19 Nancy (2003 à 2010)
double lecture indépendante (junior et sénior)
coupes axiales, multiplanaires, 3D VR
nature et localisation des portes d’entrée, mensuration aortiques, épaisseur hématome,
complications
Confrontation des données radiologiques au CR chirurgical, anatomopathologique et radiologiqe
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IV. Résultats
• 3 types de porte d’entrée:
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Les portes d’entrées sont principalement
de topographie proximale sur l’aorte +++
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•
•
•
Confrontation des données radiologiques:
9 CR anapath: concordance avec les scanners avec 8 ruptures
intimales et un cas sans rupture
CR chirurgical mentionnait pour 4 patients la présence en per
opératoire d’une brèche intimo-médiale
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V. Discussion
•
•
•
Entrée ou sortie?
Au vu du délai de réalisation des scanners (81,1% <24H) ces images semblent
plus correspondre à une cause qu’à une conséquence
Localisation proximale des portes d’entrée:
•
•
•
•
•
72% 1/3 proximale AoD pour les HIM type B et 87,5% sur AoA pour les HIM
type A
zones de stress hydraulique majeur (Vilacosta, Heart, 2001)
Prévalence comparable entre une chirurgie précoce (<24h) et retardée (Park et
al., Ann. Thorac. Surg., 2008)
Prévalence non influencée par les délais de réalisation des scanners (15 jours)
(Kitai et al., Circulation, 2011)
HIM iatrogéniques décrits lors de gestes endovasculaires (Vilacosta et al., Eur.
Heart J., 1995)
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•
Quelles conséquences pour les patients :
•
Pronostic:
•
•
risque de dilatation anévrysmale pour les HIM de type B; surveillance en
imagerie (Lee et al., J Comput Assist Tomogr, 2007)
risque de dilatation, de rupture et de dissection secondaire pour les HIM de
type A (Sueyoshi et al., Radiology, 2002)
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•
Thérapeutique:
•
HIM type B: la porte d’entrée est une cible à couvrir en cas de traitement
endovasculaire (Eggebrecht et al., Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009)
•
HIM de type A:
•
•
concept de «timed surgery»
porte d’entrée : critère pour la chirurgie en urgence
Lansman et al., J Thorac Cardiovasc Surg,
2010
Sawaki et al., Asian Cardiovasc Thorac Ann,
2010
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• Limites de l’étude:
• Caractère rétrospectif: perte de données
(Cliniques, CR chirurgicaux et
anatomopathologiques)
• Absence de donnée sur le suivi des patients
(type B)
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VI. Conclusion
• les portes d’entrée existent pour
les HIM
• ULP= HIM de type B et AoD
• fente intimale=HIM de type A et
AoA
• à connaitre et à reconnaitre
• impact pronostic et thérapeutique
• s’aider des MPR et 3D VR
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