Inscription 15-16 adulte - Fontenilles Football Club

Association régie par la loi 1901
Agrément Jeunesse et Sport N°31 AS 438
Affiliation District Haute-Garonne
Midi Toulousain N° 53 54 09
DRDJS Code Etablissement : 03102ET0285
Tel : 05 61 91 55 80 / Fax : 05 61 91 25 00
Association régie par la loi 1901
Agrément Jeunesse et Sport N°31 AS 438
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Midi Toulousain N° 53 54 09
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Tel : 05 61 91 55 80 / Fax : 05 61 91 25 00
FORMULAIRE D’INSCRIPTION ADULTE SAISON 2015-2016
RENSEIGNEMENTS SUR LE LICENCIE
NOM :
Date de naissance :
Adresse :
ATTESTATION DE PRISE EN COMPTE DU REGLEMENT
INTERIEUR ET DE LA CHARTE SPORTIVE ET MORALE
Je reconnais avoir pris connaissance des termes du règlement intérieur du Fontenilles Football
Club et de la charte sportive et morale. Je m’engage à les respecter tout au long de la saison.
Fait à Fontenilles le
PRENOM :
Nationalité :
Signature du licencié :
Téléphone :
Mobile :
Adresse internet :
(merci d’envoyer un mail à [email protected] pour validation de l’adresse)
Taille :
Pointure :
Faire précéder la signature de la mention manuscrite « Lu et approuvé »
ATTESTATION D’INFORMATION SUR LES INDEMNITES
JOURNALIERES
J’atteste avoir été informé par le Fontenilles Football Club de la possibilité de pouvoir
souscrire des indemnités journalières pour compenser le manque à gagner en cas d'arrêt de
travail consécutif à un accident de Football:
DEMANDE DE LICENCE
(adultes)
Fait à Fontenilles le
Je, soussigné(e) NOM : ……………………Prénom ………………...
demande / renouvelle * une licence au sein du FONTENILLES FOOTBALL CLUB pour la
saison 2014-2015.
Fait à Fontenilles le
Signature :
Signature :
AUTORISATION DROIT A L’IMAGE
J’autorise le Fontenilles Football Club à diffuser, notamment sur son blog ou son site internet
des photos ou des films sur lesquels je figure :
* rayer la mention inutile
Pour toute information complémentaire, vous pouvez contacter :
Patrick Riquoire (Président) :
Didier Marco (Trésorier)
06 81 93 35 72
06 07 49 94 92
Yann Lorec (Vice-Président)
06 60 67 17 19
Fait à Fontenilles le
Signature :
Pour toute information complémentaire, vous pouvez contacter :
Patrick Riquoire (Président) :
Didier Marco (Trésorier)
06 81 93 35 72
06 07 49 94 92
Yann Lorec (Vice-Président)
06 60 67 17 19
Association régie par la loi 1901
Agrément Jeunesse et Sport N°31 AS 438
Affiliation District Haute-Garonne
Midi Toulousain N° 53 54 09
DRDJS Code Etablissement : 03102ET0285
Tel : 05 61 91 55 80 / Fax : 05 61 91 25 00
Association régie par la loi 1901
Agrément Jeunesse et Sport N°31 AS 438
Affiliation District Haute-Garonne
Midi Toulousain N° 53 54 09
DRDJS Code Etablissement : 03102ET0285
Tel : 05 61 91 55 80 / Fax : 05 61 91 25 00
DOCUMENTS A FOURNIR
1. Le formulaire d’inscription renseigné et complet comprenant les renseignements sur le licencié, la
demande de licence signée, l’attestation de prise en compte du règlement intérieur et de la charte
sportive signée par le licencié, l’autorisation de droit à l’image complétée et signée et l’attestation sur
la prise en compte de l’information sur les indemnités journalières.
2. Le formulaire de demande de licence de la Ligue signé comprenant les renseignements sur le licencié,
le choix concernant l’assurance, le certificat médical (avec le cachet du médecin).
COMMUNICATION
--Le FONTENILLES Football Club a été déclaré en 2010 par la direction des
services fiscaux de la Haute Garonne comme organisme d’intérêt général à
caractère sportif. En conséquence, tous les dons faits à notre association
peuvent être déductibles des impôts dans la limite de 66%.
3. Photocopie de la carte d’identité ou du livret de famille (uniquement si pas de licence en 2014-2015)
4. Une photo d’identité pouvant être envoyée par mail à [email protected]
5. Règlement de la cotisation annuelle payable par espèces, chèque(s) (à l’ordre de Fontenilles FC) ou
coupon sport. Possibilité de paiement échelonné sur demande (mettre la date de dépôt à la banque au
dos du ou des chèque(s)) .Avec la cotisation seront fournis cette saison : une paire de chaussettes, une
veste de pluie, un pantalon d’entraînement et un sac à dos
Foot compétition à 11
Garçons nés
Filles nées avant
avant
31/12/2001
31/12/2002
140€
Foot compétition à 5 ou 8
Garçons nés
Filles nées après
après 1/1/2003
1/1/2002
Foot loisir
Loisirs et Loisirs
futsal adulte
130€
110€
Dans ce cadre, si vous êtes intéressés pour faire un don au Fontenilles FC en
plus de la cotisation annuelle liée à la licence, je vous remercie de bien vouloir
renseigner cette feuille et de la joindre à la demande de licence.
Je soussigné, ………………………………(Nom, prénom), demeurant
…………………………………………………………………………………
…………….. ……………………………………..……(Adresse complète)
déclare faire un don de ................€ au Fontenilles Football Club.
Afin de faciliter les formalités d’inscription, nous vous serions reconnaissants de bien vouloir nous faire
parvenir ces documents
dans leur totalité,
le plus rapidement possible afin d’établir la licence (le chèque sera débité à la date inscrite au
verso)
Payé en : espèces – chèque (rayer la mention inutile)
Merci par avance
Nous vous remercions par avance de l’aide que vous nous apportez.
Date :
Signature :
Le bureau
Pour accélérer le traitement du dossier, merci de nous envoyer par mail à [email protected], le
formulaire de demande de licence de la Ligue, complété et signé en version jpg ainsi qu’une photo
d’identité scannée du licencié. Pour les premières licences, merci aussi de nous envoyer une copie d’une
pièce d’identité.
Pour toute information complémentaire, vous pouvez contacter :
Patrick Riquoire (Président) :
Didier Marco (Trésorier)
06 81 93 35 72
06 07 49 94 92
Yann Lorec (Vice-Président)
06 60 67 17 19
Le président du FFC
Patrick RIQUOIRE
Pour toute information complémentaire, vous pouvez contacter :
Patrick Riquoire (Président) :
Didier Marco (Trésorier)
06 81 93 35 72
06 07 49 94 92
Yann Lorec (Vice-Président)
06 60 67 17 19