Les traitements de l`arthrite juvénile idiopathique

Actualités sur la
RHUMATOLOGIE
PÉDIATRIQUE
Inflammation
Les traitements de l’arthrite
juvénile idiopathique
Treatments of juvenile idiopathic arthritis
Élisabeth Solau-Gervais*
L
es médicaments utilisés au cours des manifestations articulaires inflammatoires de l’adulte
comme la polyarthrite rhumatoïde (PR) ­et/­ou la
spondyloarthrite le sont, à quelques exceptions près,
avant d’être utilisés dans les arthrites juvéniles idiopathiques (AJI). Ainsi les rhumatologues connaissent
les traitements prescrits dans l’AJI, que ce soit les
traitements symptomatiques ou les traitements
de fond. Mais les formes d’AJI sont multiples, et les
traitements ne sont pas indiqués de façon identique
dans ces différentes formes. Nous verrons dans cet
article quels sont les traitements utilisés dans les
AJI, avec ou sans autorisation de mise sur le marché
(AMM), avec les particularités propres à l’enfant,
ainsi que quand et comment ils doivent être prescrits.
Quels sont les traitements
disponibles dans l’AJI ?
Les traitements symptomatiques
* Service de rhumatologie, CHU
de Poitiers.
Les traitements symptomatiques comportent,
tout comme chez l’adulte, les antalgiques, les
anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les
corticoïdes.
Tableau I. Posologie et AMM des AINS chez l’enfant.
Posologie
Galénique
AMM
Ibuprofène
30 à 40 mg/kg/j en 3 ou 4 prises
Dose maximale : 2 400 mg/j
Sirop
ou comprimés
Hors AMM aux doses
anti-inflammatoires
Diclofénac
3 mg/kg/j en 2 prises
Dose maximale : 225 mg/j
Comprimés
Naproxène
20 à 30 mg/kg en 2 prises
Dose maximale : 2 400 mg/j
Sachet
Hors AMM
pour les doses préconisées
Indométacine
2 à 3 mg/kg en 2 ou 3 prises
Dose maximale : 150 mg/j
Gélule
Hors AMM avant 15 ans
34 | La Lettre du Rhumatologue • No 394 - septembre 2013
◆◆ Les antalgiques
Le paracétamol est l’antalgique habituellement
prescrit, avec une posologie de 30 ­mg/­kg. En cas
d’inefficacité, l’association paracétamol-codéine est
à privilégier. Les antalgiques seront surtout utiles au
moment du diagnostic et avant l’instauration d’un
traitement de fond, ainsi qu’en cas de persistance
des douleurs.
◆◆ Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
En association avec les antalgiques, ils seront
aussi prescrits initialement, mais ils pourront, en
cas d’efficacité, constituer LE traitement de l’AJI,
notamment dans les formes oligoarticulaires ou dans
l’arthrite en rapport avec une enthésite (EnthesitisRelated ­Arthritis [ERA]). La posologie des AINS et
leur AMM est détaillée dans le tableau I. Le choix
de la molécule dépend de l’âge de l’enfant, avec une
prédilection pour l’ibuprofène, en raison de sa galénique (sirop), dont la prise est de loin la plus facile.
Chez l’enfant scolarisé, il est préférable d’utiliser des
AINS sans prise le midi. Pour les enfants ayant des
difficultés à avaler les comprimés, le naproxène en
sachet peut être proposé.
La tolérance est généralement bonne et les effets
indésirables sont identiques à ceux survenant chez
l’adulte (gastralgie, dyspepsie, atteinte rénale,
céphalée sous ibuprofène, pseudo-porphyrie sous
naproxène), avec comme particularité, lorsqu’ils sont
prescrits dans l’AJI systémique, la survenue d’une
complication grave : le syndrome d’activation du
macrophage. Il n’est pas nécessaire d’associer un
traitement préventif de l’ulcère gastroduodénal
chez l’enfant.
◆◆ Les corticoïdes
Par voie générale, ils sont beaucoup moins prescrits depuis l’utilisation des traitements de fond.
