attestation de non- polygamie - Les services de l`État à MAYOTTE

PREFECTURE DE MAYOTTE
DIRECTION DE LA RÉGLEMENTATION
ET DES LIBERTÉS PUBLIQUES
BUREAU DES ÉTRANGERS
ATTESTATION DE NONPOLYGAMIE
Je soussigné(e),
Nom :
Prénom :
Né(e) le
à
de nationalité
DÉCLARE SUR L’HONNEUR EN PRÉSENCE DU REPRÉSENTANT DU PRÉFET
NE PAS VIVRE EN ÉTAT DE POLYGAMIE SUR LE TERRITOIRE FRANÇAIS.
Fait à
le
LE REPRÉSENTANT DU PRÉFET
Signature du (de la) déclarant(e) :
Référence de la pièce d’identité du (de la) déclarant(e) :
ADRESSE POSTALE : Préfecture de Mayotte - BP 676 - 97600 MAMOUDZOU– STANDARD : (02.69) 60.10.95 ou (02.69) 61.10.95