formulaire inscription

FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU SEMINAIRE :
Logiciel de gestion de Cabinet Médical - Groupe Medintux
Intervenant : Dr Roland Sevin
Date : samedi 14 et dimanche 15 décembre 2013
Lieu : Hotel Best Western de l’Isle sur Sorgues
NOM – PRENOM ………………………………………………………………………………………
ADRESSE……………………………………………………………………………………………..
TELEPHONE : ……………… EMAIL : …………………… SPECIALITE : …………………….
□ Je participerai à la seule journée du samedi 14 Décembre
□ Je participerai au samedi 14 et dimanche 15 Décembre
□ Je souhaite un ordinateur
□ Je porterai mon ordinateur
□ Je souhaite une réservation d’hôtel pour le samedi 15 octobre qui sera à ma charge
(tarif de groupe : 89 euros pour chambre simple)
□ Je ne souhaite pas de réservation d’hôtel
J’envoi ce formulaire avant le 04/12/2013 accompagné de :
- un chèque de caution de 200 euros qui me sera restitué à votre arrivée
- une copie de attestation de cotisation au Fond d’Assurance Formation auprès de
l’URSSAF (envoyée en début d’année ou a réclamer à son URSSAF, compter une semaine
pour la réception)
- une feuille de soin barrée ou sa copie
A l’adresse :
Formation Informatique MEDINTUX
MG Form Paca
Technopole du Moulin - Bât 3 Rond-point du Canet de Meyreuil
13590 MEYREUIL
Tel : 04 42 20 40 20 - Mail : [email protected]
DATE - TAMPON - SIGNATURE