Points forts
»» Les traitements des arthrites juvéniles idiopathiques (AJI) sont identiques à ceux utilisés chez l’adulte
dans la polyarthrite rhumatoïde. Compte tenu de la plus faible prévalence des AJI, les études sont moins
nombreuses et les molécules sont d’abord développées chez l’adulte. Ainsi, les rhumatologues connaissent
les traitements prescrits dans les AJI et en ont souvent une expérience chez l’adulte.
»» Toutefois, les AJI sont multiples, et pour pouvoir prescrire ces traitements chez l’enfant, il faut connaître
leur indication spécifique en fonction de la forme systémique, oligoarticulaire ou polyarticulaire, ou dans
les arthrites en relation avec une enthésite.
Ils gardent surtout une place dans l’AJI systémique,
dans l’AJI polyarticulaire dans l’attente de l’efficacité
d’un traitement de fond et dans les uvéites. Leurs
effets indésirables chez l’enfant sont nombreux,
surtout lorsqu’ils sont utilisés à haute dose comme
dans l’AJI systémique. Ils sont similaires à ceux de
l’adulte : prise de poids, vergetures, ostéoporose,
diabète, hypertension artérielle, cataracte, glaucome, avec une particularité : le retard de croissance.
Par voie locale, ils sont utilisés de la même façon
que chez l’adulte, en privilégiant l’hexacétonide
de triamcinolone. L’acte peut être réalisé par un
rhumatologue, un pédiatre spécialisé en rhumatologie ou un orthopédiste. Le geste sera effectué
dans un centre hospitalier, sous protoxyde d’azote
et, quand cela est possible, sous hypnose. L’anesthésie générale n’est utilisée qu’en cas d’échec du
protoxyde d’azote chez le jeune enfant. En dehors
du genou, les articulations sont infiltrées sous
scopie ou échographie. Les complications sont
les mêmes que celles rencontrées chez l’adulte,
avec une plus grande fréquence de nécrose tissulaire qui nécessite de bien comprimer le point
d’injection.
Les traitements de fond
◆◆ Les traitements de fond conventionnels
Comme dans les rhumatismes inflammatoires de
l’adulte, le méthotrexate est le traitement de fond
conventionnel le plus prescrit dans les AJI ; il est
d’ailleurs le seul à avoir l’AMM dans cette indication. La dose initiale est de 10 ­mg/­m2 et peut être
augmentée jusqu’à 20 ­mg/­m2. Ce traitement n’est
pas toujours bien toléré chez l’enfant, probablement
en raison des doses élevées ; l’arrêt pour nausées ou
cytolyse est fréquent (1). Ces effets indésirables sont
dose-dépendants, et il est conseillé de commencer
le traitement à 10 ­mg/­m2/­semaine pour apprécier
la tolérance (2).
La prescription peut être faite sous forme de comprimés, en privilégiant si possible la forme dosée à
10 ­mg/­comprimé, qui n’a pas l’AMM mais permet
une administration plus facile. Les ampoules de
méthotrexate peuvent être utiles per os mais ont
un goût amer. Pour les plus jeunes, il sera conseillé
de cacher les comprimés dans l’alimentation sucrée.
La forme injectable sera prescrite en cas d’intolérance digestive.
Le léflunomide, dont l’efficacité est démontrée (3, 4),
n’a pas l’AMM dans l’AJI avant 18 ans. La sulfasa­
lazine non plus, mais elle peut être prescrite dans
la forme ERA.
◆◆ Les biomédicaments
Les anti-TNF
Sur les 5 anti-TNF actuellement sur le marché pour
les rhumatismes inflammatoires de l’adulte, seuls 2
ont l’AMM dans l’AJI : l’étanercept et l’adalimumab.
L’étanercept (5) est prescrit à partir de 2 ans, avec
une forme pédiatrique qu’il faut privilégier, même
lorsque la seringue à 25 mg peut être utilisée, car
les injections sont moins douloureuses. La posologie
est de 0,8 ­mg/­kg/­semaine. L’adalimumab a l’AMM
à partir de 4 ans (6), et sa posologie est à adapter
au poids et à la taille, selon un tableau disponible
dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP).
Les anti-TNF seront prescrits chez les enfants en cas
d’échec ou d’intolérance du méthotrexate. Sur des
études rétrospectives, il a été montré, comme dans
la PR, que le traitement combiné est plus efficace
que la monothérapie (7). Le bilan préthérapeutique
est le même que pour l’adulte, avec une vaccination préalable pour la grippe et le pneumocoque.
