Formulaire d`inscription concours externe AA1

PREFECTURE DE LA REGION AQUITAINE-LIMOUSIN-POITOU-CHARENTES
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
au concours externe 2016
d’adjoint administratif de 1ère classe
de l’intérieur et de l’outre-mer
pour la région Aquitaine-Limousin-Poitou-Charentes
Ce dossier doit être transmis à la préfecture, par voie postale uniquement.
Date d’ouverture des inscriptions : lundi 5 septembre 2016
Date limite de retrait du formulaire d’inscription par voie électronique ou postale : mercredi 5
octobre 2016
Date limite d’envoi des dossiers d’inscription par voie postale : mercredi 5 octobre 2016 (cachet
de la poste faisant foi)
Date de l’épreuve écrite d’admissibilité : mardi 25 octobre 2016 à Marmande
Dates des épreuves d’admission : du lundi 5 décembre 2016 au vendredi 9 décembre 2016 à
Bordeaux.
Une fois votre dossier établi, vous en conserverez un exemplaire et transmettrez l’original (en
recto) à l’adresse ci-dessous :
PREFECTURE DE LA GIRONDE
DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES ET DES AFFAIRES FINANCIERES
BRRH - Concours
(CONCOURS AA1)
2, esplanade Charles de Gaulle
CS 41397 BORDEAUX CEDEX
Date limite d’envoi du dossier complet :
Le mercredi 5 octobre 2016 (le cachet de la poste faisant foi)
Tout dossier incomplet sera rejeté.
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
au concours externe d’adjoint administratif de 1ère classe 2016
Cadre réservé à l’administration
Externe ADJOINT ADMINISTRATIF 1ère CLASSE 2016 - N° __ __/__ __ __ __ __ _
A/ ETAT CIVIL
M.
Mme
NOM de famille :
PRENOMS :
Nom marital :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Département /pays étranger :
Nom et prénoms du père :
Nom de jeune fille et prénoms de la mère :
Nationalité française :
OUI
NON
Autre nationalité :
Situation familiale :
B/ ADRESSE
N° :
Rue :
Code postal :
Tél domicile :
adresse e-mail :
C/ DIPLOMES
Mentionnez le plus élevé :
Acquis
En cours d’obtention
Ville :
Tél portable :
D/ PROFESSION
E/ SITUATION AU REGARD DU SERVICE NATIONAL
Service militaire effectué le :
Dispensé
Engagé
Journée Défense et Citoyenneté effectuée le :
Exempté
JDC non effectuée
Non concerné (e)
Service accompli : durée accomplie en tant qu’appelé :………………...
durée accomplie en tant qu’engagé : ………………
Services civiques et autres formes de volontariat : ……………………………………..
F/ PERSONNES RECONNUES TRAVAILLEUR HANDICAPE
OUI
NON
Si OUI, souhaitez vous des aménagements particuliers ?
Tiers temps supplémentaire
Assistance d’un traducteur en langue des signes
Sujets grossis
Utilisation d’un ordinateur
Sujet en braille abrégé
Aide pour accéder aux escaliers
Assistance d’un secrétaire
Utilisation d’un ordinateur
Sujet en braille intégral
Autre :
Aucun aménagement d’épreuve
Joindre obligatoirement toutes pièces justificatives nécessaires :
–
une attestation reconnaissant la qualité de travailleur handicapé de la commission des
droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) du département du candidat
(anciennement COTOREP) ;
–
un certificat médical déclarant le handicap compatible avec l’emploi postulé et
précisant les aménagements qui doivent être accordés établi par un médecin agréé (*), un
médecin appartenant au personnel enseignant et hospitalier d’un centre hospitalier régional faisant
partie d’un centre hospitalier et universitaire ou un médecin ayant dans un établissement
hospitalier public la qualité de praticien hospitalier.
(*) Une liste de médecins généralistes agréés est établie dans chaque département par le préfet.
DECLARATION SUR L'HONNEUR
Je soussigné(e) :
certifie sur l'honneur que les renseignements figurant sur le présent formulaire sont exacts et
m’engage à fournir à l’administration, dès qu’elle m’en fera la demande, les pièces destinées à
compléter mon dossier d’inscription.
Je reconnais :
- remplir toutes les conditions requises pour l’inscription au concours externe ;
- que toute déclaration inexacte ou incomplète de ma part me ferait perdre le bénéfice de mon
éventuelle admission au concours.
La loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations :
« Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accompli par quelque moyen que ce
soit, dans un écrit ou tout autre support d’expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d’établir la preuve d’un
droit ou d’un fait ayant des conséquences juridiques.
Le faux et l’usage de faux sont punis de trois ans d’emprisonnement et de 45 000 euros d’amende».
(Code pénal art. 441-6)
« Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou un organisme chargé d’une mission de service public, par
quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une
autorisation est puni de deux ans d’emprisonnement et de 30 000 euros d’amende ». (Code pénal art. 441-6)
Je suis informé (e) que pour les candidats fonctionnaires, le bénéfice du concours implique
obligatoirement une mobilité et qu’il m’est recommandé d’informer ma hiérarchie de ma
candidature pour qu’elle anticipe mon remplacement en cas de réussite.
A
le,
Signature du demandeur
précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé"
Dans le cas où le candidat serait mineur :
Je soussigné(e), Nom :
Agissant en qualité de : Père
Prénom :
Mère
Tuteur
Autorise
Nom du candidat :
Prénom du candidat :
à prendre part au concours d’adjoints administratifs de 1ère classe.
A
le,
Signature :
PREFECTURE DE LA REGION AQUITAINE-LIMOUSIN-POITOU-CHARENTES
ACCUSE DE RECEPTION INSCRIPTION CONCOURS ADJOINT ADMINISTRATIF EXTERNE
de 1ère CLASSE – Session 2016 -
Merci d'inscrire vos nom et adresse
postale dans ce cadre
Joindre une enveloppe timbrée et libellée aux nom et adresse du candidat
Monsieur
Case à cocher
2
Madame
Case à cocher 2
Nom de Famille :
Prénoms
Nom marital :
Date de naissance :
CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION
Votre demande de participation au concours externe d’adjoint administratif de l’intérieur et
de l’outre-mer de 1ère classe au titre de l’année 2016 pour la région Aquitaine-Limousin-PoitouCharentes est bien parvenue à mon service dans les délais impartis.
Je vous précise que le présent accusé de réception ne préjuge en rien de la suite qui sera
réservée à votre demande d’inscription.
Le
i
Nom et signature de l’autorité administrative