formulaire d`attestation de conformite du raccordement au reseau
Transcription
formulaire d`attestation de conformite du raccordement au reseau
FORMULAIRE D’ATTESTATION DE CONFORMITE DU RACCORDEMENT AU RESEAU PUBLIC D’ASSAINISSEMENT Formulaire n°3 Ville de Meyreuil N° DE DOSSIER : DATE DE LA DEMANDE : ………………………….……………………………..…. NOM : ……… …………… PRENOM : … …………………….. ADRESSE DE FACTURATION : …..................................................................................................................... …........................................................................................................................................................................... TELEPHONE : …..............................… COURRIEL : ..................................................................................... ADRESSE DU BRANCHEMENT : …...................................................................................................………… REFERENCES CADASTRALES : SECTION :…............. NUMERO : ……………..... N° DE PERMIS DE CONSTRUIRE OU DECLARATION PREALABLE : (*) PC/DP n°…........................................……………………. (*) rayer la mention inutile DATE D’ENVOI DE L’AUTORISATION DE RACCORDEMENT AU CLIENT : ……......................…… CADRE RESERVE A LA SOCIETE D’AFFERMAGE CONTROLE EFFECTUE LE : ………………………………………………………….. TRAVAUX CONFORMES : OUI NON SI TRAVAUX NON CONFORMES, PRESCRIPTIONS : …………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. DATE LIMITE FIXEE POUR MISE EN CONFORMITE : …………………………………………………………….. NOUVEAU CONTROLE EFFECTUE LE : ………………………………………………………….. TRAVAUX CONFORMES : OUI NON DATE : SIGNATURE ET CACHET DE LA SOCIETE D’AFFERMAGE