La vaccination pour la varicelle peut être proposée
dès 9 mois.
Si l’efficacité de ces 2 anti-TNF est démontrée, leur
tolérance pose encore des questions, notamment
quant au risque de lymphome ou de cancers (8).
Il est donc recommandé de surveiller les enfants
recevant ces traitements et, chez ceux présentant
une rémission, d’essayer une décroissance, voire un
arrêt du traitement.
Mots-clés
Arthrite juvénile
idiopathique
Traitement
Highlights
»»Treatments in juvenile
idiopathic arthritis (JIA) are
similar to those used in rheumatoid arthritis. The studies
of these treatments are done
first in adults, and so rheumatologists know the treatments
prescribed in JIA and have an
experience of these treatments
in adults.
»»But JIA represent several
diseases and, to be able to
prescribe these treatments,
it is necessary to know their
specific indication according
to the systemic, oligoarticular,
enthesitis-related arthritis or
polyarticular form.
Keywords
Juvenile idiopathic arthritis
Treatment
Abatacept et tocilizumab
Les autres biomédicaments disponibles chez l’enfant sont l’abatacept et le tocilizumab. L’abatacept (9) a l’AMM sous forme intraveineuse à partir
de 6 ans dans l’AJI polyarticulaire. La posologie est
de 10 ­mg/­kg/­mois. La forme sous-cutanée à partir
de 2 ans est à l’étude. Le tocilizumab (10) a récemment reçu l’AMM dans l’AJI systémique et a eu en
juin l’AMM européenne pour les AJI polyarticulaires.
La Lettre du Rhumatologue • No 394 - septembre 2013 | 35
Actualités sur la
RHUMATOLOGIE
PÉDIATRIQUE
Inflammation
Quand et comment
traiter une AJI ?
Les AJI oligoarticulaires
Les AJI se traitent différemment en fonction de leur
type, mais l’objectif du traitement, quelle que soit
la forme, sera la disparition des signes systémiques,
des synovites ou des arthrites, l’absence de douleur
et la normalisation du syndrome inflammatoire,
c’est-à-dire la rémission.
Les AJI polyarticulaires
Un traitement par antalgiques et anti-inflammatoires sera prescrit dès les premiers symptômes,
avant le diagnostic. Le traitement de fond commencera dès le diagnostic porté et, si l’on se réfère aux
critères d’Edmonton, à 6 semaines d’évolution. Les
corticoïdes ne seront utilisés que dans les formes
très inflammatoires et en association avec un traitement de fond, afin d’en limiter au maximum la durée.
Le méthotrexate est le traitement à instaurer en
priorité dans les AJI polyarticulaires. Le léflunomide
n’est pas utilisé, notamment chez la jeune fille, en
raison de son effet tératogène. En cas d’échec, un
bio­médicament peut être prescrit. La forme souscutanée étant privilégiée, c’est préférentiellement
l’étanercept ou l’adalimumab qui sera utilisé. La
rotation d’anti-TNF se fera en cas d’échec ou d’intolérance de l’anti-TNF utilisé en premier. Il sera alors
possible de proposer l’abatacept, surtout en cas
d’échec primaire. Les autres biomédicaments n’ont
pas d’indication dans l’AJI polyarticulaire (tableau II).
Elles seront traitées initialement par AINS et infiltration d’une ou de 2 articulations touchées.
En l’absence d’atteinte ophtalmique et d’extension de l’AJI, ce seront les seuls traitements prescrits. L’AJI oligoarticulaire étendue bénéficie des
mêmes traitements que l’AJI polyarticulaire. Quant
à l’uvéite, en cas d’échec des corticoïdes locaux
et/ou généraux, et bien que n’ayant pas encore
l’AMM, un traitement par méthotrexate puis par
adalimumab sera discuté, même en l’absence de
progression articulaire.
Les AJI de type arthrite en rapport
avec une enthésite (ERA)
Les recommandations dans cette forme d’AJI sont
moins nombreuses (11, 12). Comme chez l’adulte, les
AINS constituent la base du traitement, même s’il
n’existe pas de publication sur l’efficacité des AINS
dans les AJI ERA (12). Les infiltrations ont elles aussi
une place de choix compte tenu de la fréquence de
l’atteinte périphérique.
