Inscription 16-17 enfant_v1

Association régie par la loi 1901
Agrément Jeunesse et Sport N°31 AS 438
Affiliation District Haute-Garonne
Midi Toulousain N° 53 54 09
DRDJS Code Etablissement : 03102ET0285
Tel : 05 61 91 55 80 / Fax : 05 61 91 25 00
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Midi Toulousain N° 53 54 09
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Tel : 05 61 91 55 80 / Fax : 05 61 91 25 00
FORMULAIRE D’INSCRIPTION ENFANT SAISON 2016-2017
RENSEIGNEMENTS SUR LE LICENCIE
Je reconnais avoir pris connaissance des termes du règlement intérieur du Fontenilles Football
Club et de la charte sportive et morale. Je m’engage à les respecter tout au long de la saison.
PRENOM :
Nationalité :
NOM :
Date de naissance :
Adresse :
ATTESTATION DE PRISE EN COMPTE DU REGLEMENT
INTERIEUR ET DE LA CHARTE SPORTIVE ET MORALE
Fait à Fontenilles le
Mobile :
Téléphone :
Adresse internet :
(merci d’envoyer un mail à [email protected] pour validation de l’adresse)
Taille de l’enfant * :
Pointure :
Signature du licencié :
Signature des parents (pour les enfants
de moins de 18 ans) :
Faire précéder la signature de la mention manuscrite « Lu et approuvé »
* : un vêtement aux couleurs du club est offert avec la licence. Ce vêtement sera porté jusqu’à la fin de la
saison, voire l’année d’après. Choisissez donc une taille plutôt avantageuse
AUTORISATION PARENTALE et DEMANDE DE LICENCE
(enfants de moins de 18 ans)
Je, soussigné(e) NOM : ……………………Prénom ………………...
autorise mon enfant NOM : ……………………Prénom ………………...
à prendre / à renouveler* une licence et exercer une activité sportive au sein du
FONTENILLES FOOTBALL CLUB et je dégage le club, ainsi que ses dirigeants, de toute
responsabilité vis à vis de mon enfant lors des déplacements, des sorties et des manifestations.
J’autorise la diffusion de photos de mon enfant sur le blog ou le site internet du club.
Je donne tout pouvoir de décision à ses dirigeants dans le cas d’une intervention d’urgence.
NOM du médecin : ………………………. Tel : ……………………
Fait à Fontenilles le
AUTORISATION DROIT A L’IMAGE
J’autorise le Fontenilles Football Club à diffuser, notamment sur son blog ou son site internet
des photos ou des films sur lesquels :
- figure mon enfant NOM : ……………... PRENOM : …………….………
(pour les enfants de moins de 18 ans)*
Fait à Fontenilles le
Signature :
Faire précéder la signature de la mention manuscrite « Lu et approuvé »
Signature :
Faire précéder la signature de la mention manuscrite « Bon pour pouvoir »
* rayer la mention inutile
Pour toute information complémentaire, vous pouvez contacter :
Yann Lorec (Président) :
Didier Marco (Trésorier)
06 60 67 17 19
06 07 49 94 92
Laurent Gladin (Vice-Président)
06 20 31 24 45
Pour toute information complémentaire, vous pouvez contacter :
Yann Lorec (Président) :
Didier Marco (Trésorier)
06 60 67 17 19
06 07 49 94 92
Laurent Gladin (Vice-Président)
06 20 31 24 45
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Tel : 05 61 91 55 80 / Fax : 05 61 91 25 00
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Midi Toulousain N° 53 54 09
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Tel : 05 61 91 55 80 / Fax : 05 61 91 25 00
INFORMATIONS DIVERSES
DOCUMENTS A FOURNIR
Le formulaire d’inscription comprenant les renseignements sur le licencié, l’autorisation parentale
complétée et signée, l’attestation de prise en compte du règlement intérieur et de la charte sportive
signée par le licencié et les parents, l’autorisation de droit à l’image complétée et signée
Je souhaite recevoir une facture:
2.
Le formulaire de demande de licence de la Ligue comprenant les renseignements sur le licencié, le
choix concernant l’assurance, le certificat médical (avec le cachet du médecin) et l’autorisation
parentale pour les mineurs.
Si OUI, merci de préciser lequel : …...............................
3.
Photocopie de la carte d’identité ou du livret de famille (uniquement si l’enfant n’était pas licencié
en 2016-2017)
1.
4.
Une photo d’identité pouvant être envoyée par mail à [email protected]
5.
3 enveloppes timbrées et libellées aux noms et adresse de la famille (un seul lot d’enveloppes par
famille) uniquement si aucune adresse mail donnée
6.
Règlement de la cotisation annuelle payable par espèces, chèque(s) (à l’ordre de Fontenilles FC) ou
coupon sport. Possibilité de paiement échelonné sur demande (mettre la date de dépôt à la banque au
dos du ou des chèque(s)) .Avec la cotisation seront fournis cette saison : une paire de chaussettes, un
maillot d'entraînement, un sweat-shirt et un pantacourt.
Foot compétition à 11
Garçons nés avant
Filles nées avant
31/12/2003
31/12/2002
Fontenilles:140€/
Extérieur 150€
Foot compétition à 5 ou 8
Garçons nés après
Filles nées après
1/1/2004
1/1/2003
Fontenilles:130€/
Extérieur 140€
Merci de bien vouloir nous faire parvenir ces documents
- dans leur totalité,
- le plus rapidement possible afin d’établir la licence de votre enfant (le chèque sera débité à la date
inscrite au verso)
Merci par avance
Le bureau
Pour accélérer le traitement du dossier, merci de nous envoyer par mail à [email protected]
le formulaire de demande de licence de la Ligue, complété et signé en version jpg ainsi qu’une photo
d’identité scannée du licencié. Pour les premières licences, merci aussi de nous envoyer une copie d’une
pièce d’identité.
Pour toute information complémentaire, vous pouvez contacter :
Yann Lorec (Président) :
Didier Marco (Trésorier)
06 60 67 17 19
06 07 49 94 92
Laurent Gladin (Vice-Président)
06 20 31 24 45
OUI / NON*
Mon CE me rembourse une partie ou la totalité de la subvention: OUI / NON*
Dans le cas où votre CE rembourse directement le club de FONTENILLES, merci de faire un chèque
de la somme de la subvention du CE et un second du montant pour compléter le réglèment de la
cotisation. Le premier chèque vous sera rendu dès réception du règlement du CE.
* rayer la mention inutile
COMMUNICATION
--Le FONTENILLES Football Club a été déclaré en 2010 par la direction des services fiscaux de la Haute
Garonne comme organisme d’intérêt général à caractère sportif. En conséquence, tous les dons faits à
notre association peuvent être déductibles des impôts dans la limite de 66%.
Dans ce cadre, si vous êtes intéressés pour faire un don au Fontenilles FC en plus de la cotisation
annuelle liée à la licence, je vous remercie de bien vouloir renseigner cette feuille et de la joindre à la
demande de licence.
Je
soussigné,
………………………………(Nom,
prénom),
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………..……(Adresse complète)
déclare faire un don de ................€ au Fontenilles Football Club.
demeurant
Payé en : espèces – chèque (rayer la mention inutile)
Date :
Signature :
Nous vous remercions par avance de l’aide que vous nous apportez.
Le président du FFC
Yann Lorec
Pour toute information complémentaire, vous pouvez contacter :
Yann Lorec (Président) :
Didier Marco (Trésorier)
06 60 67 17 19
06 07 49 94 92
Laurent Gladin (Vice-Président)
06 20 31 24 45