Inscription 16-17 adulte_v1

Association régie par la loi 1901
Agrément Jeunesse et Sport N°31 AS 438
Affiliation District Haute-Garonne
Midi Toulousain N° 53 54 09
DRDJS Code Etablissement : 03102ET0285
Tel : 05 61 91 55 80 / Fax : 05 61 91 25 00
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Midi Toulousain N° 53 54 09
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Tel : 05 61 91 55 80 / Fax : 05 61 91 25 00
FORMULAIRE D’INSCRIPTION ADULTE SAISON 2016-2017
ATTESTATION DE PRISE EN COMPTE DU REGLEMENT
INTERIEUR ET DE LA CHARTE SPORTIVE ET MORALE
RENSEIGNEMENTS SUR LE LICENCIE
NOM :
Date de naissance :
Adresse :
Je reconnais avoir pris connaissance des termes du règlement intérieur du Fontenilles Football
Club et de la charte sportive et morale. Je m’engage à les respecter tout au long de la saison.
PRENOM :
Nationalité :
Fait à Fontenilles le
Téléphone :
Mobile :
Adresse internet :
(merci d’envoyer un mail à [email protected] pour validation de l’adresse)
Taille :
Pointure :
Signature du licencié :
Faire précéder la signature de la mention manuscrite « Lu et approuvé »
ATTESTATION D’INFORMATION SUR LES
INDEMNITES JOURNALIERES
J’atteste avoir été informé par le Fontenilles Football Club de la possibilité de pouvoir
souscrire des indemnités journalières pour compenser le manque à gagner en cas d'arrêt de
travail consécutif à un accident de Football:
DEMANDE DE LICENCE
(adultes)
Je, soussigné(e) NOM : ……………………Prénom ………………...
demande / renouvelle * une licence au sein du FONTENILLES FOOTBALL CLUB pour la
saison 2016-2017.
Fait à Fontenilles le
Signature :
AUTORISATION DROIT A L’IMAGE
Fait à Fontenilles le
Signature :
J’autorise le Fontenilles Football Club à diffuser, notamment sur son blog ou son site internet
des photos ou des films sur lesquels je figure :
* rayer la mention inutile
Fait à Fontenilles le
Signature :
Pour toute information complémentaire, vous pouvez contacter :
Yann Lorec (Président) :
Didier Marco (Trésorier)
06 60 67 17 19
06 07 49 94 92
Laurent Gladin (Vice-Président)
06 20 31 24 45
Pour toute information complémentaire, vous pouvez contacter :
Yann Lorec (Président) :
Didier Marco (Trésorier)
06 60 67 17 19
06 07 49 94 92
Laurent Gladin (Vice-Président)
06 20 31 24 45
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Midi Toulousain N° 53 54 09
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Affiliation District Haute-Garonne
Midi Toulousain N° 53 54 09
DRDJS Code Etablissement : 03102ET0285
Tel : 05 61 91 55 80 / Fax : 05 61 91 25 00
INFORMATIONS DIVERSES
DOCUMENTS A FOURNIR
1.
Le formulaire d’inscription renseigné et complet comprenant les renseignements sur le
licencié, la demande de licence signée, l’attestation de prise en compte du règlement intérieur et
de la charte sportive signée par le licencié, l’autorisation de droit à l’image complétée et signée
et l’attestation sur la prise en compte de l’information sur les indemnités journalières.
2.
Le formulaire de demande de licence de la Ligue signé comprenant les renseignements sur le
licencié, le choix concernant l’assurance, le certificat médical (avec le cachet du médecin).
3.
Photocopie de la carte d’identité ou du livret de famille (uniquement si pas de licence en
2016-2017)
4.
5.
Une photo d’identité pouvant être envoyée par mail à [email protected]
Règlement de la cotisation annuelle payable par espèces, chèque(s) (à l’ordre de Fontenilles
FC) ou coupon sport. Possibilité de paiement échelonné sur demande (mettre la date de dépôt à
la banque au dos du ou des chèque(s)) .Avec la cotisation seront fournis cette saison : une paire
de chaussettes, un maillot d'entraînement, un sweat-shirt et un pantacourt.
Tarifs Fontenilles
Tarifs Extérieur
Seniors
140,00 €
150,00 €
Loisirs (futsal ou herbe)
110,00 €
120,00 €
Afin de faciliter les formalités d’inscription, nous vous serions reconnaissants de bien vouloir nous faire
parvenir ces documents
dans leur totalité,
le plus rapidement possible afin d’établir la licence (le chèque sera débité à la date inscrite au
verso)
Merci par avance
Je souhaite recevoir une facture:
OUI / NON*
Mon CE me rembourse une partie ou la totalité de la subvention: OUI / NON*
Si OUI, merci de préciser lequel : …...............................
Dans le cas où votre CE rembourse directement le club de FONTENILLES, merci de faire un chèque
de la somme de la subvention du CE et un second du montant pour compléter le règlement de la
cotisation. Le premier chèque vous sera rendu dès réception du règlement du CE.
* rayer la mention inutile
COMMUNICATION
--Le FONTENILLES Football Club a été déclaré en 2010 par la direction des services fiscaux de la
Haute Garonne comme organisme d’intérêt général à caractère sportif. En conséquence, tous les dons
faits à notre association peuvent être déductibles des impôts dans la limite de 66%.
Dans ce cadre, si vous êtes intéressés pour faire un don au Fontenilles FC en plus de la cotisation
annuelle liée à la licence, je vous remercie de bien vouloir renseigner cette feuille et de la joindre à la
demande de licence.
Je
soussigné,
………………………………(Nom,
prénom),
demeurant
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………..………………………………………(Adresse complète)
déclare faire un don de ................€ au Fontenilles Football Club.
Payé en : espèces – chèque (rayer la mention inutile)
Le bureau
Date :
Pour accélérer le traitement du dossier, merci de nous envoyer par mail à [email protected] le
formulaire de demande de licence de la Ligue, complété et signé en version jpg ainsi qu’une photo
d’identité scannée du licencié. Pour les premières licences, merci aussi de nous envoyer une copie d’une
pièce d’identité.
Pour toute information complémentaire, vous pouvez contacter :
Yann Lorec (Président) :
Didier Marco (Trésorier)
06 60 67 17 19
06 07 49 94 92
Laurent Gladin (Vice-Président)
06 20 31 24 45
Signature :
Nous vous remercions par avance de l’aide que vous nous apportez.
Le président du FFC
Yann Lorec
Pour toute information complémentaire, vous pouvez contacter :
Yann Lorec (Président) :
Didier Marco (Trésorier)
06 60 67 17 19
06 07 49 94 92
Laurent Gladin (Vice-Président)
06 20 31 24 45