En ce qui concerne les traitements de fond conventionnels, comme chez l’adulte, il y a très peu
d’études et elles ne concluent pas à un intérêt
majeur, que ce soit pour la sulfasalazine ou, moins
encore, pour le méthotrexate. Les recommandations laissent une place à la sulfasalazine (12) chez
l’enfant dans les formes périphériques. Les études
sur les anti-TNFα dans cette forme sont elles aussi
Tableau II. Posologie et indication des traitements de l’arthrite juvénile idiopathique.
Posologie
AJI polyarticulaire
AJI oligoarticulaire
AJI systémique
AJI ERA
–
Oui
Oui
Oui
Oui
Cf. tableau I
Oui
Oui
Oui
Oui
Variable
Possible
Locaux
Oui
Locaux
Oui
Oui si étendue
Possible
Non
Antalgiques
AINS
Corticoïdes
Méthotrexate
10 à
20 mg/m2/sem.
Sulfasalazine
30 à 50 mg/kg/j
Oui sans AMM
Non
CI
Oui sans AMM
Étanercept
0,8 mg/kg/sem.
Oui
Oui si étendue
Non
Oui
Adalimumab
Cf. tableau RCP
Oui
Oui si étendue
Non
Oui
Abatacept
10 mg/kg/mois
Oui
Non
Non
Non
Tocilizumab
8 mg/kg si < 30 kg
12 mg/kg si > 30 kg
Non
Non
Oui
Non
2 mg/kg/j
Non
Non
Oui sans AMM
Non
4 mg/kg/mois
Non
Non
Oui sans AMM
Non
Anakinra
Canakinumab
CI : contre-indiqué.
36 | La Lettre du Rhumatologue • No 394 - septembre 2013
Actualités sur la
RHUMATOLOGIE
PÉDIATRIQUE
très peu ­nombreuses. Ils sont recommandés dans la
forme axiale s’il existe une sacro-iliite avec atteinte
structurale, une maladie active malgré les AINS. En
l’absence d’atteinte structurale, il est recommandé
d’essayer d’abord un traitement conventionnel. Ces
recommandations ne s’appuient pas sur des publications mais sur des avis d’experts.
Les AJI systémiques
Cette forme d’AJI est plus fréquemment prise en
charge par les pédiatres car elle concerne des enfants
de moins de 5 ans, avec comme premier symptôme
une fièvre prolongée. Les AINS sont indiqués en première intention en l’absence de signes de gravité.
L’indométacine à la dose de 3 ­­mg/­kg/­j en 2 ou 3 prises
est l’AINS de référence, bien qu’elle n’ait pas l’AMM
pour les enfants de moins de 15 ans. Les corticoïdes
restent le traitement initial à la dose de 1 à 2 ­mg/­kg/­j,
mais, compte tenu de leur toxicité, une rechute lors
de la décroissance conduira à utiliser un biomédicament. Dans cette forme, les anti-TNF ne sont pas
efficaces. Seul le tocilizumab a l’AMM dans cette
indication, mais il est possible d’utiliser l’anakinra,
qui, bien que n’ayant pas l’AMM, a démontré son
efficacité (13, 14). Son utilisation sera privilégiée chez
l’enfant plus grand pouvant accepter des injections
sous-cutanées quotidiennes. Le canakinumab, inhibiteur de l’IL-1, à raison d’une injection sous-cutanée
toutes les 4 semaines, serait le traitement idéal dans
cette indication (15), mais il n’a pas l’AMM et son coût
reste pour le moment prohibitif. Le méthotrexate
sera utilisé plutôt dans les formes articulaires, c’està-dire en l’absence de signes systémiques.
Conclusion
Si les traitements utilisés au cours des AJI sont les
mêmes que ceux utilisés dans les rhumatismes inflammatoires de l’adulte, leur indication est particulière en
fonction de la forme de l’AJI. Comme pour les adultes,
l’arrivée des biomédicaments a révolutionné la prise
en charge de ces enfants, avec un objectif de rémission
qui sera bien plus suivi que chez l’adulte.
■
L ’auteur n’a pas précisé
ses éventuels liens d’intérêts.
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La Lettre du Rhumatologue • No 394 - septembre 2013 | 37